醫保工作自查自糾報告篇一
一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系
接到通知要求後，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。
二、規範管理，實現醫保服務標準化、制度化、規範化
幾年來，在市勞動局及市醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫療保險宣傳資料;公佈諮詢與投訴電話xxxx;熱心為參保人員提供諮詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫院顯要位置公佈醫保就醫流程、方便參保患者就醫購藥;設立醫保患者掛號、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核並及時提供需要查閲的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習了《xx市職工醫療保險制度彙編》、《xxx省基本醫療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術准入制度等醫療核心制度。
二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫療質量管理責任制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨牀一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。規範早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規範了醫師的處方權，經考核考試分別授予普通處方權、醫保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格准入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。
三是員工熟記核心醫療制度，並在實際的臨牀工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。
四是把醫療文書當作控制醫療質量和防範醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。
五是強化安全意識，醫患關係日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規範醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，採取多種方式加強與病人的交流，耐心細緻地向病人交待或解釋病情。慎於術前，精於術中，嚴於術後。進一步優化服務流程，方便病人就醫。
通過調整科室佈局，增加服務窗口，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫諮詢台，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務枱為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫服務、陪診服務和首診負責制，規範服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發放麪包。多年來一直實行住院病人免費發小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經驗豐富的產科、兒科護理專家組成的產後訪視隊，對出院的產婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產婦及家屬的高度讚揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。
四、加強住院管理，規範了住院程序及收費結算
為了加強醫療保險工作規範化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保部門的要求，病房採用了醫療保險參保病人專用綠色牀頭卡，病歷蓋醫保專用章。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規範臨牀用藥，經治醫師要根據臨牀需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，並填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字後附在住院病歷上，目錄外服務項目費用佔總費用的比例控制在15%以下。
五、嚴格執行省、市物價部門的收費標準
醫療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發給病人，讓病人簽字後才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。
六、系統的維護及管理
醫院重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯繫，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。
