黨的十七大報告指出，“健康是人全面發展的基礎，關係千家萬户幸福”，並把“建立基本醫療衞生制度，提高全民健康水平”列為加快推進以改善民生為重點的社會建設的六件大事之一。因此，切實加強我縣農村公共衞生工作，努力提高廣大農民羣眾健康水平，對於認真貫徹十七大精神，深入貫徹落實科學發展觀，促進全縣經濟社會全面協調可持續發展，有着十分重要的現實意義。
一、我縣農村公共衞生建設的現狀
近年來，在縣委、縣政府的重視下，農村公共衞生管理體制和服務網絡日益完善，疾病防控工作不斷強化，婦幼保健工作水平明顯提高，愛國衞生運動深入開展，衞生監督執法力度逐步加大，基本醫療服務得到改進，整個農村公共衞生工作取得了較好的成效。
（一)深入實施農民健康工程，農村醫療衞生服務體系初步形成。我縣堅持以農村衞生、社區衞生和公共衞生為重點，深入實施“農民健康工程”，抓規範、建網絡、鋪攤子、打基礎，農村醫療衞生服務工作得到優化。一是農村公共衞生工作初顯成效。20xx年初，根據我縣的具體情況，將現有農村醫療衞生資源進行了整合，在全縣共設置了9個社區衞生服務中心，38個社區衞生服務站，確定了303名駐村責任醫師。社區衞生服務中心承上啟下作用顯現，社區衞生服務工作全面展開，社區衞生服務站已基本能承擔三大類十二項中的各項任務。到目前為止，我縣責任醫生進村入户率達95.3%，共為23.57萬名農民進行了健康體檢，體檢率達72%以上；建立了農民健康檔案，建檔率達80%以上，其中梳理出高血壓、糖尿病、腫瘤、冠心病等慢性疾病對象21035人，年上門隨訪人均4次以上，上門隨訪率達95.3%。二是新型農村合作醫療平穩運行。我縣的新型農村合作醫療體制通過政策調整和各部門的共同努力，農民參合積極性大大提高，參合率從20xx年的72.9%，提高到20xx年的85.4%。今年1至10月，全縣共發放報銷款1250萬元，其中1萬元以上有150人，共有10300名住院患者、28萬人次門診患者享受到了新型農村合作醫療的實惠。全省城鄉社區衞生工作暨農村合作醫療會議後，今年我縣的籌資標準提高到70元/人，爭取“十一五”末人均籌資達到100元的標準。同時，信息化建設有望在年底前完成，《xx縣新型農村合作醫療五年發展規劃(20xx-2010年）》正在草擬中，《xx縣新型農村合作醫療暫行辦法》已由縣長辦公會議通過，將於明年1月1日開始實施。三是農民健康體檢工作有序進行。由縣新農醫管委會統一領導，各鄉鎮政府組織宣傳發動，體檢對象是持有20xx年發放“健康體檢券”的農民、全縣0--7歲兒童及中國小生。各定點單位制訂體檢計劃，抽調骨幹醫生，規範填寫體檢表，及時作出體檢結論，並反饋給農民。從20xx年10月到20xx年9月，已完成了23萬多人次的農民健康體檢任務。其中0-7歲兒童和中國小生63643人次，成人174148人次，佔參加新農合農民的82.38%，佔全縣農民總數的59.86%。
（二）堅持防治並舉，預防保健工作得到加強。近年來，圍繞農村公共衞生體系建設，我縣不斷加強傳染病防治及突發公共衞生事件的控制與管理，不斷深化做好霍亂、結核病、性病、艾滋病及夏季腸道傳染病等各項防治工作。針對我省部分縣、市發生的霍亂疫情，為提高我縣對霍亂的防控能力，衞生部門制定了《20xx年xx縣霍亂防控應急演練方案》，成功開展了霍亂應急實戰演練，進一步提高了全縣各公共衞生機構和醫療機構的應急反應、協同配合和快速救治能力。全縣7個鄉鎮衞生院的接種門診達到了市級規範化門診標準，兒童計劃免疫工作規範有序，“四苗”接種率始終保持在95%以上。20xx年11月29日，建築面積3898.7平方米，預算總投資825萬元的縣疾控中心新大樓工程正式落成搬遷，大大改善了我縣公共衞生管理和服務條件，將為我縣提升應對突發公共衞生事件的能力、提高疾病預防控制水平發揮更加有益的作用，標誌着我縣公共衞生體系建設上了一個新台階。
