一、事故發生經過： 在 2019-3-4 日晚上，時間 22：00 左右，鑽孔 b 部工序員工 康成 在老長剪板機開鋁片 調尺寸時手伸進剪板機刀口下方自己的腳誤踩到啟動開關， 導致左手四根手指被剪牀剪 掉髮生重大工傷事故。 廠內員工立即彙報了事發經過通知了廠內領導將此人送往上海醫 院進行治療。經過醫院搶療，將中指和無名指接好，小指和食指無法接好，直接截肢處 理，現在上海醫院住院治療中。
二、事故原因分析及性質：
1、員工操作方法有誤，對培訓的安全知識疏忽，警惕心不夠所致。
2、對員工的安全預防糾正，對本崗位工作中的安全隱患沒有引起高度重視，規範的操作動作未按要求操作。
3、老廠設備沒有防護擋板，刀口裸露很容易發生工傷事故。
三、糾正及預防措施：
1、新員工必須培訓上崗，能標準的操作與掌握操作技能通過考試後才能上崗開料。
2、對老員工也要做定期的培訓，工序存在的安全隱患，開工前的檢查。
3、老廠設備沒有安全防護擋板，故以後所有墊板鋁片都在鑽孔a部完成，拉回去，決不允許去老廠剪料機上裁剪墊板鋁片。
4、管理人員隨時監督發現有違規作業的，立即糾正培訓，對屢教不改的要進行處罰。
5、針對現已有防護擋板的設備絕對不允許私自拆除等違規行為，一旦發現重罰。
一、事故經過
2013年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成s型起吊鈎子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5t，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進，只能用鈎子作為起吊工具，現場工作人員有：王見(現場指揮)、馬振海、王海林(現場具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，並開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩着物件。隨着物件慢慢升高，由於擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然後，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由於物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由於突然用力造成物件晃動過大，吊鈎變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生後，王見立即向公司領導打電話彙報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨
科醫院建議轉承德266醫院，並聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達後做了檢查和妥善處理後，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王海林趕往北京，李華雲總經理在積水潭醫院等候，患者到後由於醫院將手術安排在下半夜，李華雲總經理又及時聯繫空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。
二、安全生產事故分析：
2013年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過，事故受傷者王海林同馬振海協助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鈎變形檔料斗圈脱落，將王海林四個手指剪斷。事故發生後，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。
事故發生後趙錫波、尚燁、於勇、郝義坤到現場瞭解情況。還原現場情況同王見所寫經過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由於檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這麼小間隙、這種不平衡狀態下吊鈎變形檔料斗圈脱落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊後偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。
3、由於對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使製作的吊鈎變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。
7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理於勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責任。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。
3、現場指揮和安全監督不能流於形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證後方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格後方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓後通過考試和技能測試合格後，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低於8課時。
2、每次施工作業之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批准後，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班後會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格後方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的採購必須有安檢標誌、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄杆等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。
xxx：
x年x月x日x時x分，位於xx市xx路xx號的xx單位發生一起起重傷害事故，造成x人死亡，直接經濟損失xx萬元。
事故發生後，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)相關規定，經xx市政府同意，成立了由xx市安全監管局、監察局、公安局、總工會及xx部門組成的事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、專家鑑定和多方取證，查清了事故發生的經過、原因和性質。
一、事故基本情況
此部分內容是事故調查中管理責任認定的事實依據，包括以下幾方面內容：
1.事故發生單位及相關責任單位的基本情況;
2.單位及相關人員資質情況;
3.事故點事發前的不安全狀況;
4.單位安全管理情況;
5.所在地政府及相關負有職責的部門的安全監管情況。
二、事故發生經過及救援情況
1.事故發生經過
客觀地描述事故發生、搶救直至救出最後一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。
重點描述事故演變過程中事故觸發、發展、擴大的狀態;場所、設施、設備、裝置的變化狀態;人的違章違規行為。
2.應急救援情況
簡單介紹事故應急救援情況，如有必要也可簡單介紹善後處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
1.傷亡人員情況 2.事故直接經濟損失
四、事故發生原因和事故性質
1.事故發生的原因
(1)直接原因
主要從現場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態和人的不安全行為。
(2)間接原因
主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監管方面存在的缺陷。
2.事故性質
主要認定事故是責任事故還是非責任事故。
五、對有關責任人員和單位的處理建議
1.建議移送司法機關處理的責任人員;
2.建議給予黨紀和行政處分的責任人員;
3.建議給予行政處罰的責任單位和責任人員;
4.建議依企業內部規章制度處理的責任人員。
責任人員的責任認定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現任職務、分管業務、任職時間、違法違規事實(多條分號隔開)、負何種責任、根據何規定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。
責任單位的責任認定按下列模式表述：單位、違法違規事實、違反何規定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防範措施建議
要針對事故發生的原因，提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發生的措施。應從管理、裝備和人員培訓等方面提出防範措施。
七、附件
1.調查組的組建
包括兩項內容：
(1)調查組組建文件;
(2)調查組人員名單(表格)，表格名為“××事故調查組人員名單”，內容包括人員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。
2.事故現場示意圖
圖形用a4紙按比例繪製(建議使用cad製圖)，具體比例根據實際情況掌握。圖中要反映事故現場設備、設施、裝置的佈置、事故地點名稱、位置(註明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關設備、設施事故前後位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和落款等要素。
3.事故直接經濟損失明細
4.事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“xx事故傷亡人員名單”。內容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。
xxx
20xx年x月xx日
一、企業名稱：沐川縣津玉煤業有限責任公司地址：沐川縣鳳村鄉
二、企業類別：煤炭工業 企業性質：民營
三、直屬監管部門：沐川縣安監?
