醫療質量考核表

查對制度

5

檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查部位。

漏檢、錯檢一個器官扣2分；查對不嚴、錯檢病人扣5分。

技術操作規範

5

有完善的各項技術操作規程、常規，並嚴格執行。

無書面檢查操作規程、常規,每項扣2分，抽查操作，每違規操作一項扣2分。

5

檢驗科有室內質控制度及室內質控失控處理程序，參加衞生部或省市臨牀檢驗中心組織的室間質評，有記錄。

缺室內質控制度，缺室內質控記錄或質控圖，缺室內質控失控處理程序，缺實施室間質評記錄，缺實施室間質評失控處理記錄每項扣1分

儀器使用、保養工作

5

按要求做好儀器使用、維護和保養，並有記錄。

查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分，儀器處於臨用狀態，有一台儀器不處於臨用狀態扣2分。

醫

療

規

章

制

度

規章制度

5

1、醫德醫風、文明行醫；2、着裝整潔，佩證上崗；3、環境衞生、科室清潔、節約水電 、4、科室協調，團結協作。

以上1、3、4項如有違反1人次扣5分，違反2項1人次扣2分，

醫療安全制度

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嚴格執行查對制度和醫療工作請示報告制度，發現差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫教部，發現醫療糾紛苗頭力爭在科內及時處理；上報醫院的糾紛科主任和當事人要配合醫教部處理，杜絕醫療事故的發生。

查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣4分，不配合醫教部處理醫療糾紛一起扣4分。大差錯、醫療事故扣10分。

醫療溝通工作

5

每月主動與臨牀科室溝通，收集反饋意見，積極解決問題，並提出改進措施。

查記錄資料和到臨牀科室核實，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。

5

建立投訴處理程序，有投訴記錄；堅持首問負責制，及時協調處理醫院工作人員、患者提出的問題。

無投訴處理程序不得分，無記錄扣2分，無故推諉一次扣2分；造成不良影響不得分。

資料管理

5

各種檢驗檢查均有登記、，資料（申請單、報告單、圖片等）保管（存）完好，便於查詢。

查登記本、交接班記錄本，瞭解標本狀況，無登記不得分，登記不全扣1分，資料丟失每份扣1分。

報告及時性

5

大型設備檢查項目自開具檢查申請單至出具檢查結果時間≤24小時；一般常規檢驗、心電圖、超聲影像常規檢查項目自檢查開始至出具結果≤30分鐘；其餘項目按規定時間發出。

現場抽查DR、檢驗、心電圖、B超常規檢查，以上檢查項目，發現一例超時報告結果的扣1分。

報

告

單

質

量

報告審核簽發

5

報告單須由具有報告權的醫師（檢驗師）審核簽發，規報告履行復核雙簽字報告單須有手寫簽名，簽名清晰易辨認。

抽查報告單，凡發現由無報告權醫師（檢驗師）簽發報告不得分，不符合要求扣2分/份。

報告準確率

5

檢驗科考核：檢驗結果要準確可靠，誤差在實驗允許範圍內，對可疑或異常結果要主動與臨牀聯繫並進行復查後才可發報告，避免前後結果誤差較大；落實“危急值報告”制度並登記簽名；結果在實驗允許範圍內與標本符合率≥95%。

根據臨牀和病人投訴，超過允許範圍扣1分/份；異常結果與臨牀明顯不符或未經臨牀處置相近兩次結果差異較大，扣1分/份；危急值未及時報告並登記扣2分/份。

除檢驗科外的其他醫技科室考核：診斷報告的內容和書寫符合基本規範，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。

抽查報告單，不符合要求扣1分/張，誤診、漏診不得分。

質量管理

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科主任負責質量管理與持續改進工作，落實“方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現全面質量管理與持續改進定期自查並記錄對存在問題有改進措施和意見。

無組織、制度、標準每項扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項，科室質量存在問題改進力度不夠，同類質量缺陷重複出現無改進每項扣4分。

培 訓

5

參加醫院組織的各項業務培訓及三基三嚴考核，合格率100％（含補考）。

查看原始資料，業務學習缺1次扣2分，三基三嚴未考核扣3分。

繼續教育

5

參學率80％。

每降低1個百分點扣0.5分。

合計

100