（三）以專項整治為重點，衞生監督執法取得明顯成效。近年來，在全縣範圍內組織開展了以專項整治為重點的農村衞生監督執法工作，通過一系列的衞生執法行動，及時查處了一些有損於農民羣眾利益的衞生違法行為，有力地整頓和規範了食品衞生、公共衞生和農村醫療市場秩序，保障了農民羣眾的身體健康。在“兩會”、黃金週、省殘疾人藝術表演、大學聯考等重大活動和節日中專門制定方案，周密安排力量，認真落實各項檢查和指導措施，圓滿完成衞生安全保衞工作。到今年10月底，共出動衞生執法人員232人次，對縣城218家餐飲單位、71家食堂進行486家次的全面監督檢查，取締38家，當場處罰案件80起，立案查處13起，罰沒款1.8萬元。縣城持衞生許可證經營的餐飲單位達201家，持證率92.5%；建立原料進貨索證的餐飲單位和食堂261家，比例達90%；289家餐飲單位和食堂銷售使用的豬肉來自定點屠宰企業，比例達100%；實施食品衞生量化分級管理100%。同時，根據《xx縣城鄉衞生監督體系建設實施意見》關於“在縣衞生監督所下設衞生監督分所”的要求，以每2--4個鄉鎮或6--12萬人口設置一個派出機構的標準，擬在xx、舒洪、新建、直屬設置四個衞生監督分所。目前xx衞生監督分所已正式成立，進一步推動衞生監督向農村的延伸。
（四）以母嬰健康工程為抓手，婦幼保健工作不斷深入。積極實施“母嬰健康工程”、“婦女健康促進工程”，大力開展婦女病普查、圍產期保健、婚前醫學檢查、新生兒疾病篩查、聽力篩查和“三項監測”等工作，有效地提高了全縣婦女兒童的健康水平和新生兒素質。在新農合體檢中推開對農村婦女病的免費普查工作，達到省廳要求的80%檢查率。孕產婦系統管理率92.35%，高危孕婦縣級篩查率86%，婦女病查治率2.12%，婚前保健諮詢率85%，產前篩查率19%，新生兒疾病篩查率91%，新生兒聽力篩查率60%。
（五）以創省級文明縣城為載體，農村生活環境得到一定改善。進一步鞏固“創衞”成果，深入開展衞生鎮、村、户和衞生先進單位創建活動，推動愛國衞生向縱深發展；全面鞏固滅蟑成果，今年10月順利通過市愛衞辦“滅蟑先進城區”的複查；按照建設社會主義新農村要求，開展“億萬農民健康促進行動”；繼續深入開展農村改水、改廁工作，提高農村自來水受益率、衞生廁所普及率、糞便無害化處理率，努力改善農村人居環境，提高農民的整體健康水平。
二、農村公共衞生工作中存在的問題和困難
（一）財政投入不足，制約了農村衞生事業的發展。一是基礎設施建設薄弱。鄉鎮衞生院由於缺乏必要的投入，醫療器械短缺、設備簡陋、老化問題相當普遍，離農民健康需求還有一定的距離。二是衞生院負擔重，農村衞生人員工資待遇低。由於設備簡陋，醫療水平上不去，導致衞生院普遍效益差，職工收入低。
（二）農村衞生技術人才較為缺乏，結構不合理。就整體而言，我縣衞生技術隊伍存在總量不足、素質不高、隊伍不穩等問題。從人員結構看，鄉鎮衞生院多以中專畢業的衞生技術人員為主，缺少大專以上層次的衞生技術人員。其業務素質普遍較低，受到多種因素制約：一方面，在崗人員業務深造的機會少，醫療水平難以提高；另一方面，鄉村衞生院基礎設施薄弱，條件差，待遇低，不僅缺乏吸引人才的優惠條件，連職工的正常工資都無法保證，難以留住高素質人才，一些如外科、婦科、放射、檢驗、b超等短缺專業的人才更為缺乏。
（三）農村衞生條件普遍較差，廣大羣眾衞生防病意識不強。由於我縣經濟水平總體不高，村集體經濟薄弱，用於改善村莊環境、保障羣眾生活安全的基礎設施投入十分有限。截止20xx年底，全縣自來水普及率雖已達到81.62%，但絕大多數供水點均未實行常規消毒；衞生廁所普及率雖已達到80.2%，但大多數沒有三格式化糞池，糞便無害化處理率低。另外廣大羣眾受經濟條件、文化水平及傳統觀念的'影響，衞生意識淡薄，對常見傳染病和羣體性食物中毒的預防措施知曉少，生活習慣普遍較差，喝生水、吃醃製食品、熟食生吃等現象十分普遍，“不乾不淨、吃了沒病”觀念嚴重，“小病能拖則拖、大病能捱就捱”，及時就診率低。種種問題的存在，一旦有傳染源出現，極易造成疾病暴發和流行。