四、事故發生時間：二0一二年三月十五日晚上20：00分
五、事故發生地點：123b6掘進磧頭
六、受傷情況：傷一人
七、事故經過
20xx年3月15日下午17：30，由代班組長巫良兄在更衣室組織123b6掘進工作面組員周其森、宋六君、王定軍、張開其、魏德宣、向國全、楊正軍7人召開了班前會。會上強調了安全注意事項及防範措施，明確了分工，由放炮員周其森、押運員王定軍負責到庫房領取炸材：其餘5人到磧頭作業，1
8：00分大家分別在調度室報道入井，19：10時到達123b6磧頭作業，首先由代班組長巫良兄檢查磧頭安全，然後佈置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯檢查員李成榮檢查瓦斯，巫良兵派人設好警戒，放炮員周其森開始裝藥、聯線、放炮，於19：50放炮作業完畢，代班組長巫良兄進入磧頭清理危巖，其餘人員在後面負責監護頂板，在清理危巖過程中磧頭東邊上幫垮落一塊長0.8m、寬0.3m、厚度0.2m的塊砂砸傷楊正軍的腰椎。事故發生後，班組人員立即彙報調度室，並扶送傷員出井，安監科立即下井堪查現場，公司立即落實車輛將其送往峨眉山市中醫院治療。
八、事故發生原因
1、楊正軍安全意識差，班組長在處理安全過程中自己躲避位置不當，未認真履行監護頂板職責，導致頂板片幫傷人事故。
2、代班組長巫良兄未嚴格執行敲幫問頂制度，清理危巖不徹底，不認真、不仔細。
3、現場安全管理監督不嚴格，巷道成形差，幫上留下傘檐，幫錨杆，錨網未及時跟緊磧頭。
九、事故責任劃分及處理
1、組長萬仕華負這次事故現場管理責任，按掘進班長目標責任書考核扣安全低押金。
2、傷者楊正軍安全意識差，自己躲避位置不當，導致自己受傷按照相關規定罰款300元。
3、掘進副礦長曹幫森負管理責任，年終按目標責任考核。
4、掘進隊長王潤全、魏世貴、徐金華年終按目標責任考核。
5、安監科長王芝雲、通風技術員吳遠森2人，年終按目標責任考核。
6、安全礦長徐施銀年終按目標責任考核。
7、班組對這起事故負連帶責任，按照掘進目標責任相關規定罰款500元，並支付傷者一個月傷假工資。
8、瓦檢員李成榮現場監督不力，按照目標責任相關規定罰款100元。
十、事故防範措施
1、加強職工教育培訓工作，提高員工自我保護的安全意識和操作技能。
2、加強頂板管理，嚴格使用前探樑，嚴格執行敲幫問頂制度，及時清理危巖，活矸。
3、加強掘進工作面現場管理和工程質量管理，巷道成形必須符合作業規
程規定。嚴禁留下傘檐。
4、班組長加強施工地點安全檢查，發現安全隱患問題必須及時先處理，確保安全生產。
5、錨杆，錨網必須緊跟磧頭，嚴禁違章冒險作業。
20xx.x.x
大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故報告
發佈日期：20xx-12-30信息來源：無瀏覽次數： 84 打印：打 印
20xx年9月11日18時55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂燃氣泄漏併發生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設施嚴重損毀。
事故發生後，市政府領導高度重視，市政府副祕書長、市安監局黨組書記、局長楊吉奎第一時間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善後事宜；二是立即組織成立事故調查組，儘快查明事故原因，依法依規進行事故處理。市安監局黨組副書記、市安監局副局長、危化局局長劉士武指示危化局認真貫徹落實市政府楊吉奎副祕書長批示精神，負責組織開展事故調查處理相關工作，要深刻吸取事故教訓，舉一反三，在全市開展燃氣行業事故隱患大排查行動，確保同類事故不再發生。危化局接到指示後，相關人員第一時間趕赴事故現場開展事故應急處置工作，並依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故調查組（以下簡稱調查組），立即開展了事故調查工作。調查組成員有：市安監局、建委、總工會及甘井子區政府、公安分局相關人員，還邀請市檢察院派員參加。調查組聘請了石油化工、城鎮燃氣、特種設備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調查工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和技術論證等，查明瞭事故發生的經過、原因和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。
一、基本情況
（一）事故相關單位情況
1.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
公司成立於20xx年11月，公司類型：有限責任公司（法人獨資），地址：大連市甘井子區紅旗鎮岔鞍村，註冊資本壹仟萬元整，法定代表人蘭克。經營範圍：高爾夫球場管理服務；體育項目開發；文體活動策劃；房地產開發及銷售；物業管理；體育用品、服裝銷售；會議服務；餐飲。該公司現無機構部門及員工，其下設大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司簽訂勞動合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司與img worldwide，inc（以下簡稱img公司）簽訂全面管理協議，由img公司負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司的管理運營工作，img公司指派遲守偉全權負責管理，並任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司的總經理。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
公司成立於20xx年10月，隸屬於大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司，負責人趙文敬，經營範圍：高爾夫球場管理服務；文體活動策劃；體育用品、服裝銷售；會議服務；體育項目開發。該公司共有員工347人，設總經理辦公室、行政人事部、高爾夫運營部、市場部、財務部、會所部、採購部、草坪部、工程部、安保部。
大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂（以下簡稱職工食堂）由該公司負責管理。
3.大連東然管道安裝中心
企業成立於1997年9月，經濟性質：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區龍崗園6號，註冊資本叁佰壹拾捌萬元整，法定代表人唐日永，經營範圍：承包液化氣安裝專業的小型工程施工。其下設的大連東然管道安裝中心液化氣供應處為燃氣經營單位，主營液化氣供應。該企業負責大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂供應燃氣。
（二）事故涉及的燃氣設施情況
1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡稱氣化站）
該站佔地1200m2,站內建有：一座液化氣氣化間（建築面積81.36 m2）、一座配電室（建築面積30.69 m2）、2個液化石油氣地下儲罐（2×10 m3）。該站的日常運行維護、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛萍負責。
