甲方*****診所
乙方（患方）身份證號
患者基本情況
患者****於**年**月**日因“********”到甲方看病┘追揭“*******”收治入院*********.
甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議┑均願通過協商解決甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則└據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規┚充分協商┧方就該爭議自願達成如下補償協議：
一、甲方同意乙方要求┎煌ü醫療事故鑑定明確爭議原因和責任的情況下┳孕行商解決。
二、甲方同意乙方要求┮淮渦圓鈎ヒ曳礁骼嚳延黴布迫嗣癖******元。該補償費包括但不限於根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式甲方在年月日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款後應向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協議約定支付全部款項後┘住⒁宜方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利┣也壞靡員拘議作為其主張權利的依據。
五、甲、乙雙方確認┍拘議系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中２淮嬖諶魏紋壅、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份＜滓宜方各執一份Ａ椒菪議書具有同等法律效力。
甲方
見證人：
年月日
責任編輯：
患者姓名：_______；住院號：_______
尊敬的患者及家屬：_______
衷心感謝你們的信任，選擇到_______（填寫醫療機構名稱）就醫。在接下來的一段時間裏，我們將共同面對疾病的`挑戰。在此，我們鄭重承諾：
一、秉持平等、仁愛、誠信的職業精神，以患者為中心，盡心盡責為患者治療疾病。
二、充分履行告知義務，尊重患者的知情同意權、隱私權等各項權利。
三、廉潔行醫，不接受患者及其家屬的“紅包”、貴重禮品。
衷心祝您早日康復！
法定代表人：_______（簽章）
主管醫師：_______
_______年_______月_______日
醫院：
我們收到了貴單位的承諾書，認真閲讀並理解了相關內容。在此，我們也鄭重承諾：
一、積極配合診療活動，如實提供病史等信息，尊重科學，對疾病診斷治療中客觀存在的危險作出慎重理智的決定。
二、尊重醫務人員，愛護公共設施，服從管理和安排。患者本人或患方代表要有效溝通協調好本方人員，共同履行好本承諾書。
三、不向醫務人員送“紅包”、貴重禮品，共創廉潔和諧的醫療環境。
患者或患方代表：_______
_______年_______月_______日
衞生計生行政部門投訴電話：_______
甲方： ×××醫院
乙方： ×××
鑑於患者×××曾於200×年×月×日至200×年×月×日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願通過協商解決；甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條 協議相關數據如下：
某市201×年度職工平均工資：×××元。
某市201×年度城鎮居民平均生活費：×××元。
某市城鎮居民最低生活保障金：×××元。
第二條 償項目及計算方法(略)
第三條 方同意於本協議生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條 甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方：×××醫院 乙方：
代表：
日期： 日期：
甲方：_____醫院
地址：_____聯繫電話：_____郵政編碼：_____
乙方：_____性別：_____年齡：__________身份證號碼：__________住址：_____聯繫電話：_____
郵政編碼：_____與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人，必須附授權文件、身份關係證明材料，並出具相關身份證明材料或委託授權文件。)
甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)
於_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。
1、(簡述治療經過)______________________________ 。
2、(患者的現狀)__________________________________
3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。
4、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的。身份關係證明材料或授權文件。
5、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：____
乙方：____
____年____月____日
____年____月____日
甲方(醫療機構)：__________;地址：________________
乙方(患者):________;性別____;身份證號：____________;住址：____________
乙方於____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由於甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本着自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元(大寫：人民幣________元)
第三條：甲方同意於本協議生效後____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的。款項。
第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項後，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字(或蓋章)之日起生效。
第六條：協議地點________。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
電話：_______________________電話：___________________________
傳真：_______________________傳真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
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