三、進一步加強我縣公共衞生建設的對策和建議
根據農村衞生事業要與農村經濟社會協調發展的原則，以及建立起符合十七大報告中關於“全民醫療總覆蓋”的要求，必須採取切實措施，進一步加強我縣農村的公共衞生建設。
（一)堅持科學發展，進一步加大政府投入力度。必須按照科學發展觀的要求，在大力推進經濟發展的同時，更加註重加快社會發展。就衞生事業而言，要進一步加大政府對衞生事業的投入，努力加快我縣公共衞生體系建設，儘快建成覆蓋城鄉、功能完善的疾病預防控制體系、衞生監督體系和醫療救治體系。要切實加強農村衞生機構基礎設施建設。縣政府應積極調整財政支出結構，逐步加大對農村衞生基礎設施建設的投入力度，為建設農村衞生保健的長效防治機制提供財力保證。對於鄉鎮衞生院，也應分階段安排一定比例投資。按照統籌規劃、分類指導、分步實施、加快進度的原則，完成好鄉(鎮）衞生院房屋設備的改造和建設任務。
（二)堅持統籌發展，努力構建疾病預防、婦幼保健和衞生監督體系建設。建立以縣疾病預防控制中心為主體、鄉鎮衞生院(社區衞生服務中心）為樞紐、社區衞生服務站為基礎的疾病預防控制體系。進一步加強婦幼保健工作，加大重點人羣的監測力度，開展婦女病普查、圍產期保健、婚前醫學檢查、新生兒疾病篩查及“三項監測”等工作。積極爭取其他衞生監督分所建立，爭取到20xx年建成以縣衞生監督所為主體、各派出機構為補充的衞生監督體系。
（三）堅持協調發展，努力解決好農民的基本醫療問題。雖然近年來我縣積極實施了農村合作醫療工作，但是大病保障型合作醫療制度還不能從根本上解決農民的基本醫療問題，農村“有病不看、看不起病”的現象還不同程度存在，農村因病致貧、因病返貧的現象還比較突出。我縣一些傳染病、地方病、職業病和一些嚴重疾病仍然不同程度地危害着他們的身體健康。因此，必須進一步重視和加強農村衞生工作，完善合作醫療制度，大力開展城鎮社區衞生服務，努力解決農民和城鎮居民的基本醫療問題。
（四）堅持可持續發展，努力改善農村衞生條件。要廣泛開展全民愛國衞生運動，加強農村公共衞生設施建設，整治農村環境衞生，消滅“四害”，改變“髒、亂、差”面貌，消除危害人羣的各類環境因素，改善社會公共衞生狀況，努力降低傳染病發病率，提高農民的生活質量。深入開展“億萬農民健康促進行動”，採取多種形式普及疾病預防和衞生保健知識，引導和幫助農民養成良好的衞生習慣，破除迷信，摒棄陋習，倡導科學、文明、健康的生活方式。
（五）堅持改革創新，努力解決衞生事業發展中深層次的問題。一是要切實轉變政府職能。公共衞生是政府社會管理職能的重要內容，政府必須充分發揮在公共衞生領域的職能，把衞生工作擺上重要議事日程，加大投入力度，改進醫療衞生體制，逐步完善衞生監督體系，加強公共衞生事業。作為衞生行政部門其職能要逐步轉移到管理公共衞生上來，努力在嚴格行業監管、維護良好的醫療秩序、為羣眾提供基本醫療服務上見成效。二是明確創建衞生強縣工作目標，推進我縣衞生事業快速發展。按照我省衞生強省、強縣的目標和要求，加大基礎設施投入力度，增加專業技術力量，提高醫療服務水平，各項指標均要達到省廳有關要求。三是整合全縣醫療衞生資源，研究制訂科學規劃。結合我縣實際，整合現有的醫療衞生資源，研究制訂合理規劃，積極探索有效的農村衞生服務體系建設，以便更好地為農民羣眾服務。
（六）堅持因人施教，努力提高農村衞技人員綜合素質。認真落實“萬名醫師支援農村衞生工程”，加快衞生院技術人才培訓進程。一是提高鄉鎮衞生院長的管理水平。農村公共衞生服務項目的實施，對衞生院院長的管理水平提出了更高的要求，如何調動衞生院職工的積極性，如何統籌安排各項工作等，都與院長能力的好壞直接相關。二是增強衞生院職工的整體素質。認真抓好駐村聯村責任醫生輪訓工作，積極培養一批“一專多能”的複合型農村衞技人才，為全面落實農民健康工程提供技術保障。
暑假期間，我在村集體衞生室做了關於新型農村合作醫療的電腦錄入員的工作。看到我過近幾年來關於農民保障制度所做的一些成就我決定利用工作之便對我農村合作醫療的現狀進行調查。我簡單做了新型農村合作醫療羣眾調查問卷，查閲了關於新農合的知識，分析了農民對醫療保障的主要看法。總體瞭解如下：