2.燃氣管道設施情況
氣化站通過地下pe管線（外徑160mm、內徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司建設的別墅區、維護區職工食堂供氣。為維護區職工食堂供氣的地下管線從食堂西側引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折彎90°穿牆，穿牆後再折彎90°沿牆向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃氣表，該燃氣表型號為g 2.5膜式燃氣表，規格與參數為：最大流量為4 h，最小流量為0.025 h，最大工作壓力為30 kpa，轉速1.2r，燃氣表上方設閥門。
二、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生地點、時間
事故發生地點為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區的職工食堂。
經對該食堂發生燃氣泄漏時的目擊證人詢問調查及調閲食堂內、外部監控錄像，確認20xx年9月11日18時30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時34分23秒，食堂廚房突發燃氣大量泄漏；18時55分29秒，食堂發生爆炸事故（注：俱樂部管理分公司監控系統時間比北京時間快2分鐘，報告中的時間為校正後的時間）。
（二）事故發生經過
20xx年9月11日18時30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先後進入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味並聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，並問當日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會又聽到“砰”的一聲；監控錄像記錄18時34分23秒，馬殿軍突然從後廚間跑進就餐間招呼就餐人員往外跑；18時41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報告食堂煤氣泄漏，根據劉永自述，他詢問相關事宜，得知馬殿軍及食堂內的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關閉氣化站儲罐總閥門；隨後，劉永先後給保安部長李運高、工程部長朱明及主管領導康必奇打電話彙報情況；18時45分左右，馬殿軍、李全華兩人先後進入食堂內停留片刻後又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻後再次進入食堂，18時47分撤出，停留在食堂東門口西側；18時52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻後又一次進入食堂，半分鐘後返回停留在食堂門口；18時54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進入食堂，李全華在就餐間關閉消毒櫃後退出至食堂門口，此時馬殿軍進入後廚間北側，片刻又返回南側，在18時55分29秒關閉冰箱上方照明燈開關瞬間，發生燃氣爆炸。
（三）事故現場情況
1.職工食堂基本情況
該食堂是公司員工就餐場所，長、寬、高分別為12.84 m、13 m、3.7 m，面積共計約166m2，由餐廳及廚房組成，後廚灶台使用的燃氣為管道液化石油氣，具體佈局及爆炸事故發生前兩死者生前站立的位置見技術報告。
2.爆炸事故發生後的食堂建（構）築物損毀現場情況
根據事故現場勘查發現，職工食堂整個空間內發生可燃氣爆炸，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂內部設施及四周牆體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。
（四）事故應急處置情況
事故發生後，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報警，甘井子區公安消防大隊出動2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險器材趕赴現場進行應急搶險和人員搜救。
120急救中心出動了一台急救車、5名醫務人員參加緊急搶救。
公安部門出動11名幹警警戒、勘查現場，維持現場秩序。
甘井子區紅旗街道、甘井子區相關部門的領導聞訊迅速趕到現場，參與應急處置。
市安監局領導與相關部門人員接到報告也在第一時間趕到現場，組織協調指揮應急處置工作。至當日21時50分，事故現場應急救援工作結束，事故現場的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當場遇難，無其他受傷人員。
在開展應急救援的同時，市政府事故調查組成立並立即開展工作，為確保現場安全，事故調查組責成市燃氣管理部門指派專業隊伍將氣化站內兩個地下儲罐中的液化石油氣全部導出運離現場並實施了罐內注水安全措施，該站已經停止儲氣、供氣。
本次事故造成了職工食堂的損毀，未發生次生事故。
三、事故類別、人員傷亡、等級、直接經濟損失
事故類別：其它爆炸。
人員傷亡: 事故造成2人死亡。
事故等級：一般事故。
直接經濟損失：經現場勘查，事故造成食堂四周約260m2的牆體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2×6000）天，直接經濟財產損失為285萬元。
四、事故原因及性質
經事故調查組認真、細緻的調查詢問、檢查相關文件材料，以及技術組全體專家認真、細緻的現場勘查、現場檢測、試驗論證、技術分析和所出具的事故技術調查報告，認定事故原因及性質如下：
（一） 事故直接原因
1.職工食堂燃氣泄漏原因。氣化站在夏季違規關閉站內電加熱式氣化器，也未採用空温式氣化器，直接通過氣相管路經氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過氣相減壓閥進入低壓輸氣管道後氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經大連理工大學燃氣表承壓能力測試實驗、以及對供氣站使用的fisher 99l型減壓閥減壓性能測試實驗表明，低壓輸氣管道產生的壓力超過g 2.5膜式燃氣表設計的最大工作壓力30 kpa，造成燃氣表爆裂，導致燃氣的泄漏。
2.職工食堂燃氣爆炸原因。職工食堂內泄漏的燃氣濃度達到爆炸極限，職工食堂員工應急處置措施不當，關閉餐廳內照明開關時產生電火花，導致職工食堂燃氣爆炸事故的發生。
（二）事故間接原因
1.大連東然管道安裝中心
（1）企業安全生產主體責任不落實，安全意識淡薄，未建立燃氣安全評估和風險管理體系，在未進行風險辨識、安全評估情況下，擅自盲目改變燃氣供氣工藝流程，造成了燃氣低壓管道超壓，是煤氣表爆裂、燃氣泄漏發生的主要原因。
（2）企業未認真履行指導燃氣用户（職工食堂）安全使用燃氣,對燃氣設施未履行定期進行安全檢查的責任，未及時發現和消除職工食堂存在的燃氣引入管未設手動快速切斷閥和緊急自動
切斷閥、用氣房間未設置燃氣濃度檢測報警器、固定照明設備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃氣泄漏後，不能及時切斷燃氣供氣管路，造成燃氣大量泄漏。
