中國成人失眠伴抑鬱焦慮診治專家共識

中國成人失眠伴抑鬱焦慮診治專家共識-心理及藥物治療

失眠伴抑鬱、焦慮在臨牀表現、治療和預後方面與單純失眠有很大差別，且預後更差、危害更嚴重，需要高度重視及積極處理。

為此，中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組及神經心理與行為神經病學學組共同組織相關專家撰寫了《中國成人失眠伴抑鬱焦慮診治專家共識》，着重闡述了中國成人失眠、抑鬱、焦慮的概念、診斷和治療，以期能為臨牀實際工作起到一定的借鑑作用。以下節選心理及藥物治療部分，共識全文見文末文獻索引。

（一）心理治療

1. 失眠的心理治療

（1）睡眠衞生教育：根據睡眠衞生教育指南，可給予患者以下宣教：只需睡到第2天精力恢復即可；每天同一時刻起牀，1周7 d全是如此。規律鍛鍊；確保卧室很舒適且不受聲音和光線干擾；確保卧室夜間温度適宜。規律進餐，不要空腹上牀；夜間避免過度飲用飲料，減少咖啡類物品的攝入；避免飲酒，尤其在夜間；吸煙可能影響睡眠。別把問題帶到牀上；在難以入睡時，不要試圖入睡；把鬧鐘放到牀下或轉移它，不要看到它；避免白天打盹。不推薦將睡眠衞生教育作為孤立的干預方式進行，需與其他心理行為治療方法聯合運用。

（2）CBT‐I：CBT‐I通常是認知治療與行為治療（刺激控制療法、睡眠限制療法）的結合，還可以聯合鬆弛療法。因CBT‐I產生可靠且持久的療效，並減少鎮靜助眠藥的使用，推薦CBT‐I作為成人慢性失眠的一線和初始治療。CBT‐I幫助患者建立起關於睡眠的積極、合理的觀念，建立良好的睡眠衞生習慣，重建正常的睡眠模式和睡眠結構。針對入睡時間、睡眠連續性、休息感及睡眠時長等睡眠指標，CBT‐I可產生中到高度的效應。CBT‐I治療需要接受過培訓的醫師或心理治療師的參與。對於失眠伴抑鬱的患者，接受CBT‐I治療可使抑鬱緩解率顯著升高。

（3）失眠簡明行為治療（BBTI）：源自CBT‐I，易於操作。BBTI僅包括單次的啟動課程及2~3次面對面或電話隨訪，通過增強睡眠動機，強化睡眠的規律性、降低喚起程度及增強牀與睡眠的相關性來改善失眠。患者取得的進步應通過睡眠日記、每週電話或電子通訊記錄來監測。CBT‐I可作為獨立的干預措施。

2. 失眠伴抑鬱的心理治療

CBT、人際心理治療（interpersonal psychotherapy，IPT）、行為治療（行為激活）等方法對抑鬱有效。CBT幫助患者學會識別負性自動思維，改善功能失調性認知，在現實生活中學習新的適應性行為模式，增加控制感和愉悦感，進而改善失眠與抑鬱心境。IPT是一種側重調整和抑鬱發作相關的人際因素的心理治療。CBT、IPT和行為治療對輕到中度抑鬱的療效與抗抑鬱藥相仿，可根據治療方法的可獲得性及患者的偏好選擇其中一種。對中重度抑鬱、抗抑鬱藥應答不良或用藥依從性差的患者，推薦抗抑鬱藥聯合心理治療。CBT在抑鬱急性期治療中可有效減輕抑鬱症狀，慢性重度抑鬱則推薦藥物聯合心理治療；在鞏固期和維持期治療中，CBT可有效預防或減少復燃與復發，但對嚴重抑鬱患者療效欠佳。