一：歷史弊端
由於受經濟條件的制約，在農村，“小病挨、大病拖、重病才往醫院抬”的情況司空見慣，目前因病致困返貧現象嚴重，農村需住院而未住者達到41%；西部因病致貧者達300—500萬。農村的貧困户中70%是因病導致的。自1985年以來，雖然農村居民收入也在不斷增長，但增長幅度明顯小於城鎮居民。剔除物價因素，19××—19××年農村居民收入年均實際增長3.1%，而同期城鎮居民收入年均實際增長4.5%，國內生產總值年增長速度為9%。1988年以後，農村居民實際收入增長基本處於停滯狀態，19××—19××年農村居民收入年均實際增長僅為1.4%。但與此同時，農民醫療支出大幅上升。以安徽省為例，xx年前三季，農村人均醫療支出42.82元，與上年同期37.69元相比，上升了13.6%；其中醫療衞生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元。1990年人均全年壓療支出14.41元，1998年曆史最高為52.11元，1999年為51.65元，xx年間增長了2.52倍，而xx年間農民純收入增長也僅是2.52倍。
而且在全國的保障制度中，農民被排擠在保障體系之外。農村社會保障始終處於我國社會保障體系的邊緣，有相當部分社會保障的內容將整個農村人口排擠在保障體系以外。我國農村的經濟發展水平仍然非常低下，多數農村居民收入水平偏低，承受能力弱，相對於城鎮社會保險改革進度而言，農村社會保險僅侷限於部分富裕地區試點階段，家庭保障仍是農村社會保障的主體。以醫療保險為例，我國當前進行的醫療保險改革不同於發達國家，最大的原因就在於它不是全民醫保，而只是城鎮職工的醫療保險改革，目前是解決公費醫療負擔過重問題，保障基本醫療服務。而農村合作醫療制度雖然曾在農村被廣泛實踐過，但幾經周折，最終由於各種原因而解體。
二：關於新型農村合作醫療
新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人，集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。採取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。
新型農村合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衞生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個範本，不僅在國內受到農民羣眾的歡迎，而且在國際上得到好評。新型農村合作醫療制度從xx年起在全國部分縣(市)試點，預計到xx年逐步實現基本覆蓋全國農村居民。根據中共中央、國務院及省政府關於建立新型農村合作醫療制度的實施意見有關精神，農民大病統籌工作改稱為新型農村合作醫療制度，新型農村合作醫療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，籌資標準不能低於30元/人，其中縣財政補助10元，鄉鎮財政補助5元，農民籌資15元。歸納起來是籌資提高，政府補助多，農民受益面大，為患大病的農民建立了保障，最高給付額達到xx0元。
三：建設新農合的意義