（3）大連東然管道安裝中心的氣化站運行人員未按國家相關規定接受相關部門的培訓、考核合格並持證上崗；其安全意識淡薄，不掌握氣化站泄漏應急處理的安全技能；燃氣泄漏發生後，不能及時採取措施組織搶險、搶修，導致事故影響擴大。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
（1）企業忽視安全生產工作，未建立安全生產組織機構，安全生產管理制度和操作規程不健全，員工無章可循。未組織對員工進行燃氣安全知識和操作技能的培訓，缺乏燃氣泄漏應急處置安全知識，燃氣突發事件的處置演練和培訓工作不到位，對燃氣泄漏事故應急指揮、處置措施不當，對職工食堂燃氣爆炸事故的發生負有管理責任。
（2）職工食堂使用燃氣的安全設施缺失，未安裝燃氣泄漏報警切斷裝置，未及時切斷泄漏的燃氣管路。
（三）事故性質
經調查認定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）免予追究責任人員
1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣泄漏發生後應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免於追究責任;
2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣泄漏發生後應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免於追究責任。
（二）對責任人的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心
（1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負責企業設備設施安全巡檢工作，未認真履行工作職責，對事故的發生負有責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對姜錫斌處人民幣1萬元罰款；
（2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負責企業設備設施安全巡檢工作。未認真履行工作職責，對事故的發生負有責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對付金泉處人民幣1萬元罰款;
（3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經理。負責企業安全生產、設備設施安全巡查工作，對大連東然紅旗
谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認真履行指導燃氣用户（職工食堂）安全用氣的法律責任，對燃氣泄漏事故的發生負有直接管理責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對唐日錄處人民幣4萬元罰款;
（4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負責企業全面管理，安全生產第一責任人，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產工作監督檢查不力，違章指揮該氣化站改變燃氣供氣工藝流程，對燃氣泄漏事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣5.1萬元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬元整的年度工資收入證明）。
2. 大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
（1）李國盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工食堂伙食長，負責職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃氣使用安全管理不到位，對事故發生負有責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對李國盛處人民幣2萬元罰款;
（2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司後勤主管，未認真履行對職工食堂、員工安全教育培訓、應急的安全管理職責，對事故的發生負有直接管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對劉永處人民幣4萬元罰款;
（3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司行政人事部部長，負責公司人事、行政和後勤。對職工食堂員工安全培訓等工作組織實施不力，對事故發生負有管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對康必奇處人民幣3萬元罰款。
3.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
（1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司總經理，負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司安全生產工作。對管理分公司安全管理工作重視不夠，對事故的發生應負直接領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣18萬元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬元的年度工資收入證明）。
（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司法人，企業安全生產第一責任人。安全生產意識淡薄，忽視安全生產工作，未認真履行企業主要負責人的安全生產法律責任，對事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣14.4萬元（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬元的年度工資收入證明）。
（三）對事故相關單位的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故的發生負有主要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣19萬元罰款的行政處罰。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911” 燃氣泄漏爆炸事故的發生負有次要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。
六、事故防範措施建議
本起燃氣泄漏爆炸事故造成2人死亡，教訓深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經營，輕安全，忽視燃氣安全設施投入問題；又反映出燃氣用户對員工燃氣安全教育培訓的缺失等問題。為認真吸取事故教訓，防止同類事故重複發生，建議採取以下防範措施：
（一）燃氣經營單位和燃氣使用單位要牢固樹立法律意識、紅線意識