3. 失眠伴焦慮的心理治療

睡眠衞生教育和CBT對於成人失眠與焦慮具有良好效果，相關研究結果和系統綜述表明，CBT對於失眠合併焦慮的治療是可行的。主要的方法包括：認知矯正、鬆弛訓練、刺激控制和睡眠限制等技術。認知矯正是要給患者講解焦慮的基本知識包括精神症狀和軀體症狀，使患者思想向積極方面轉化，正確認識適度焦慮是人體的正常生理機能。鬆弛訓練可以改善患者的焦慮心境以及失眠，主要目的是通過放鬆軀體肌肉，漸漸緩解心理緊張情緒，降低卧牀時的警覺性，該技術可作為獨立的干預措施用於治療。刺激控制也可單獨使用，其具體內容是：在有睡意時上牀；若卧牀20 min不能入睡，起身離開卧室做一些簡單活動，等有睡意時再返回；不要在牀上做與睡眠不相關的事情；不論前晚睡眠多長，保持規律起牀時間；避免日間小睡。

4. 失眠伴抑鬱、焦慮的心理治療

推薦CBT‐I作為慢性失眠伴輕、中度抑鬱和焦慮的初始治療；對於失眠伴中重度抑鬱、焦慮患者，除了抗抑鬱焦慮藥物和針對抑鬱、焦慮的心理治療外，要提供針對失眠的CBT。

【推薦意見】推薦CBT‐I作為慢性失眠伴輕、中度抑鬱和焦慮的初始治療，對於睡眠指標和抑鬱、焦慮症狀均可產生中到高度的效應。CBT、BBTI、IPT、刺激控制療法、鬆弛療法也可作為獨立的干預措施。中重度抑鬱、焦慮、藥物應答不良或存在用藥依從性問題的患者，推薦心理治療與抗抑鬱焦慮藥聯合應用。

（二）藥物治療

1. 失眠伴抑鬱的藥物治療：主要包括鎮靜催眠藥、抗抑鬱藥及合劑/中藥治療。

（1）鎮靜催眠藥：主要包括苯二氮䓬類藥物（benzodiazapine，BZDs）、非苯二氮䓬類藥物（non‐BZDs）、褪黑素受體激動劑等。

BZDs種類較多，如艾司唑侖、氟西泮、誇西泮、替馬西泮、阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮等，在國內均納入二類精神藥品管理。這些BZDs可縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時間。不良反應包括：日間睏倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等。老年患者應用時尤須注意藥物的肌鬆作用和跌倒風險。使用中短效BZDs治療失眠時有可能引起反跳性失眠。持續使用BZDs後，在停藥時可能會出現戒斷症狀。對於有物質濫用史的失眠患者需考慮潛在的藥物濫用風險。BZDs禁用於妊娠或哺乳期婦女、肝腎功能損害、重症肌無力、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵的患者及重度通氣功能缺損者。在早期（一般是開始治療的4周以內）與抗抑鬱藥聯合使用有一定益處，特別是對有焦慮症狀的抑鬱患者，但長期來看，聯合運用抗抑鬱藥和BZDs藥物並沒有比單用抗抑鬱藥帶來更大療效，相反，可能會增加一些不良反應。但BZDs並非抗抑鬱劑，不可作為治療抑鬱的主要用藥，更不能單藥治療抑鬱。

non‐BZDs主要包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆。non‐BZDs 具有與BZDs類似的催眠療效，可用於治療睡眠起始及睡眠維持困難。由於non‐BZDs半衰期短，次日殘餘效應較低，一般不產生日間睏倦，因此藥物依賴的風險較傳統BZDs低，治療失眠安全、有效，但突然停藥可能發生一過性的失眠反彈。儘管non‐BZDs不良反應較BZDs少，但是單獨使用並不會緩解抑鬱，因此不建議non‐BZDs單藥治療抑鬱。

