2022年第一季度醫院依法執業情況自查報告

2022年1月份我院在醫療機構依法職業自查平台進行了全院自查，3月底針對執業行為管理、院感管理、藥品管理和傳染病報告管理進行了專項自查。現將有關情況彙報如下。

一、強化管理，依法執業

1、規範執業行為。認真落實國家的法律法規，嚴格按照各項管理規定辦理及定期核查執業許可證、醫務人員執業證等各種執業證書；規範從業人員的准入資格，確保醫護人員合法執業。不聘用非專業人員從事醫療業務工作，不安排未取得相應執業證書的醫護人員單獨從事診療、護理工作、

2、加強處方藥品管理。加強日常監管，定期開展專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規範化，不斷提高監管水平。

3、強化院內感染管理。一是完善感染管理委員會，由專職人員負責全院感染監控管理工作。二是制定醫院感染制度和監控措施，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院範圍內進行醫院感染監測。三是加強對治療室、注射室、檢驗科等重點部門、重點科室的感染監控、質評工作。四是嚴格按照消毒、滅菌操作規範，對各種物品進行消毒、滅菌，並認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

4、規範傳染病報告管理。一是由專人負責收集，並實現網絡直報。二是制定並完善了傳染病相關制度，確保各項工作順利實施。

二、存在的問題與困難

1、衞生監管自查屬於新開展的工作，行政監管部門與臨牀相關部門還需要進一步磨合，部分工作職能、工作程序方面還不十分明晰，存在職能交叉，推諉扯皮現象。

2、依法執業自查工作環境還需進一步改善，醫院普通職工對對衞生監督的要求和重視程度不夠。

三、下一步工作計劃

1、進一步優化醫院各職能部門設置，適當調配相關業務和職能科室，使衞生監督各項工作更流暢，醫院工作環境更和諧。

2、加大衞生監督管理宣傳的力度，推動衞生監督信息化工作宣教，提高全體人員依法執業工作和衞生監督工作的綜合發展。