我市燃氣經營單位和相關部門要深刻吸取此起事故教訓，切實落實管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔後果和責任。
（二）燃氣經營單位和使用單位要切實落實企業主體責任
燃氣經營單位和使用單位要高度重視安全生產工作，切實落實企業主體責任，建立健全安全生產組織機構和安全生產規章制度。燃氣經營單位一是要針對本次事故暴露出的燃氣系統安全設施嚴重缺失的問題，立即組織進行隱患排查，加大安全投入，在燃氣系統中增加必要的安全設備設施，確保燃氣系統的安全可靠；二是要完善並嚴格執行安全規程和操作規程，保證安全供氣，安全用氣。三是認真做好用户安全用氣知識的宣傳教育工作，加強對用户安全用氣的指導，提高用户安全用氣管理水平及應急處置能力，使用户增強自我保護能力，並積極配合燃氣供應單位對燃氣設施進行定期的安全檢查。燃氣的使用單位，尤其是用氣量大的商業用户，要加強對員工燃氣安全知識和操作技能的培訓，使員工熟知和掌握必要的安全知識和技能；建立和完善應急預案，組織員工定期演練，增強應急處置能力。
2015年5月25日19時30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發生特別重大火災事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經濟損失2064.5萬元。
事故發生後，黨中央、國務院高度重視，、立即作出重要指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善後和家屬安撫工作，並查明事故原因，依法追究事故責任，全面排查各方面的安全隱患，堅決避免類似事故再次發生。張高麗、馬凱副，楊晶、郭聲琨、王勇國務委員也都作出重要批示。公安部、安全監管總局等立即派出工作組趕赴現場，傳達貫徹落實黨中央和國務院領導同志重要指示批示精神，指導地方做好事故救援和善後處理等工作。
依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經國務院批准，5月27日，成立由安全監管總局副局長孫華山任組長，安全監管總局、公安部、監察部、民政部、全國總工會、河南省人民政府有關負責同志等參加的國務院河南平頂山5·25特別重大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組)開展事故調查工作，並邀請最高人民檢察院派員參加。事故調查組聘請公安部火災事故調查專家組、公安部天津消防研究所、公安部瀋陽消防研究所和中國安全生產科學研究院等單位的8位專家參與調查工作。
事故調查組按照四不放過和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘驗、查閲資料、調查取證、實驗測試、檢測鑑定和專家分析論證，查明瞭事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防範措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況。
1.單位概況。康樂園老年公寓位於河南省平頂山市魯山縣琴台街道辦事處賈王莊村三里河轉盤西南、緊鄰南北向魯平大道，法定代表人範花枝(魯山縣人，女，50歲)。該老年公寓註冊資金50萬元，為民辦養老機構(組織機構代碼：06000763-4)。事故發生前有常住老人130人左右、工作人員25人(管理人員7人、護工14人、其他人員4人)。火災發生時，不能自理區共住有52名老人、4名護工。
2.資質情況。康樂園老年公寓於2010年12月14日取得平頂山市民政局核發的《社會福利機構設置批准證書》(福機證字第4104230002號)，有效期限至2013年12月14日。業務範圍主業為養老、託老，兼業為康復、醫療。
2012年11月20日取得魯山縣民政局核發的《民辦非企業單位登記證書》(魯民證字第07001號)。
2014年1月1日取得魯山縣民政局核發的《養老機構設立許可證》(證書編號13410407001)，有效期限至2019年3月1日。服務範圍為老年人生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等。
(二)主要建築情況。
1.公寓整體佈局。康樂園老年公寓佔地面積40畝，建築物總面積2272平方米，設有不能自理區1個(東西向單排建築)，半自理區1個、自理區2個(南北向建築)，另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設施。不能自理區建築為聚苯乙烯夾芯彩鋼板房，其他區域建築均為磚牆、夾芯彩鋼板屋頂。所有建築均為單層。
2.起火建築。起火建築長56.5米、寬13.2米，建築面積745.8平方米，2013年2月建設，當年7月份安排不能自理老人入住。
(1)建築內功能分區。建築內設有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建築內部分為四個區域。共有13間各自相對隔離的房間，其中8間分女部(西側4間)、男部(東側4間)，其餘為3間庫房、1間監控室、1間更衣間。
起火建築設有4個安全出口，其中東西向走廊兩端各設一個，南北向走廊兩端各設一個，均可直通室外。
(2)建築結構。該建築主體結構為鋼架結構，柱為截面是10.0釐米×10.0釐米的空心方型鋼;牆體為內外白鍍鋅板中間夾7.0釐米厚聚苯乙烯泡沫板(依現場取樣，材料燃燒性能經鑑定，氧指數19.0%，屬易燃材料)，內、外鍍鋅板厚度均為0.3毫米;人字形屋頂面板為外藍內白鍍鋅板中間夾7.5釐米厚聚苯乙烯泡沫板，外鍍鋅板厚0.4毫米，內鍍鋅板厚0.3毫米;建築內設有吊頂，吊頂棚面材質為白色塑料扣板(依現場取樣，材料燃燒性能經鑑定，氧指數為33.8%，屬難燃材料)，吊頂骨架為截面是3.0釐米×3.0釐米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。
(3)電路敷設。起火建築內共設4個迴路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設，分南、北區各2個迴路，分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風機和電視機插座。每個房間內均設有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米，下燈線線徑4.0平方毫米，開關線線徑2.5平方毫米，均為銅芯線。
建築南北外牆各敷設一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調專用線。
(4)建設施工。起火建築由魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老闆馮春傑承包施工，並提供夾芯彩鋼板材料。經調查，馮春傑及魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關工程施工資質。
二、事故發生經過及應急救援情況
(一)事故發生經過。
5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區女護工趙紅霞、龔改新在起火建築西門口外聊天，突然聽到西北角屋內傳出異常聲響，兩人迅速進屋，發現建築內西牆處的立式空調以上牆面及頂棚區域已經着火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火併進入房間拉起西牆側輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。由於大火燃燒迅猛，併產生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動，無法快速自救，導致重大人員傷亡、不能自理區全部燒燬。