我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規範化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和温馨的就醫環境，受到了廣大參保人的讚揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。
經嚴格對照xx市定點醫療機構《目標規範化管理考核標準》等文件要求自查，我院符合醫療保險定點醫療機構的設置和要求。
醫保工作自查自糾報告篇二
20xx年度，我院嚴格執行上級有關城鎮職工醫療保險及城鄉居民醫療保險的政策規定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫保工作總體運行正常，未出現借卡看並超範圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照x人社字[20xx]276號文件精神，我們組織醫院管理人員對20xx年度醫保工作進行了自查，對照年檢內容認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：
一、提高對醫療保險工作重要性的認識
首先，我院成立了由樑院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫保工作領導小組，全面加強對醫療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習有關文件。並按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，把醫療保險當作大事來抓。積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，樹立醫保定點醫院良好形象。
二、從制度入手加強醫療保險工作管理
為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關於進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，
同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料俱全，並按規範管理存檔。認真及時完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關資料，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決。
三、從實踐出發做實醫療保險工作管理
結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。抽查門診處方及住院醫囑，發現有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫療服務收費實行明碼標價，並提供費用明細清單，每日費用清單發給病人，讓病人簽字後才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。並反覆向醫務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現象。並要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要徵得參保人員同意並簽署知情同意書。同時，嚴格執行首診負責制，無推諉患者的現象。住院方面無掛牀現象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重複檢查、過度醫療行為。嚴格遵守臨牀、護理診療程序，嚴格執行臨牀用藥常規及聯合用藥原則。財務與結算方面，認真執行嚴格執行盛市物價部門的收費標準，無亂收費行為，沒有將不屬於基本醫療保險賠付責任的醫療費用列入醫療保險支付範圍的現象發生。
四、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。
二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。
三是員工熟記核。
心醫療制度，並在實際的臨牀工作中嚴格執行。
四是把醫療文書當作控制醫療質量和防範醫療糾紛的一個重要環節來抓。
五、系統的維護及管理
信息管理系統能滿足醫保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出台或調整政策及時修改，能及時報告並積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，並強化操作技能。信息系統醫保數據安全完整，與醫保xx網的服務定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，並隨時掌握醫務人員對醫保管理各項政策的理解程度。
六、存在的問題與原因分析
通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：
(一)相關監督部門對醫保工作平時檢查不夠嚴格。