褪黑素參與調節睡眠‐覺醒週期，可改善晝夜節律失調性睡眠障礙。褪黑素受體激動劑包括雷美爾通、阿戈美拉汀等。雷美爾通是褪黑素受體MT1和MT2激動劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時間，用於治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節律失調性睡眠障礙。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動劑，也是5‐羥色胺受體拮抗劑，具有催眠和抗抑鬱的雙重作用，能夠改善抑鬱相關的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續性。

（2）抗抑鬱藥：常用藥物包括SSRIs、SNRIs、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）及特異性5‐羥色胺能抗抑鬱劑（NaSSA）、5‐羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑（SARIs）、NE 和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）、三環類抗抑鬱劑（tricyclic antidepressants，TCAs）等。部分抗抑鬱藥有鎮靜作用，尤其適用於抑鬱伴發失眠的治療。

SSRIs中的帕羅西汀、舍曲林、氟西汀和西酞普蘭及SNRIs中的文拉法辛、度洛西汀可能在使用初期會出現降低睡眠效率、縮短快速眼球運動期（REM）睡眠時間、延長REM 睡眠潛伏期，增加覺醒，損害睡眠連續性等，因此建議抑鬱患者在早晨服用，避免晚上服藥影響睡眠。SSRIs中的氟伏沙明能夠改善睡眠，推薦晚上使用。在應用抗抑鬱藥治療的開始階段，聯合使用鎮靜催眠藥物有助於儘快改善失眠，提高依從性，隨着抗抑鬱療效的顯現，失眠症狀可逐漸改善。

具有鎮靜作用的抗抑鬱藥包括米氮平、曲唑酮和部分三環類抗抑鬱劑。NaSSA的代表藥物米氮平可顯著減少睡眠片段化，提高睡眠效率和主觀睡眠質量，縮短睡眠潛伏期，對抑鬱患者的早醒有一定改善作用，但米氮平可能會導致體重增加。SARIs的代表藥物曲唑酮可顯著減少夜間覺醒次數、縮短入睡潛伏期、增加夜間睡眠時間，並可增加慢波睡眠、調節睡眠結構。曲唑酮還可以修復SSRIs導致的睡眠紊亂，可單獨使用或作為SSRIs的輔助治療，其不良反應主要為嗜睡、頭暈、疲乏等，老年人應該注意防跌倒。三環類抗抑鬱藥可顯著減少覺醒次數、縮短入睡潛伏期、增加總睡眠時間，且沒有明顯的後遺效應，可用於以睡眠維持障礙及早醒為主的睡眠障礙的治療。但三環類抗抑鬱藥有抗膽鹼能等不良反應，並且容易誘發癲癇、出現體位性低血壓等，因此通常不作為首選。具有鎮靜作用的抗抑鬱藥作為另一種抗抑鬱藥的輔助或增效治療時，劑量宜小，具體應結合個體特點。

（3）合劑/中藥：氟哌噻噸美利曲辛合劑，其抗焦慮抑鬱的作用主要是通過小劑量的氟哌噻噸對於突觸前膜D2受體的拮抗和美利曲辛抑制5‐羥色胺和NE再攝取而實現的。氟哌噻噸美利曲辛協同作用，能同時提升多巴胺、5‐羥色胺和NE在突觸間隙的含量，因此具有抗焦慮、抗抑鬱作用，適用於失眠伴輕中度抑鬱、焦慮患者。單獨使用中醫療法目前缺少循證醫學證據，推薦在有條件的單位可以在辯證的基礎上謹慎採用。

【推薦意見】失眠伴抑鬱首選SSRIs/SNRIs/小劑量米氮平聯用SSRIs或SNRIs，必要時輔以鎮靜安眠藥。鎮靜安眠藥首選non‐BZDs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎來普隆或具有鎮靜作用的抗抑鬱藥如曲唑酮、米氮平等，可輔以有鎮靜、抗抑鬱作用的合劑藥物或中成藥；失眠改善後non‐BZDs/BZDs等鎮靜安眠藥應逐漸減量至停藥，以SSRIs/SNRIs/米氮平維持治療。鎮靜安眠藥應使用最低有效劑量，“按需”給藥、短期用藥，停藥時宜緩慢逐步減量至完全停藥。有條件的單位可以在辨證分型的基礎上謹慎採用中醫療法。藥物的選用應注意個體化原則。