經過二十多年的改革開放，中國農村發生了巨大的變化，經濟有了長足的發展，然而，經濟的發展並沒有給農民在看病問題上帶來太多的實惠。我國人口占世界的22%，但醫療衞生資源僅佔世界的2%。就這僅有的2%的醫療資源，其80%都集中在城市。從1998年到xx年農民人均收入年均增長2.48%，但醫療衞生支出年均增長11.48%，後者的增長竟然是前者的近五倍。據有關媒體報道，至今中國農村有一半的農民因經濟原因看不起病。在廣東那樣的經濟發達地區，也有40.08%的羣眾有病未就診，23.35%的羣眾應住院而不能住院。另外，我國社會保障的覆蓋面還很窄，不足以解決農民的“後顧之憂”。在廣大的農村，社會保障體系基本上處於“空白地帶”。疾病，像一把利劍掛在農民兄弟的頭上，“看病難、看病貴”是目前中國農村比較普遍的現象。時期，我國經濟社會轉型過程將進一步加劇，要使這一轉型能夠平穩推進，整個社會需要構建嚴密而可靠的安全網。因此，農民的醫療衞生問題已經遠遠超出了問題本身，解決農民的看病難，不僅僅是尊重農民起碼的生存權的問題，更是建設公平、公正的和諧社會的必然要求。如何解決農民的看病難？回顧歷史，我們曾經解決過這一問題，而且是在非常困難的條件下。1993年世界銀行年度發展報告《投資與健康》指出：“直到最近，（中國）一直是低收入國家的一個重要的例外……到上世紀70年代末期，醫療保險幾乎覆蓋了所有城市人口和85%的農村人口，這是低收入發展中國家舉世無雙的成就。”上個世紀80年代初期，農村人口還佔全國人口80%，但我國人均預期壽命從新中國成立初期的36歲提高到了68歲。專家們承認，這種健康業績的基礎，是在“將醫療衞生工作的重點放到農村去”的資源配置大格局中，輔之縣鄉村三級公共衞生和醫療服務網絡、遍佈每個農村社區的土生土長的“赤腳醫生”隊伍和合作醫療制度的“三大法寶”。因此，加強農村衞生工作，發展農村合作醫療，是新時期建設新農村題中應有之意，是非常必要的。
據桐廬，餘姚，海寧，桐鄉，德清，路橋等6個經濟社會發展水平中等以上的縣（市，區）和龍遊，青田等2個欠發達縣的810户農户，56名具體經辦新型農村合作醫療的鄉鎮管理人員抽樣問卷調查表明，浙江在新型農村合作醫療制度的推行中，主要存在以下6個方面的問題：
（一）滿意率低，參合積極性有下降趨勢。在問及農户對新型農村合作醫療滿意程度時，786户已參加新型農村合作醫療的農户，只有48%表示滿意，38、8%基本滿意，13、2%不滿意。在問及下一個年度是否繼續參加時，有72、9%表示會繼續參加，但有23、5%不一定或肯定不參加，其中佔3、6%明確表示不參加。
（二）報銷範圍窄，農民受益面小。從被調查的8個縣（市，區）情況看，除桐鄉，海寧對門診有一定比例補償外，其餘均限制在住院費用中。因此，農民在繳納費用後，往往全年得不到任何的醫療補償。據調查，786户參合農户參合以來僅有11、5%的報銷過醫藥費。
（三）定點醫院少，農民就醫不方便。據統計，8個縣（市，區）20**年末有村及村級以上醫療點1531家，其中定點醫療機構261家，佔村及村級以上醫療衞生機構總數的17、0%，平均每萬農村應參合人口僅擁有0、98家，定點醫院少，給農民看病帶來不方便。
（四）定點醫院收費高，農民利益受損。許多調查農户反映，同樣一個感冒或其它小病，在鄉村醫生那隻花二十多元，而到定點醫院卻要花費幾百元。一些比較常見的小病，醫生卻要病人作各種檢查，什麼心電圖，b超和各種化驗，小病大看現象時有發生。農民説，大醫院的牀位費太貴，睡不起，為了能報銷，有病往定點醫院跑，路費，餐宿費，誤工費再加上虛高收費等，化了許多冤枉錢，就算得到了一定補償，仔細算算反而不划算。
（五）外出打工人員享受極不方便。部分調查縣（市，區）對外出農户就醫政策缺乏靈活性，外出農民一旦患病，需要回本地定點醫療機構接受治療才可能報銷醫療費用，或者需要回本地相關部門辦理有關手續後，方可在外地治療報銷有關費用。因此，外出農民參加新型合作醫療後，患病就醫時常常陷入兩難困境：直接在外地就醫，無法享受到補償帶來的好處，心有不甘；回到當地定點醫院就醫或辦理相關手續，要花費不菲的路費，甚至有可能耽誤病情。調查中已經發現部分農民由於打算外出，表示不再繼續參加。
（六）村幹部有"三難"、調查中，一些村幹部反映，目前他們在農村合作醫療工作中有"三難":宣傳動員難，籌集資金難，報銷解釋難。因此，面對上級的任務，為避免矛盾，有的地方出現了村集體經濟為村民參合墊資，村幹部四處奔波動員個私企業老闆資助等現象。