(二)有些工作人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保政策的學習不透徹，未掌握醫保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。
(三)在病人就診的過程中，有些醫務人員對醫保的流程未完全掌握。
七、下一步的措施
今後我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導。並提出整改措施：
(一)加強醫務人員對醫保政策、文件、知識的規範學習，提高思想認識，杜絕麻痺思想。
(二)落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責。加強對工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。
(三)加強醫患溝通，規範經辦流程，不斷提高患者滿意度，使廣大參保羣眾的基本醫療需求得到充分保障。
(四)促進和諧醫保關係，教育醫務人員認真執行醫療保險政策規定。促進人們就醫觀念、就醫方式和費用意識的轉變。正確引導參保人員合理就醫、購藥，為參保人員提供良好的醫療服務。
(五)進一步規範醫療行為，以優質一流的服務為患者創建良好的醫療環境。
根據xx市人大關於組織省、南平人大代表開展專題調研的通知要求，20**年7月30日，xx市人大常委會組織了部分建甌的省、xx市人大代表圍繞“保增長、保民生、保穩定”、推進海峽西岸經濟區綠色腹地建設的目標要求和人民羣眾普遍關心的熱點、難點問題開展調研。市人大醫保調研組由市人大常委會副主任張華炫帶隊，在市衞生、勞動、財政和民政局等有關領導的陪同下，代表們深入到市新農合管理中心、市醫保管理中心和市立醫院等單位瞭解、察看醫保實施情況和詢問參保對象的報銷情況，並認真聽取了這項工作的專題彙報。現將調研情況報告如下：
一、醫保基本情況
1、全市人員參保情況：全市總人口521864人，目前參加新農合和醫保的459506人，參保率88%;其中農民參加新農合398008人(含居民參合xx6人)，城鎮幹部、職工和居民參加醫保61498人。
2、城鄉困難家庭醫療救助情況：今年以來全市已救助城鄉困難家庭19084人次，救助總金額116.72萬元。其中救助城鎮困難家庭2727人次，金額43.82萬元;救助農村困難家庭16357人次，金額72.9萬元。
3、去年醫保基金籌集支出情況：⑴全市職工參加醫保42377人，基本醫療保險基金收入5113.56萬元，支出3037.32萬元，結餘2076.24萬元。⑵全市居民參加醫保18516人，基本醫療保險基金收入739.32萬元，支出203.78萬元，結餘535.54萬元。⑶全市老幹部醫療費統籌277人，收入233.45萬元，支出402.15萬元，超支168.70萬元。⑷全市新農合醫療基金籌集收入3779.22萬元(其中:參合農民個人繳費278.35萬元,上級轉移支付補助2606萬元，市本級財政補助864.88萬元，財政專户利息收入29.99萬元)，支出4139.93萬元，超支 360.71萬元。
二、主要做法和成效
(一)強化組織領導，推進醫療保障改革。解決人民羣眾“看病難、看病貴”的問題，是落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要舉措。近年來市委、市政府領導高度重視醫療保障工作，不斷解決實際操作中遇到的困難和問題，加大全市衞生基礎設施建設投入，先後投入近億元資金新建病房大樓和購置先進的醫療設備， 14個鄉鎮衞生院有8所進行了提升改造，就醫的環境和條件得到改善，有效地緩解了看病難的狀況;市衞生部門根據籌資數額逐漸增大的變化，按上級要求適時調整各類各項補償比例。如從xx年初的參合農民在鄉鎮衞生院住院醫藥費用補償起付線100元，補償比例65%，封頂線2萬元調整為補償起付線50元，補償比例80%，補償封頂線4萬元。有效地確保了參合農民的最大利益;市立醫院制定了就診、轉院和補償流程，設立宣傳欄，發放宣傳資料，公佈收費標準，實行日清單制，認真對待和服務好每一位參保對象;市計生、民政、殘聯、老區辦等部門積極做好農村低保户、重點優撫對象、殘疾人、五保户及計生户的參保工作。
(二)堅持以人為本，擴大醫保覆蓋面。為讓廣大職工、居民、農民能夠病有所醫，享受醫保待遇。市勞動部門一方面重點加大對非公企業人員參保擴面的力度，另一方面對全市醫改前關閉破產國有、城鎮集體企業退休人員情況進行詳細的調查摸底，摸清醫改前退休但尚未參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員人數，做到符合條件的應保盡保;市民政部門積極做好城鎮居民低保對象的參保工作，現有2300名城鎮居民低保對象均已納入醫療保障;為使農民積極自願地參加新型農村合作醫療，確保不留死角。市鄉村三級層層進行動員，加大宣傳力度，將《致農民朋友的一封信》、《宣傳手冊》等材料發送到每户農民手中，通過多措並舉的宣傳，極大地提高了農民的參合率。
(三)加強基金監管，確保基金安全運行。一是加強各項醫保基金財務管理。對各經辦機構醫保基金收入帳户的餘額，委託銀行在每月30日自動劃轉到社保基金財政專户，加強財務管理，做到帳帳、帳冊、帳表都相符;二是對各經辦機構每月所需使用基金的申請，及時認真審核,經審批後，及時撥付到位,做到專款專用;三是努力做好各項醫保基金保值增值。較好地分析銀行利率調整情況，在利率最高點時，儘可能將醫保基金短期存款改為中長期存款;四是加強醫保基金監督檢查。平時稽查和定期檢查相結合,每年年終由勞動、衞生、財政和經辦機構抽調人員組成檢查組，對各定點醫院和定點藥店進行檢查評比，發現問題，及時處理。