2. 失眠伴焦慮的藥物治療：對於失眠、焦慮均有其獨立的藥物使用指南，但兩者在藥物使用方面有重合之處，因此針對失眠伴焦慮患者，首先應當選擇兩者在獨立指南中共同推薦的藥物；其次，根據量表的結果及醫生的判斷，在失眠與焦慮的共病患者中，哪種疾病目前佔據主要成分，在注意不良反應的前提下最大限度地選擇針對目前主要症狀的藥物。根據患者的具體病情，選用以下3種方案：失眠伴輕度焦慮者，選用具有抗焦慮作用的苯二氮䓬類藥物；焦慮突出者，選用具有鎮靜作用的抗焦慮/抑鬱藥物；失眠與焦慮共病者聯合使用鎮靜安眠藥和抗焦慮/抑鬱藥物。

（1）BZDs：此類藥物中的阿普唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮等，對失眠伴焦慮患者療效較好，可減少夜間覺醒頻率，但可顯著減少慢波睡眠，導致睡後恢復感下降。最常見的不良反應包括頭暈、口乾、食慾不振、便祕、譫妄、遺忘、跌倒、潛在依賴性、次日殘留的鎮靜作用等，儘管藥物有其不良反應，但在失眠伴焦慮的患者中，BZDs有非常重要的作用。

（2）具有鎮靜作用的抗焦慮/抑鬱藥：尤其適用於焦慮伴發失眠的治療，以曲唑酮為代表的SARIs類藥物適用於失眠共病的焦慮患者，也可作為焦慮患者改善睡眠的輔助用藥，能明顯改善患者的睡眠質量和睡眠結構，延長患者的睡眠時間。

（3）聯合使用BZDs/褪黑素激動劑和抗焦慮/抑鬱藥：聯合使用藥物可以達到通過不同的睡眠‐覺醒機制來提高療效的目的，同時降低高劑量單一用藥帶來的毒副作用，推薦可用於失眠與焦慮共病者。選擇坦度螺酮、文拉法辛等在治療初期更應該注意與鎮靜催眠藥物的聯合使用，方可有效改善症狀。

（4）合劑/中西藥聯合治療：氟哌噻噸美利曲辛對於改善失眠伴焦慮症狀效果明確。國內有比較多的使用中藥方劑或者中成藥治療失眠伴焦慮有效的臨牀報道，但是總體缺乏嚴格的隨機對照研究。有條件的單位可以在辨證分型的基礎上謹慎採用中醫中藥及針刺治療。

【推薦意見】失眠伴焦慮的藥物治療應根據具體病情合理選用。以失眠為主者，選用BZDs類藥物等；以焦慮症狀突出者，選用具有鎮靜作用的抗焦慮/抑鬱藥物等；失眠與焦慮共病者應聯合使用BZDs類/褪黑素受體激動劑和抗焦慮/抑鬱藥物。有條件的單位可以在辨證分型的基礎上謹慎採用中醫療法。

3. 失眠伴抑鬱、焦慮的藥物治療：失眠伴抑鬱、焦慮的藥物治療建議在治療之前先區分抑鬱和焦慮的主次，先針對主要問題進行治療；如果無法區分抑鬱、焦慮的主次，建議根據具體情況採用BZDs類、抗焦慮/抑鬱藥物、合劑或者中西藥聯合治療。

【推薦意見】失眠伴抑鬱、焦慮，且無法區分抑鬱、焦慮的主次時，藥物治療應根據具體情況甄別後合理選用抗抑鬱、焦慮藥物。藥物的選用應注意個體化原則。