浙江新型農村合作醫療試點存在的問題，原因和建議——農村合作醫療情況調查分析之一。
建立新型農村合作醫療制度，是新形勢下黨中央，國務院為切實解決農業，農村，農民問題，統籌城鄉，經濟社會協調發展的重大舉措，對於提高農民健康保障水平，減輕醫療負擔，解決因病致貧，因病返貧問題具有重要作用。浙江省作為全國四個試點省之一，目前已在全省27個縣（市，區）開展新型合作醫療試點工作。為了進一步瞭解我省新型農村合作醫療制度試點工作中存在的困難和問題，為不斷完善新型農村合作醫療制度提供決策依據。最近，浙江省農調隊在前期對有關部門走訪瞭解，深入到試點縣有關鄉鎮，農户調研的基礎上，設計農户問卷，採取抽樣調查和採訪座談等形式開展了專項調查。調查結果表明，當前新型農村合作醫療工作廣為人知，也受到了部分農户認可，但實際工作中也存在不少困難和問題，要使新型農村合作醫療制度保持持久的生命力，還需不斷傾聽農民的呼聲，改進工作方式方法，不斷完善實施方案。
一、調查基本情況
本次調查在27個開展新型農村合作醫療試點縣中，選擇了桐廬，餘姚，海寧，桐鄉，德清，路橋等6個經濟社會發展水平中等以上的縣（市，區）和龍遊，青田等2個欠發達縣的810户農户，56名具體經辦新型農村合作醫療的鄉鎮管理人員進行了抽樣問卷調查。調查表明：
1、99、8%的農户知道新型合作醫療制度。調查顯示，在被調查的8個試點縣中，絕大部分農民對新型農村合作醫療制度普遍有一定的瞭解，在被調查的810户農户，只有2户不知道新型農村合作醫療制度，知曉率達99、8%。
2、81、0%的農户參合。截止2004年6月30日，被調查的8個試點縣應參合人數327、51萬人，已參合人數為265、34萬人，平均參合率81、0%、從810户調查農户看，有786户參加了新型農村合作醫療，佔調查户的97%、在參加的農户中，79、6%的農户認為是完全自願的，16、3%的農户認為上級政府規定要參加才參加的。從參加途徑分析，40、2%的農户是看了政府分發的宣傳資料後決定的，46、9%的農户是通過村幹部動員後決定的。
特別需要肯定的是，56個調查鄉鎮都較好地解決了貧困家庭的參合問題，95、3%的因病致貧户在各方面的幫助下參加了新型農村合作醫療。
3、72、4%的農户看病首選鄉村醫院。被調查的810户農户中，有41、3%的農户患病後首選鄉鎮衞生所，有31、1%的農户首先村合作醫療衞生站，18、1%的農户首選縣城醫院，6、7%的農户首選個體醫生，還有2、8%的農户不看病，能拖則拖，能扛則扛。
4、46、6%的合作醫療基金由個人籌集。被調查的8個縣（市，區）中，農民個人籌資5051、99萬元，佔實際到位資金的46、6%；村級集體經濟扶助1382、84萬元，佔實際到位資金的12、8%；企業家捐助43、80萬元，佔實際到位資金的0、4%、從個人繳費金額看，除困難户外，普通農户每人每年最低的為10元，最高40元。
5、11、5%的參合農户報銷過醫藥費。至6月底，已參加新型農村合作醫療的786户農户中有90户報銷過醫藥費，佔11、5%、共發生醫藥費總額146、16萬元，實際報銷醫藥費總額17、40萬元，佔參合農户醫藥費發生總額的11、9%、由於本次調查農户的樣本量較少，實際各縣（市，區）參合農户的受益面更小。
6、17、2%鄉鎮實行計算機管理。在被調查的8個縣（市，區）134個已開展新型農村合作醫療的鄉鎮中，只有23個鄉鎮對新型農村合作醫療的有關信息實行了計算機管理，佔17、2%。
二、新型農村合作醫療推行中存在的突出問題
新型農村合作醫療制度的推行，幹部羣眾普遍存在"三怕"思想，即鄉鎮幹部怕麻煩，村幹部怕收費，老百姓怕吃虧。從調查情況分析，主要存在以下6個方面的問題：
（一）滿意率低，參合積極性有下降趨勢。在問及農户對新型農村合作醫療滿意程度時，786户已參加新型農村合作醫療的農户，只有48%的農户對新型農村合作醫療制度表示滿意，38、8%的農户表示基本滿意，13、2%的農户明確表示不滿意。在問及下一個年度是否繼續參加時，有72、9%有農户表示會繼續參加下一個年度的新型農村合作醫療保障體系，但有23、5%農户表示不一定或肯定不參加，其中有28户佔3、6%的農户明確表示不參加。
