第一篇：工傷賠償申請書
工傷賠償申請書
申請人：尹卯文，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地税局三岔税務所工作，現住五寨縣地税局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在2014年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管户，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峯受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。
於同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於2014年12月8日作出（2014）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹卯文
2014年12月25日
第二篇：工傷賠償仲裁申請書
x工傷賠償仲裁申請書
申 請 人 ：x，男，漢族，國中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張衝煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮張衝煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期間工資：57810元（2710/30 *80）；3、住院期間家人的護理費：3840元（45*80天）；4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑑定費：300元；8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；
事實及理由：
2014年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局於2014年12月26日會議討論 1
決定予以認定為工傷（曲人工認字【2014】第30440號）。2014年月日經曲靖市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘（曲人鑑委字〔2014〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：x
二〇一四年 月 日
附件：
1、《工傷認定通知書》複印件一份；
2、《曲靖市勞動能力等級鑑定通知書》一份；
3、勞動能力鑑定費用發票複印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》複印件一份
第三篇：工傷賠償仲裁申請書
礦山井下工傷賠償仲裁申請書
申 請 人 ：仇明銀男，漢族，國中文化，1974年5月
工作單位：十四冶建設集團雲南礦業有限公司大紅山銅礦工程項目部 住址：雲南新平戛灑大紅山
電話：13774074620
被申請人：雲南礦業有限公司大紅山銅礦工程項目部
地址：雲南新平戛灑大紅山
法定代表人：趙雲蒙
電話：18608775122
業務人員：朱碎雄
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係；
二、請求裁決被申請人依法支付79633元因工受傷的相關費用，合計元（柒萬玖千陸佰叁拾叁元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：1000元（50元*1/人*20天）；2、住院期間工資：3371元（3371/30 *112.3）；3、一次性醫療補助：10113元（3371元*3月）；4、一次性傷殘就業補助：43823元（3371元*13月）；5、一次性傷殘補助金：16526元 ；6、 第二次手續費4800元。
事實及理由：
2014年11月16日，申請人十四冶建設集團雲南礦業有限公司大紅山銅礦工程項目部員工在玉溪廣業有限公司大紅山銅礦機械化工區485中段500水平48-50措施巷打錨杆作業， 錨杆打好後，卸鑽機時踩滑梯子，人和鑽機一起向後倒，鑽機砸到左前臂造成傷害。被送往玉溪礦業醫院新平大紅山分院治療，經醫院診斷為：1、左橈骨中段閉合性骨折； 2、左前臂皮膚軟組織損傷。新平縣人力資源和社會保障局於2014年12月27日會議討論決定予以認定為工傷（玉 1
勞鑑【2014】第198號）。2014年 4月 24日經玉溪市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘（玉人鑑委字〔2014〕第198 號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
新平縣勞動仲裁委員會
申訴人：仇明銀
二〇一四年 八月 四日
附件：
1、《工傷認定通知書》複印件一份；
2、《玉溪勞動能力等級鑑定通知書》一份；
3、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
4、《身份證》複印件一份
第四篇：工傷賠償仲裁申請書
工傷賠償仲裁申請書
申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生
身份證號：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
住址：××××××××××××
電話：××××××××
被申請人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
電話：××××××××
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑑定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑑定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元
6.住院護理費為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元
事實與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
長沙市勞動仲裁委員會
申請人：
年月日
第五篇：工傷賠償仲裁申請書