(二)單位組織初起火災撲救和疏散人員情況。
不能自理區男護工石勝利、常玉卿，馬金德(範花枝的丈夫)，消防主管孔繁陽和半自理區女護工石莉等聽到呼喊求救後，先後到場施救，從起火建築內救出13名老人，範花枝組織其他區域人員疏散。在此期間，範花枝、孔繁陽發現起火後先後撥打119電話報警。
(三)消防隊接警出動、滅火救援及搜救情況。
19時34分04秒，魯山縣消防大隊接到報警後，迅速調集大隊5輛消防車、20名官兵趕赴現場，19時45分消防車到達現場，起火建築已處於猛烈燃燒狀態，併發生部分坍塌。消防大隊指揮員及時通知轄區兩個企業專職消防隊2輛水罐消防車、14名隊員到達火災現場協助救援。現場成立4個滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護救人，2個搜救組搜救被困人員。20時10分現場火勢得到控制，同時指揮員向平頂山市消防支隊指揮中心報告火災情況。20時20分明火被撲滅。截至5月26日6時10分，指揮部先後組織7次對現場細緻搜救，在確認搜救到人數與有關部門提供現場被困人數相吻合的情況下，結束現場救援。
(四)當地政府應急處置情況。
火災發生後，魯山縣委、縣政府立即啟動應急響應，組織公安、消防、民政、安全監管、醫療衞生等部門人員全力展開滅火、搜救、善後及維穩工作。醫療衞生部門共調派27輛救護車、14個醫療單位，出動醫務人員81人次。
河南省及平頂山市政府接到火災事故報告後，立即啟動應急預案。省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻接到報告後，立即作出批示。省長謝伏瞻，副省長李亞、張維寧，平頂山市委、市政府主要負責同志等帶領省、市有關部門負責同志趕赴事故現場，成立現場指揮部，組織開展應急救援和傷員救治工作。
(五)醫療救治和善後處理情況。
地方黨委、政府認真穩妥做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作。按照醫療救治、善後安撫兩個一對一的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行心理疏導，全力開展善後工作，保持社會穩定。
三、事故原因和性質
(一)直接原因。
老年公寓不能自理區西北角房間西牆及其對應吊頂內，給電視機供電的電器線路接觸不良發熱，高温引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災。
造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建築物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性)，且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延並猛烈燃燒，導致整體建築短時間內垮塌損毀;不能自理區老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。
(二)間接原因。
1.康樂園老年公寓違規建設運營，管理不規範，安全隱患長期存在。
(1)違法違規建設、運營。康樂園老年公寓發生火災建築沒有經過規劃、立項、設計、審批、驗收，使用無資質施工隊;違規使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強制性行業標準《老年人建築設計規範》(jgj122-99)要求在牀頭設置呼叫對講系統，不能自理區配置護工不足。
(2)日常管理不規範，消防安全防範意識淡薄。康樂園老年公寓日常管理不規範，沒有建立相應的消防安全組織和消防制度，沒有制定消防應急預案，沒有組織員工進行應急演練和消防安全培訓教育;員工對消防法律法規不熟悉、不掌握，消防安全知識匱乏。
2.地方民政部門違規審批許可，行業監管不到位。
(1)魯山縣民政局日常監管不到位，違規審批許可。一是日常安全監管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發現其使用違規彩鋼板擴建經營、安全組織管理缺失等問題。二是違規審批許可。2010年11月，魯山縣民政局在康樂園老年公寓未提供建設、消防、衞生防疫等部門的驗收報告和審查意見書原件的情況下，不嚴格履行審批程序，違規通過了康樂園老年公寓審查，並將該審查材料報送平頂山市民政局。2013年12月，魯山縣民政局未按照相關審批程序和安全排查規定，違規給康樂園老年公寓換髮了許可證。
(2)平頂山市民政局違規批准康樂園老年公寓設置，貫徹落實法規政策不到位。一是違規批准康樂園老年公寓設置。2010年12月，未按照審批程序審查康樂園老年公寓證照原件，違規向其頒發批准證書。二是安全監管工作指導督促不到位。2013年以來組織開展的多次社會福利機構及養老機構安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實，指導督促不到位，沒有發現康樂園老年公寓存在的安全隱患並督促其整改。
(3)河南省民政廳督促落實法規政策不到位，指導下級安全管理工作不到位。河南省民政廳對平頂山市、魯山縣民政部門長期存在的貫徹落實法規政策不到位、違規批准康樂園老年公寓設置等問題疏於監管。《河南省社會辦養老機構管理暫行辦法》(豫民文〔2012〕1號)廢止後，未及時出台養老機構護工人員比例要求，未及時落實《民政部關於貫徹落實養老機構設立許可辦法>和養老機構管理辦法>的通知》(民函〔2013〕222號)提出的各地要在養老機構人員配比等方面提出細化、量化和具體可行的要求。《河南省養老機構設立許可管理辦法》(豫民〔2013〕7號)施行後，沒有及時有效組織指導下級開展養老機構設立許可工作。
3.地方公安消防部門落實消防法規政策不到位，消防監管不力。
(1)魯山縣公安局董周派出所落實消防法規政策不到位，消防日常監管不力。沒有認真貫徹執行消防安全重點單位界定標準要求，未準確上報康樂園老年公寓相關信息，導致魯山縣公安消防大隊將應定為二級消防安全重點單位管理的康樂園老年公寓錯定為三級管理。沒有認真履行消防日常監管職責，沒有紮實開展針對養老院的消防安全專項整治活動，未能及時發現和糾正康樂園老年公寓違規彩鋼板建築物的消防安全隱患。
(2)魯山縣公安消防大隊執行消防法規政策不嚴格，日常監管有漏洞。一是未嚴格執行《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，錯將二級消防安全重點管理單位康樂園老年公寓列為三級管理;對魯山縣公安局董周派出所日常消防監督檢查、培訓指導不到位。二是對康樂園老年公寓消防監督檢查缺失。自康樂園老年公寓註冊以來，魯山縣公安消防大隊從未對其進行過檢查，對康樂園老年公寓的有關信息掌握不準，底數不清。三是消防安全專項治理行動不紮實，沒有及時排查出康樂園老年公寓存在的重大消防安全隱患。
(3)魯山縣公安局對魯山縣公安消防大隊和董周派出所消防安全工作指導督促不到位。一是對轄區內針對養老院開展的消防安全專項治理工作督導不力，流於形式。二是對魯山縣公安消防大隊錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級未能及時發現。三是對董周派出所消防安全監管工作疏於指導督促。