（二）報銷範圍窄，農民受益面小。農民掙錢不易，他們希望每一分錢的投入都要得到回報。而目前我省推行的新型農村合作醫療制度是以大病統籌為主。被調查的8個縣（市，區）情況看，除桐鄉，海寧對門診有一定比例補償外，其餘均限制在住院費用中，也就是説，農民生病後，只有住院治療發生的醫藥費才有可能得到報銷補償。而一般來説，農民患上需住院治療的大病相對較少，而頭痛，感冒等小病時有發生，但不需住院治療。因此，農民在繳納費用後，往往全年得不到任何的醫療補償，導致農民認為付出多，回報小，不划算。這在很大程度上影響了農民參合的積極性，特別是自我保健和互助意識淡薄，而身體健康，沒有患過大病的農民更是不願意參加。調查得到的11、5%的受益面也表明，絕大部分農户近期並沒有在新型農村合作醫療制度中得到實惠。部分農户在問卷上寫上了他們的困惑："為什麼只有住院費才能報銷"、
（三）定點醫院少，農民就醫不方便。調查顯示，農民就醫大多數選擇鄉鎮衞生所，村合作醫療站以及個體醫生。因為他們覺得這些醫療單位離家近，就醫方便，藥價便宜，收費低，服務態度好。據統計，8個縣（市，區）20**年末有村及村級以上醫療點1531家，其中定點醫療機構261家，佔村級村級以上醫療衞生機構總數的17、0%，平均每萬農村應參合人口僅擁有0、98家，定點醫院少，給農民看病帶來不方便。
（四）定點醫院收費高，農民利益受損。目前無論是營利還是非營利醫療機構都是按市場經濟規律經營，把追求利潤最大化作為目標之一。新型農村合作醫療的定點機構有在合作醫療制度中受益的期望。而定點醫院是新型合作醫療制度實施第一線的部位，它的服務好壞和收費高低至關農民切身利益。目前農户由於受經濟條件制約，生病一般都就近到村級衞生站或個體診所就醫，一來方便，二是收費低。而定點醫院收費普遍較高，與新型農村合作醫療所能獲得的補償相比微不足道。許多農户反映，同樣一個感冒或其它小病，在鄉村醫生那隻花二十多元，而到定點醫院卻要花費幾百元。一些比較常見的小病，醫生卻要病人作各種檢查，什麼心電圖，b超和各種化驗，小病大看現象時有發生。農民説，大醫院的牀太貴，睡不起，為了能報銷，有病往定點醫療跑，路費，餐宿費，誤工費再加上虛高收費等，化了許多冤枉錢，就算得到了一定補償，仔細算算反而不划算。另外，部分定點醫院的醫生服務意識欠佳，或對新型農村合作醫療制度瞭解太少，雖然有些病可以用多種不同品名的藥治療，藥效基本相同，但醫生不明就裏所開的藥很可能就是不能報銷的，德清一鄉鎮管理人員反映了一個病例，住院用藥總費用18000元以上，結果只報銷了50元左右，絕大部分的藥物都無法報銷，在當地起了較大的負面作用。
（五）外出打工人員享受極不方便。我省農民外出經商務工的人員較多。部分調查縣（市，區）對外出農户就醫政策缺乏靈活性，外出農民一旦患病，需要回本地定點醫療機構接受治療才可能報銷醫療費用，或者需要回本地相關部門辦理有關手續後，方可在外地治療報銷有關費用。因此，外出農民參加新型合作醫療後，患病就醫時常常陷入兩難困境，直接在外地就醫，無法享受到補償帶來的好處，心有不甘；回到當地定點醫院就醫或辦理相關手續，要花費不菲的路費，甚至有可能耽誤病情。調查中已經發現部分農民由於打算外出，表示不再繼續參加。
