目錄
正文
第一篇：工傷認定申請書
篇一：工傷認定申請書
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**職務
聯繫電話：******
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依(請你關注：)法認定本人此次受傷為工傷。
此致
**縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：***
篇二：單位教師工傷認定申請書
申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，
住：****
工作單位：**市**國小
請求事項
請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，並報銷相關費用。
事實及理由：
申請人是**國小教師，****年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷後，在**鄉衞生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。
因申請人屬於事業單位職工，故列明相關法律規定如下：
根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規定”。
根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：
1.教師從事與本單位工作有着直接關係或為從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡；
2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；
3.教師在規定的上下班時間內、在必經路線上或教師在出差、調動工作赴任途中，發生主要責任不在自己的交通事故；
4，教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導致的意外傷亡事故；5.教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發生醫療事故而致殘或死亡的；
6.因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；
7.國家法律、法規規定的其他情形。
根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：
1.負傷教師應在工傷事故發生之日起十日內由本人向所在單位提出書面申請，説明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料；
2.所在單位應根據教師申請對其負傷原因及過程進行調查，形成書面材料並提出初步的處理意見，於事故發生後二十日內上報教育行政主管部門；
3.主管部門在接到下屬單位報告後，對事故的原因作進一步調查核實，對照現有政策，符合文件精神的應於事故發生後三十日內向同級人事部門提出書面申請；
4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據有關文件精神進行認真的複核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內作出是否屬於工傷的書面答覆。
申請人列明相關法律規定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關規定，認定申請人受傷一事為工傷，並報銷相關費用。
此致
**市**國小
申請人（簽字）：***
201*年*月**日
第二篇：工傷認定申請書
工傷認定申請書
金寨縣人社局工傷認定中心：
申請人：馮克芝，女，1980年8月出生，安徽金寨人，現為金寨縣全軍鄉中心幼兒園教師。2103年11月日上課期間，大班幼兒園孩子到操場上游戲，在下教學樓樓梯時，因同學摔倒，我急忙趕過去扶他，不幸跌倒，造成左腳受傷，不能行走。六安市第二人民醫院（金寨縣醫院）檢查為左腳踝骨骨折，住院天，花費大約2600餘元。根據相關法律和文件規定，本人認為此次事故符合工傷條件，故向貴部門申請工傷認定，望予批准為謝。 申請人：馮克芝
2014年12月4日
第三篇：個人工傷認定申請書
個人工傷認定申請書格式
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
個人如何申請工傷認定
申請工傷認定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(三)勞動合同文本複印件或者與用人單位存在勞動關係(包括事實勞動關係)的有效證明材料;
(四)用人單位事故調查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫療機構出具的受傷後診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業病的提供合法有效的職業病診斷證明書或鑑定書。
屬於下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：
1.用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明;
2.工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前後在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應提交有關部門出具的死亡證明書及事故調查報告書;
3.因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;
4.因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或其他有效證明;發生事故下落不明要求認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結論;
5.由於機動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認定書或相關處理證明;
6.在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明; 7.屬於搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，按照法律、法規規定，提交事發地縣級以上有關部門出具的有效證明;
8.屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、複員軍人，舊傷復發的，提交民政部門頒發的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑑定委員會對舊傷復發的確認證明;
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關係證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請後當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
第四篇：工傷認定申請書
申請書範本之一
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務
聯繫電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：××
××年××月××日
申請書範本之二
申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。
被告：公司.地址：
法定代表人： 任職務
聯繫電話：
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。
事實及理由：
申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在市醫院住院治療，現已治療了個月，花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：
第五篇：工傷認定申請書
工傷認定申請書
銀川市社保局：
我叫楊秀花，是君豪鮑魚王子的一位麪食廚師，2014年7月1日17：20分左右的時候我把面和成面絮往壓面機送的時候，面和右手手指一起捲入了壓面機，後公司的後廚總監和採購把我送到了銀川市第一人民醫院進行了治療，經醫生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。
申請人：
2014年7月2日
事故責任調查報告
銀川市人社局：
我公司員工楊秀花，是一位麪食廚師，2014年7月1日17：20分左右在壓面的過程中右手手指捲入了壓面機，後公司的後廚總監和採購把她送到了銀川市第一人民醫院進行了治療，經醫生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。
調查人：
銀川市君豪實業有限公司
2014年7月2日
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