個人工傷認定申請書

目錄

正文

第一篇：個人工傷認定申請書

個人工傷認定申請書格式

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

申請人(簽字)：××

申請日期：××××年××月×× 日

個人如何申請工傷認定

申請工傷認定提交以下材料：

(一)職工個人的工傷認定申請書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(三)勞動合同文本複印件或者與用人單位存在勞動關係(包括事實勞動關係)的有效證明材料;

(四)用人單位事故調查報告書(個人申報的不必提供);

(五)兩人以上的證人證言;

(六)醫療機構出具的受傷後診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業病的提供合法有效的職業病診斷證明書或鑑定書。

屬於下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：

1.用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明;

2.工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應提交有關部門出具的死亡證明書及事故調查報告書;

3.因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;

4.因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或其他有效證明;發生事故下落不明要求認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結論;

5.由於機動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認定書或相關處理證明;

6.在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明; 7.屬於搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，按照法律、法規規定，提交事發地縣級以上有關部門出具的有效證明;

8.屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人，舊傷復發的，提交民政部門頒發的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑑定委員會對舊傷復發的確認證明;

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關係證明;

10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。

申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請後當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

第二篇：個人工傷認定申請書

個人工傷認定申請書

申請人：羅義奎，男，××年××月×日出生，漢族，雲南省鹽津縣人，家住雲南省鹽津縣灘頭鄉新田村，現安徽醫科大學附屬一醫院住院治療，身份證號碼：×××，是江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程建設項目職工。聯繫電話×××××。

代理申請人：馬宗豔（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現安徽醫科大學附屬一醫院陪護申請人。由於申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處於神志不清狀態，因此申請書由其妻馬宗豔代為提請。聯繫電話：18668390878。

被申請人：江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目部，地址：暫住山南高新技術開發區內，聯繫電話xxx法定代表人：尹兵（副經理）

聯繫電話：××××××

請求事項：

請求依法認定申請人在2014年5月x日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目實施職工，於2014年××月進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在2014年5月××日上午上班期間，被一號塔吊轉運鋼筋時掉下1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷後，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市xx醫院搶救，診斷為××，現已住院治療三個余月。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業建設集團公司淮南高新技術產業開發區核心服務區科技研發中心工程項目部存在事實勞動關係，故申請人的受傷屬於工傷。鑑於被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據《工傷保險條例》第十七條之規定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

呈 淮南市勞動和社會保障局

申請人：羅義奎

代理申請人；馬宗豔

2014年9月8日

附件：1、公司項目部安排申請人的工種，詳見項目部製作的鋼筋配料單原件（任取6份）。

2、考勤表複印件1份（考勤屬於分口記錄）。

3、身份證複印件2份。

4、户口薄複印件1份。

5、醫院。。。。。。

第三篇：個人工傷認定申請書

個人工傷認定申請書

申 請 人：李xx 男 漢族 生於19xx年x月xx日 系xxxxx有限公司職工 現住xxxxx125號 身份證號：xxxxxxx電話：xxxxxx

被申請人：xxxxx有限公司住所地:xxxxx工業集中區。 法定代表人：xxx系該公司總經理聯繫電話：xxxx 請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。 事實與理由：

20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。後被送往xxxx醫院住院治療，期間住院xx天，花去醫療費用xxx元整。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。此致

申請人：

xxx年xx月xx日

第四篇：個人工傷認定申請書

工傷認定申請書（個人）

申請人：王某性別：男身份證號碼： 家庭住址：

聯繫電話：131*****

用人單位：單位地址： 法人代表：

單位聯繫電話

請求事項

申請認定年 月日所受傷害為工傷

事實情況

2014年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）

根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人：王某（按手印）

2014年1月15日

第五篇：個人工傷認定申請書

個人工傷認定申請書

申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號碼： 420141197009167018，是襄陽市動物衞生監督所職工。 聯繫電話13647101931。 被申請人：襄陽市動物衞生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務 聯繫電話：3605147

請求事項：

請求依法認定申請人在2014年11月3日受傷為工傷。 事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衞生監督所職工，於2014年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衞生監督工作。申請人劉志兵於2014年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營户暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外

傷反應強烈於2014年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障(來自好範 文網)局申請，請予以核實認定，深表感謝！

此致

申請人(簽字)：劉志兵

年月日

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