2022年第一季度衞生院醫療質量收集資料評價分析

2022年第一季度衞生院醫療質量收集資料評價分析

為了提高醫療質量，保障醫療安全，維護醫生和患者的權益，醫院醫療質量管理小組於2022年4月對全院相關資料進行了收集，現將收集的資料分析評價如下：

一、處方點評管理

第一季度共抽查普通處方300份，合格處方293張，合格率97.67%

一月份點評結果

門診處方：1、用藥品種總數236種，平均每張處方用藥品種2.36種；

2、使用抗菌藥物處方數6張，抗菌藥物使用率6%；

3、使用注射劑處方數4張，注射劑使用率4%；

4、處方中國家基本藥物品種236種，國家基本藥物佔處方用藥100%；

5、處方中使用藥品通用名品種236種，藥品通用名佔處方用藥100%；

6、處方總金額11076.51元，平均每張處方金額110.76元；

7、合理處方97張，合理處方佔97%。

住院病歷：本次採用隨機抽取2月份住院病歷10份，其中外科4份，內科6份，重點對藥物使用合理性進行評價，點評結果合理病歷10份，合理率100%。其中第I類切口手術預防使用抗菌藥物病歷3份，第II類切口手術預防使用抗菌藥物1份。

2月份點評結果

門診處方：1、用藥品種總數212種，平均每張處方用藥品種2.12種；

2、使用抗菌藥物處方數7張，抗菌藥物使用率7%；

3、使用注射劑處方數3張，注射劑使用率3%；

4、處方中國家基本藥物品種212種，國家基本藥物佔處方用藥100%；

5、處方中使用藥品通用名品種212種，藥品通用名佔處方用藥100%；

6、處方總金額9653.59元，平均每張處方金額96.53元；

7、合理處方99，合理處方佔99%。

住院病歷：本次採用隨機抽取2月份住院病歷10份，其中外科4份，內科6份，重點對藥物使用合理性進行評價，點評結果合理病歷10份，合理率100%。其中第I類切口手術預防使用抗菌藥物病歷3份，第II類切口手術預防使用抗菌藥物1份。

3月份點評結果

門診處方：1、用藥品種總數227種，平均每張處方用藥品種2.27種；

2、使用抗菌藥物處方數2張，抗菌藥物使用率2%；

3、使用注射劑處方數2張，注射劑使用率2%；

4、處方中國家基本藥物品種227種，國家基本藥物佔處方用藥100%；

5、處方中使用藥品通用名品種227種，藥品通用名佔處方用藥100%；

6、處方總金額9274.73元，平均每張處方金額92.74元；

7、合理處方97，合理處方佔97%。

住院病歷：本次採用隨機抽取3月份住院病歷10份，其中外科10份，內科20份，重點對藥物使用合理性進行評價，點評結果合理病歷30份，合理率100%。其中第I類切口手術預防使用抗菌藥物病歷4份，第II類切口手術預防使用抗菌藥物1份。內科病人心腦血管和眩暈綜合徵為主，未發現無指針使用抗生素

主要存在的問題：1、處方前記不全（王俊）；2、藥品用法錯誤（駱思寶）；3、藥品用法不適宜（方宗明、黃必武）；4、處方醫生未簽名（王俊）；5、處方調配藥事未簽名（孫兆福）。處方書寫相對規範的醫生有： 範浩、李長林、許軍、葉明鳴、汪富。

分析評價：總而言之，我院合理用藥情況於以前相比有很大進步，但仍有待提高，主要表現用法、用量不適宜.以及醫師和藥師對處方審核把關不嚴，其體現了醫務人員工作責任心不足，相關業務知識不夠熟悉。下一步，要加強臨牀科室科內培訓和學習，加強合理用藥水平和合理用藥意識，將點評結果納入臨牀醫生個人績效考核中，處方書寫規範納入績效來進行考核.

二、病歷質量：

第一季度住院病歷135份，其中內科病歷75份、外科病歷60份，外科手術病歷53份，日間臨牀病例25份，均為甲級病歷。醫師均能在規定的時間內完成首程、住院志和上級醫師查房等，病歷書寫完整，上級醫師查房已按《病歷文書書寫規範》標準版本修改格式。

存在的問題：

1、病案首頁有缺項、入院志陳述者未簽名；

2、家族史未記錄父母信息；

3、住院志缺傳染病史及家族史；或填寫無異常，過於簡單，部分病歷住院志體格檢查與首次病程錄內容不一致；知情同意單內容填寫不全；

4、上級醫師查房過分依賴模板，查房內容不具體，分析討論不全面；上級醫師查房與首程雷同，鑑別診斷過於簡單，無分析

5、病歷專科檢查情況不全面；

6、現病史描述不詳細，不利於明確診斷；化驗單陽性結果有處理醫囑，未及時寫入病程。

7、外科按日付費病例手術安全核查未落實單位，手術風險評估記錄不全。

分析評價：

1、理論知識不牢，一切模仿上級醫師。

2自己的方法解決問題，不管是否規範。

3寫病歷過於依賴模版，沒有形成自己的思維；檢查結果異常，醫囑有處理記錄，病程記錄未記錄；門診病歷過敏史未填寫。

4、工作態度不認真，做事不嚴謹。

三、抗菌藥物使用情況：主要使用的抗菌藥物為：注射用頭孢曲松鈉、注射用頭孢他定、注射用頭孢呋辛、克林黴素磷酸酯注射液、阿莫西林膠囊、頭孢呋辛、乳酸左氧氟沙星注射液等。

1、第一季度抗菌藥物使用數量排名（前十）

分析評價：所有抗菌藥物DDDS值均低平均水平，説明我院抗菌藥物管理相關制度執行較好，無濫用抗菌藥物現象發生。

四、手術分級管理：

第一季度我院共開展手術53例，一類手術39例、二類手術14例、無三類及以上手術，檢查未發現越級手術，所有手術醫師均符合相關資質。

分析評價：從以上數據説明我院手術分級管理及手術資質准入制度執行良好，無越級手術。

五、下一步打算：

1、以科室為單位，加強學習，醫務科考核。

2、加強培訓，用規範代替習慣。

3、加強醫護人員管理，讓他們形成自己的思維模式。

對工作認真的進行獎勵，鼓勵大家認真工作。

衞生院醫務科

2022-4-15