(4)平頂山市公安消防支隊指導下級開展工作、督促工作落實不到位。一是未能及時發現並予以糾正魯山縣公安消防大隊對康樂園老年公寓監管缺失以及錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級的問題。二是消防監管工作重部署、輕落實。平頂山市消防安全重點單位界定工作，雖下發了《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，但對如何申報、怎樣界定消防安全重點單位等級以及消防安全重點單位界定登記工作中，沒有明確市公安消防支隊與派出所、縣公安消防大隊之間如何無縫對接等要求。2013年以來多次開展的養老院消防安全專項整治活動目標不具體、檢查不徹底。
(5)平頂山市公安局開展消防安全專項行動不力，指導檢查消防工作不實。一是對魯山縣公安局開展的針對養老院火災隱患排查治理工作，指導督促不得力。二是對消防安全重點單位界定工作指導不力。三是對魯山縣公安局及其消防大隊開展的消防安全監管工作疏於監督檢查。
(6)河南省公安消防總隊對下級落實有關消防安全法律法規督促落實不到位。對平頂山市公安消防支隊的消防監管工作指導不力，落實公安部《關於進一步加強彩鋼板建築消防安全監督管理的通知》(公消〔2012〕303號)、九九消防平安行動、重大火災隱患專項整治、清剿火患戰役等消防專項檢查工作督促落實不到位。
4.地方國土、規劃、建設部門執法監督工作不力，履行職責不到位。
(1)魯山縣國土資源局監督執法不徹底。琴台國土資源所為魯山縣國土資源局垂直管理機構，2013年，琴台國土資源所巡查發現康樂園老年公寓未經批准違法佔用耕地1066平方米用於建設彩鋼板房，除行政處罰10660元的決定得到落實執行外，沒有依法採取有效措施繼續對非法佔地行為予以糾正，導致非法佔地建築最終建成投入使用。魯山縣國土資源局對該所執法監督不到位的問題失察。
(2)魯山縣城鄉規劃局落實法規政策不實，督促指導執法監察大隊工作不到位。起火建築自2013年開工建設至事故發生，魯山縣城鄉規劃局執法監察大隊未檢查並發現其違法建設行為。魯山縣城鄉規劃局作為執法監察大隊的管理部門，對其日常巡查不力、監督不到位的問題未能及時發現和整改，導致規劃區內該違法建築長期存在。
(3)魯山縣住房和城鄉建設局執法檢查不到位。起火建築於2013年建設期間，城建監察大隊從未發現其違法建設行為，查處違法建設工作有漏洞，檢查不到位。魯山縣住房和城鄉建設局作為城建監察大隊的管理部門，未能及時發現和整改下屬單位工作不力的問題。
5.地方政府安全生產屬地責任落實不到位。
(1)魯山縣琴台街道辦事處貫徹落實國家有關法規政策不到位，屬地監管不力。對康樂園老年公寓的屬地監管職責推諉扯皮、失控漏管，沒有履行屬地監管職責。琴台街道辦事處民政所貫徹落實國家有關法律法規不到位，未落實縣民政部門對養老機構認真開展安全檢查的工作要求。
(2)魯山縣委、縣政府貫徹落實國家民政、公安消防等法規政策不到位，履行安全生產屬地監管職責不到位。對養老機構等安全監管工作不重視，未能有效督促指導民政、公安、消防、國土、規劃、住建等部門嚴格履行有關職責，對相關部門執法監督檢查不到位、違規行政審批等情況未能及時檢查發現並予以糾正，消防安全專項治理工作不深入徹底，對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時發現並督促整改等問題失察。
(3)平頂山市政府督促指導下級政府和有關部門貫徹落實國家及河南省民政、公安消防等法規政策不到位，督促指導安全工作不力。在落實國家和河南省民政、公安消防專項檢查、工作部署方面不紮實，督促檢查不到位，對監管部門專項檢查流於形式的問題失察。對養老機構等安全監督管理工作不重視。
(三)事故性質。
經調查認定，河南平頂山5·25特別重大火災事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)司法機關已採取措施人員(31人)。
(二)建議給予黨紀、政紀處分的人員(27人)。
(三)其他建議。
1.河南省政府向國務院作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。
2.平頂山市委向河南省委作出深刻檢查，由河南省紀委對平頂山市委主要負責同志進行誡勉談話，要求其從5·25特別重大事故中吸取深刻教訓，在安全生產中落實黨政同責、一崗雙責、齊抓共管的要求，進一步做好相關工作。
3.河南省政府主要負責同志約談平頂山市政府主要負責同志，要求其從5·25特別重大事故中吸取深刻教訓，進一步做好安全生產工作。
4.對檢察機關已立案偵查人員中的中共黨員和行政監察對象，建議河南省紀委監察廳跟進掌握情況，待司法機關作出處理後，按照管理權限由有關單位給予相應黨紀、政紀處分(含檢察機關決定免予起訴人員)。
五、防範措施
(一)落實企業主體責任和政府部門安全監管責任。
河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，始終堅守發展決不能以犧牲人的生命為代價這條紅線，建立健全黨政同責、一崗雙責、齊抓共管的安全生產責任體系，落實屬地監管，實現責任體系五級五覆蓋。
要規範行業管理部門的安全監管職責，特別是涉及多個部門監管的行業領域，按照管行業必須管安全的要求，明確、細化安全監管職責分工，消除責任死角和盲區。
要督促企業落實安全生產主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。
(二)加強養老機構安全管理。
河南省各級民政部門要落實《老年人權益保障法》等法律法規要求，指導養老機構建立健全安全、消防等規章制度，做好老年人安全保障工作。要按照實施許可權限，建立養老機構評估制度，加強對養老機構的監督檢查，及時糾正養老機構管理中的違法違規行為。民政部門支配的福彩公益金補助民政服務機構建設項目，要優先支持安全設施建設。養老機構因變更或終止等原因暫停、終止服務的，民政部門應當督促養老機構制定實施老年人安置方案，並及時為其妥善安置老年人提供幫助。
(三)加大對民辦養老機構的政策扶持。
河南省要針對社會養老需求及現狀，加強對民辦養老服務業發展狀況的調查研究，完善養老機構管理法規，保障養老機構健康發展、安全發展。針對制約民辦養老機構發展的用地難、融資難、税費減免難、用工難、醫養結合難及安全管理薄弱等突出問題，要認真研究，制定切實可行的政策制度，規範民辦養老機構安全管理標準化建設、提升安全管理水平。加強養老機構設立許可辦法和管理辦法等法規的宣傳培訓，督促指導民辦等各類養老機構依法依規建設、管理。
(四)加強消防安全日常監督檢查。
河南省各級公安消防部門要依法履行對消防重點單位日常監督檢查職責，切實加強日常監督檢查工作，尤其對幼兒園、學校、養老院等人員密集場所的消防安全隱患排查，要嚴格做到全覆蓋、零容忍。嚴肅查處消防設計審核、消防驗收和消防安全檢查不合格的單位，提請政府堅決拆除違規易燃建築，推動消防安全主體責任嚴格落實。
縣級公安機關要加強對消防大隊和公安派出所的組織領導和統籌協調，確保消防安全工作無縫銜接。加強對派出所等一線民警消防法規和業務知識的培訓，切實提高發現隱患、消除隱患的能力和水平。
(五)嚴格養老機構等人員密集場所的消防安全整治。
河南省各地區要定期組織開展對養老機構等人員密集場所的安全隱患排查，對違規使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔熱材料、建築達不到耐火等級要求的，要嚴格按照《建築設計防火規範》(gb 50016-2014)、《養老設施建築設計規範》(gb 50867-2013)等國家標準，限期整改，確保建築符合防火安全規定;對防火、用電等管理制度不健全、不符合規範的，無應急預案、應急演練不落實的，許可審批手續不全的，要堅決予以整改。各類養老機構等人員密集場所要強化法律意識，制定突發事件應急預案，切實落實安全管理主體責任。