工傷賠償起訴書
來源： 作者：
民事起訴
原告：性別：年齡：籍貫： 民族： 工作單 位： 聯繫方式： 地址： 委託人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 聯繫方式： 案由：工傷事故損害賠償糾紛 訴訟請求： 1、判令被告支付原告在2014年6月-2014年1月25日停工留薪期內工資福利待遇，共計人民幣
【8216】元 2、判令被告支付原告在其職業病診斷後仍堅持在原崗位工作7個月期間的崗位津貼補償費，共計人民幣【7000】元； 3、判令被告儘快給予原告配製重度聽力損傷相適用的助聽器，並且承擔與社保所能報銷的差價； 4、判令被告支付告原告精神損失費【6000】元 5、判令被告承擔本案全部訴訟費用。</ 事實與理由： 原告1976年12月進被告紹興起重機總廠工作，職業為鈑金工，現從事工種為油漆工，（是因2014年11月23日原告職業病診斷一年後於2014年1月26日調動），在本廠長達29年的噪聲環境接觸中，近十年來聽力逐漸下降並伴耳鳴的情況下，於2014年7月上旬向單位申請職業病診斷，出乎意料的是如此合理合法的要求被告當場否定，後在原告再三的要求下才同意進行申報，但因被告無法拿出市疾控中心所要求的工作現場危害評價資料和職業健康監護檔案而再次推脱不進行申報。經過相關勞動行政部門的投訴及交涉下，最終同意申報。（紹疾控檢字第l-0001號檢測報告是原告多次要求進行職業病診斷，被告才去進行了委託檢測，在此之前，沒有此類工作環境的檢測報告，違反了職業病防治法第十九條第（四）（五）項）<br>原告在2014年11月23日診斷為職業性重度聽力損傷，疾控中心處理意見為調離噪聲作業環境和藥物治療。而此時被告又不聞不問，既未按照疾控中心的處理意見履行義務，也不按照職業病防治法第五十條安排原告進行治療或給予崗位津貼，在診斷為職業病後長達7個月（2014年11月-2014年6月）時間裏，由於被告對職工生命健康的冷漠對待，原告仍在原工作崗位上堅持工作，工作的同時原告始終請求被告能讓其停工治療，而被告始終以“再説”“厂部討論”等藉口推脱。目的是想讓原告放棄停工留薪期（據原告講：其他工人也均有不同程度的聽力損傷，只是迫於被告用工關係的有利地位而不敢申請職業病診斷或申請被拒）。原告帶病繼續在噪聲環境中工作，病情一拖再拖，使耳聾耳鳴繼續加重。且在工作中根本聽不到吊車的安全指揮鈴聲，人身安全得不到保障。後在病情和身心實在無法忍受的情況下，原告於2014年5月多次書面口頭形式向被告提出停工留薪的要求及自已準備棄工的情況下被告才同意於2014年6月1日休假工傷治療。被告當時向原告提出如果要停工留薪治療需要醫院的休息診斷證明書才可為原告辦理相關手續，應被告要求，原告分別在市人民醫院、市中醫院看病時出具的診斷書共分八次給被告，總共八張。到2014年1月25日病情稍有穩定後工傷治療結束。<br>停工留薪期後，原告多次向被告提出想協商解決工傷待遇上的問題，但均被拒絕，只收到律師函一份。原告無奈之下，於2014年4月6日（30日變更請求）申請勞動仲裁。仲裁委將其中的加班費除外計算得到原告在工傷前12個月平均工資為【1308.20】元。而實際情(更多內容請訪問好範 文網：)況是被告單位採用計件工資制，平時
給職工的工資條均不按規定發放基本工資，（紹興市規定最低基本工資標準為每人每月【670】元），而是按其廠的內部計算方法只發獎金和加班費，而被告在勞動仲裁時所提供的證據，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，採用偷樑換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數，達到增加被告經濟效益的目的。而我方認為被告工資單名目上所謂的加班費其實是獎金的一部份，應該按照《關於工資總額組成的規定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費基數【22464/12月=1872元】核算。對於停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費、過節費雖不屬工資範疇，但我方認為應該屬於職工福利範疇，應當按照《工傷保險條例》第三十一條明確規定的原工資福利待遇不變進行核算。（核算清單見證據12）<br>原告在職業病診斷證明書（診斷號：2014016）的診斷結論已經是屬於職業性重度聽力損傷，在醫學上稱為神經性耳聾，現有的醫療水平已無法醫治，平時生活中因耳朵伴有嚴重的耳鳴無法正常的語言交流，晚上睡覺也會因耳鳴而長期失眠，給身心造成了極大的傷害。經勞動局的協議醫院診斷認為只有通過配戴助聽器（經市勞動能力鑑定委員會確認）來降低其耳鳴對身心的感官感受，而實際治療中勞動局的協議醫院並不開展驗配助聽器的業務，得知後去藥店配助聽器，試帶後耳鳴反而增加，根本不適用病情。協議醫院的醫生認為原告在藥店配的助聽器只能達到擴音的效果，並不適用原告伴有耳鳴的病症，後經醫生指點去紹興市惠耳聽力技術設備公司驗配，試帶後感覺效果較好，耳鳴能明顯降低。但其市價，按原告目前的經濟困難水平已無力承擔。我方認為原告進單位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動防護用品，原告在2014年11月23日診斷為職業病後被告仍不按照相關法律規定提供勞動防護用品，在其應當知道已造成嚴重後果仍藐視法律，主觀上放任事態的發生和擴大，嚴重侵犯職工的生命健康權。根據《職業病防治法》第五條、第五十二條規定，被告應當承擔給予原告配製合適助聽器的責任，如果被告能按照法律法規進行安全生產，及時對工作現場危害進行評價和發放勞動防護用品，那原告也不至於形成現在的重度聽力損傷病症，也不至於不適用藥店所售的助聽器。此種困境，原告不得不向人民法院尋求救助。 綜上所述，我方認為被告在其生產經營活動中，為達到經濟利益的最大化，在主觀上完全不顧法律所規定的責任和義務，客觀上採取拖延職業病病人的治療、不發放勞動防護用品、超時加班作業等行為已明顯違反了及《工傷保險條例》第三十條；《中華人民共和國職業病防治法》
第五條、第十九條第（四）（五）項、第二十條、第三十二條、第五十條；《中華人民共和國安全生產法》第三十七條；《工廠安全衞生規程》第七十七條，為維護自身合法權益，特向貴院提起訴訟，望貴院支持訴請為感！ 此致 鄭州市金水區人民法院 起訴人： 2014年11月1日
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