甲方：___醫院
乙方(患者或患者近親屬)：
患者基本情況：
姓名：
性別：
年齡：
住址：
住院號：
經過調解，___醫院、患者雙方就該醫療糾紛自願達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意在不通過鑑定明確爭議的原因和責任的。情況下自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方。
三、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟**。
四、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金____元。
五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
20__年_月__日
甲方：____________醫院
乙方(患者或患者近親屬)：_______________
患者基本情況：_______________
姓名：_______________
性別：_______________
年齡：_______________
住址：_______________
住院號：_______________
經過調解，_______________醫院、患者雙方就該醫療糾紛自願達成如下賠償協議：
1、甲乙雙方同意在不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。
2、甲方自願賠償乙方。
3、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟**。
4、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。
5、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
__________年_____月__________日
甲方：xx醫院
乙方(患者或患者近親屬)：
患者基本情況：
姓名： 性別： 年齡： 住址： 住院號：
經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自願達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意在不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方：xxx
三、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的'一切訴訟**。
四、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金 元。
五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
年 月 日
醫療機構名稱：
醫療機構法定**人：
調解機構：
患者的。姓名
年齡
性別
籍貫
住址
職業
協議地點：
患者___於20__年_月__日因______在醫方處住院(門診)___科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均願通過協商解決該醫療行為爭議；本着當事雙方自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：____(￥____元)
第三條：醫方同意於本協議生效後__日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項後，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張**，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張**的依據。
第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方**人簽字後，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構(**人署名)：
醫方**人簽字：
醫方法定**人(簽章)：
患方簽字：
簽註日期：20__年_月__日
患方**：
姓名：性別：年齡：歲婚姻：電話：
身份證：住址：
【**與患者（身份證：）為關係】
醫方**：
單位：地址：
法定**人：委託**人：電話：
協議原由與內容：
患者，歲，住。因“”於救治於醫院，患方對診療過程存在異議，醫患雙方遂發生糾紛。經射陽縣醫患糾紛人民調解委員會調解，醫患雙方協商，自願達成如下協議：
1、醫方一次性補償患方各項費用計***：圓整。
2、雙方承諾本協議為最終解決辦法，本協議生效後，該醫患糾紛終結。
3、本協議生效後，雙方不得以任何理由另行向他方主張**，並且不得影響雙方的正常工作秩序，不得有損雙方的聲譽。
以上內容醫患雙方**已閲，調解人員也作了詳細解釋和説明，本協議為醫患雙方真實意思的表示，經雙方簽字後即生效並履行，今後別無其它糾葛。
（本協議一式叁份，醫方、患方、縣醫患糾紛人民調解委員會各執壹份）
患方**簽字： 醫方**簽字（蓋章）：
射陽縣醫患糾紛人民調解委員會**簽字（蓋章）：
20xx年 月 日
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