(六)進一步加大對違法違規經營和失職瀆職行為的查處力度。
各地區要認真貫徹落實《國務院辦公廳關於加強安全生產監管執法的通知》(國辦發〔2015〕20號)的相關要求，建立安全生產監管執法機構與公安機關和檢察機關安全生產案情通報機制，建立事故整改措施落實情況評估制度，認真組織評估工作，依法從嚴查處違法違規經營和失職瀆職行為，落實事故原因未查清不放過，事故責任人未受到處理不放過，事故責任人和相關人員沒有受到教育不放過，未採取防範措施不放過，切實吸取事故教訓，築牢安全防線。
一、事故基本情況
事故發生時間：xxx
1、事故地點：xxx
2、事故類別：xxx
3、事故原因：xxx
7、事故嚴重級別：輕傷
二、事故詳細經過
xxx
三、事故原因分析
（一）直接原因：
崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，王x x登高作業不繫安全帶，冒險作業，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、x x有限公司結構工場，對這類危險性較大的高空作業沒有制定切實可行的安全技術措施，而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架，作業票也沒有註明安全事項，是發生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實施，沒有高空作業安全操作規程，是發生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的安全教育不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險蠻幹，是發生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司法定代表人、董事長，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經理，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、x x有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發生，建議對x x有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業按其所應承擔的責任另行處理。
五、預防事故重複發生的措施
1、x x有限公司，要認真學習安全生產法律、法規，加強本公司安全生產管理工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、x x有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司範圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。
附件：
1、調查人員名單（簽字）
2、事故有關材料
3、現場照片
xxx事故調查組
xxxx年x月x日
調查時間：***年*月*日 星期* 18:10
調查人員：***發展中心：王**、鄭**、劉**
***公司安全部：劉*
調查內容：**車間***工傷事故
事故發生時間：
事故發生地點：
當事人：郭*、申*、牛*
負責人：車間主任-------申*
安全部負責人------劉*
事故處理：事故發生當天早上5:30左右，事故發生後相關負責人等第一時間將傷者送往東勝中心醫院接受治療。經醫院檢查和包紮後因院方無再植技術而將傷者於早上九點多送往包頭接受再植技術。目前傷者手部已經接受了肉體再植技術和植皮，醫院表示經過15天的住院治療拆線後可出院。出院休養半月左右再進行二次手術。目前傷者治療情況良好、情況穩定。
當事人對事故的描述：
郭*——與傷者搭檔工作，並負責指揮天車
牛*——天車工
郭*的説法：
事故發生當時，郭正與申合作，準備將工件進爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個零件。天車先起吊位於擺放底部的工件，磁鐵沒有吸好，在起吊過程中工件滑開，並碰到了位於上部的另一個工件，致使上部的這個工件滑落。而申當時正在給上部的這個工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥牆撞去，致使位於牆和工件之間的申手部被砸傷。
牛*的説法：
郭*平時幹活比較老實，來的早乾的多。申在當天凌晨一點多才到（本來交接班時間應在午夜12時），此時 郭已經將活幹的差不多了。因此，郭心裏不舒服，和申在幹活時可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我幹這個我偏不幹這個，二人幹活時氣氛很僵。當時申在給工件上零件，先把位於底部的零件上好後又接着給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件，申也認為下部的已經上好讓先起吊下部的工件。天車工心裏覺得下部的工件壓着，起不起來，且申還在工件周圍作業。但是指揮讓起吊下部的，申也同意，她認為申有防範意識，於是先將工件起了一下，意在提醒申躲讓。申也躲了一下，身體向後撤開，於是天車工起吊。但申當時手部仍然在作業，並沒有完全撤離，致使在天車起吊下部工件時，上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。
對事故的反思：
1、事故發生後，安全部第一時間啟用緊急備用金，將傷者送往醫院進行救治。及時有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的'損失。應急措施很重要，關乎單位和每個員工的切身利益。
2、事故發生後，安全部前去事故發生場地拍照取證，但第一現場已經被破壞，為取證和工傷鑑定增加了難度。加強員工安全知識培訓，保護好事發現場有利於員工工傷的鑑定和單位對事故原因的調查，以便於總結類似事件的經驗教訓，以免重蹈覆轍。
3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由於車間工作人員流動頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經全部印發資料下發學習，但考慮的細節還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細節考慮不夠周全，對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時很少得到這方面問題的反饋。以後要加強安全意識的教育，多説、多講、多看，讓員工進一步瞭解各工種的工作流程，加強安全防範意識。做到安全以預防為主，防微杜漸。生產過程中的安全問題，不僅僅是可以看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強安全教育的同時還要多注意員工日常生活中的個人習慣和性格問題，及時發現和了解情況，和員工進行及時有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時能夠集中精神，減少安全事故的發生。
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