(四)建立健全制度，規範醫療保障管理。新農合運行之初，就制定了《xx市新型農村合作醫療實施工作方案》、《xx市新型農村合作醫療暫行規定(試行)》、《xx市新型農村合作醫療監督管理制度》、《xx市新型農村合作醫療費結算暫行規定》、《xx市新型農村合作醫療轉院轉外就醫規定》和《xx市新型農村合作醫療違規處罰規定》等六個配套文件，各定點醫院根據工作實際，建立了《新農合診療規範》、《新農合違規行為責任追究》、《新農合財務管理規範》和《新農合公示制度》等，通過建立和健全一系列的各種管理制度並逐一落實，使新農合工作按設計的軌跡規範有序運行。此外，還強化對定點醫療機構和定點零售藥店的管理，認真與定點醫院簽訂《協議書》，做好參保人員就醫全程跟蹤隨訪管理工作，發現問題及時處理。對各定點零售藥店每年組織兩次日常考核，對服務協議中規定的項目進行對照，重點制止違規以物代藥，套取醫療保險基金的現象。
(五)制定補償比例，合理利用醫療資源。通過制定適合實際的新農合政策，恰當設置鄉鎮衞生院、市直醫院和市外醫院的三級補償比例梯度，合理引導參合農民小病就近住院就醫，促進農民科學就醫行為，優化患者就醫分佈，使現有基層的公共衞生資源得到充分利用，基本達到“小病不出鄉，大病不出縣”的目標。據統計，全市赴外就醫人羣從xx年12%下降到現在9%左右，鄉鎮衞生院的就醫從xx年20%左右，現已上升到近40%。
三、存在問題
1、因病致貧和返貧的現象仍然存在。目前醫保還處在“低保障、廣覆蓋”的保障基本醫療階段，補償力度離患者的要求仍有一定的差距。
2、城鎮職工醫保擴面不足, 結構不合理。近年來新參保人員逐年減少，民營、私營企業員工參保率低，機關、事業單位新增人員少，在職與退休人員的比例為2.06:1，參保的退休人員逐年增多，造成了醫保基金的負擔將越來越重。
3、居民自我保健和互助共濟參保的意識不強。目前仍有相當部分居民對醫保政策理解不透徹，參保積極性不高，還有較多的城鎮居民符合參保條件而未辦醫保，中國小生參保率極低，城鎮居民的參保比例不高，達不到“全覆蓋”的要求。
4、醫保與新農合在繳費和報銷上反差大。居民醫保繳費標準高於新農合，住院報銷比例低於新農合。居民醫保每人年繳費120元，新農合每人年繳費20元;居民醫保平均住院報銷比例37%，新農合平均住院報銷比例46%。
四、幾點建議
醫改是一個複雜的社會系統工程，涉及醫藥衞生行政管理體制、醫療保障制度、藥品生產流通體制、醫藥價格、政府衞生投入和醫療衞生機構收支管理機制等多個方面，社會各界和人民羣眾十分關心，也寄予厚望。對此，調研組提出如下建議：
一要進一步加大醫保的宣傳力度。通過廣泛深入地宣傳醫保政策及有關補償規定，提高人民羣眾的互助共濟意識，從而積極自願地參加醫保;繼續推進城鎮居民基本醫療保險，對未成年人和困難羣體的參保標準、補償比例進行適當調整，提高他們就醫中門診、住院的報銷比例。
二要改善基層衞生院醫療條件。上級對基層衞生院應給予政策、資金和人才上的傾斜與扶持，加強基層衞生隊伍和衞生院基礎設施建設，促進鄉鎮衞生院整體服務功能的提升，使基層衞生院人才留得住，用得上，用得好，讓農民放心到基層衞生院看病，滿足農民就近看病的需求，解決“捨近求遠”就醫的問題。
三要嚴把藥品質量和價格關。目前招標的部分藥品還存在着價格虛高的現象，要切實推進藥品供銷體制改革，真正把藥價降下來，讓人民羣眾看得起病。
四要全面普及健生活動。通過增設公共健生場所和器械設施，方便人民羣眾的鍛鍊，提高全民身體素質，有效抵禦疾病。同時，注重弘揚祖國中藥醫學，做好防治並舉的工作。
五要注重政策和制度的銜接。積極探索城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助制度的銜接，以及各經辦機構和現有資源的整合，努力實現各項基本醫療保障制度“無縫銜接”。
一、提高工作標準，創建人民滿意辦所
一是加強學習，不斷增強本所人員的素質，能夠熟練地掌握和運用醫療保險知識，準確理解和執行有關政策。二是樹立好形象。增強工作責任心，實事求是，不謀私利，笑臉迎人，秉公辦事，不斷提高辦事效率。
二、努力擴大覆蓋面，做好城鎮醫療保險費徵繳工作。
以優質的服務，熱忱的態度取得各社區居委會的支持和理解，加大宣傳力度，引導廣大居民關心醫保工作，使大家明白只有盡了繳費義務，才能享受醫保權利。爭取在2月底全面完成城鎮醫療保險費徵繳工作，同時做好參保人員的名冊登記。
三、不斷強化服務，做好城鎮醫療保險費報銷工作。
堅持“以人為本”，認真做好票據的收集和審核工作，做到應報盡報，同時確保將報銷費用及時發放到居民手中，讓參保者能最快拿到醫藥報銷費用。
四、不斷提高素質，積極做好宣傳工作
一是撰寫新聞稿件，充分利用各種渠道宣傳工作動態;二是組織一些通俗易懂，羣眾喜聞樂見的宣傳活動，大力做好居民的宣傳工作，使醫保的宗旨和政策家喻户曉，爭取最廣大居民的理解和支持。
我們相信，在區政府的高度重視和支持下，在區醫保主管部門的指導下，在有關部門密切配合下，20xx年的各項工作一定能順利進行。我們的工作人員也將振奮精神，紮實工作，積極探索，開創我街醫療保險事業的新局面。
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