（六）村幹部有"三難"、回顧這些年在農村推行的新政策，很多時候幹部和村民的説法有太多的不同，做了工作的幹部得不到農民的認同，而農民的苦衷有些幹部也漠不關心，而政策需要化為實效，才能進入人們的內心，求得認同。農村長期以來形成的不寬鬆的幹羣關係，使每做一件事都要付出加倍的努力，在推行新型農村合作醫療制度的過程中也是如此。一些村幹部反映，目前他們在農村合作醫療工作中有"三難":宣傳動員難，籌集資金難，報銷解釋難。因此，村級幹部面對上級的任務，為避免矛盾，我省有的地方出現了村集體經濟為村民參合墊資，村幹部四處奔波動員個私企業老闆資助等現象。集體經濟好的村100%替村民參合，而村民卻不知道自己參合，村級經濟稍差點的按80%村民參合，卻無法落實到户，導致誰生病誰報銷醫藥費的現象。也有個別村，為湊足人數，完成參合率，村幹部自己個人為少量農户墊資，期望在發生報銷時扣回。一些村幹部反映，如果自己村有人生大病獲得了補助，等於給自己村裏人捐了一次款，若沒有人生大病，就不好向村民交代了。個別村書記甚至向我們建議，能不能將村裏農民自己繳的費一年清算一次，結餘的返還給村裏，這樣來年的收費工作就好辦一點，上級補助給我們的錢，算我們捐獻了。
三、原因分析
（一）政策宣傳不夠深入，農户對新型農村合作醫療制度一知半解。我們從調查和座談中瞭解到，農户對新型農村合作醫療政策的細則，特別是參加後，需要遵守哪些規定，什麼情況下才能夠享受補償以及如何結算等細節問題的宣傳上，做得不到位。調查顯示，只有52、5%的農户知道報銷醫藥費是有條件限制的，有11、5%的農户明確表示不知道；有44、8%的農户知道醫藥費報銷手續，有16、8%的農户明確表示不知道；有33、2的農户知道可報醫藥費範圍，有25、9%的農户明確表示不知道。農民對報銷住院醫療費用的限制條件，如何計算報銷的醫療費用，醫藥費報銷的手續等知之不詳，導致農民普遍覺得報銷手續十分繁瑣，有的農民原本自認為能夠報銷的醫療費用得不到補償，極大地挫傷了農民參合的積極性。如台州市路橋區一陳姓村民反映，今年因患病住進了台州市立醫院（非農醫保定點醫療機構，但農民不知道），出院後憑住院證所列的醫療費到路橋人壽保險公司結算，被告知費用不能報銷，他感到沒有享受到參加合作醫療的好處。由此可見，我們在動員農户參加的同時，還需要進一步向農户講清新型農村合作醫療制度的相關政策，以便農户在就醫過程中充分享受自己的權利。
（二）對新型農村合作醫療工作認識不到位，工作方式過於簡單。由於受經濟發展水平制約等原因，農村合作醫療工作在我國廣大農村曾幾度沉浮，從上世紀六十年代的轟轟烈烈，到八十年代的癱瘓無力，再到九十年代的有始無終，在不少幹部羣眾心中留下了一定的陰影，給本次推行新型農村合作醫療工作也產生了一定消極影響。衞生部，民政部等11個部委聯合下發的《關於進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》中明確指出，"要充分認識開展新型農村合作醫療試點工作的重要性和艱鉅性。一定要堅持農民自願參加的原則，嚴禁硬性規定農民參加合作醫療的指標，向鄉村幹部搞任務包乾攤派等做法，要深入細緻地做好對農民的宣傳和引導工作"、但我省個別地方對新型農村合作醫療工作的長期性認識不到位，宣傳發動工作方式簡單，把主要精力和工作重心放在了"收費"和完成"參合率"指標任務上，以致有的農民誤將此項工作認為是政府形象工程，對自己不會有好處，也有的農民將其與亂攤派，亂集資等同起來。由於工作方式簡單或不到位，出現了住院病人不知道住院費用能否報銷和參合農户沒有領到醫療卡的情況。據調查，在786户參合農户中，有73户沒有領到醫療卡，佔9、3%。
（三）農民自我保健和互助共濟意識弱。讓農民真正擁護和認可，是新型農村合作醫療制度不斷髮展的基礎。依靠行政手段，把新型農村合作醫療的參加辦法，參加人的權力與義務以及報銷和管理辦法等宣傳到千家萬户，使廣大農民真正認識和體會建立新型農村合作醫療制度的意義和好處，樹立自我保健和互助共濟意識，自覺自願地參加新型農村合作醫療，是新型農村合作醫療制度順利推行的基礎和保證。互助共濟是傳統美德，但現階段對於並不富裕的羣眾要求都有這樣的思想境界是不現實的。樹立農民自我保健和互助共濟意識，不可能一蹴而就。目前，大部分農民比較現實，今天用了20元參加了合作醫療，就想着能不能得到實際的利益，許多農民認為交了錢沒有生病就吃虧了，也有的覺得這個制度交了錢連資助誰都不知道等於白交。生病後能拖則拖，能扛則扛，也反映出一部分農民自我保健意識不強和對因病致貧，因病返貧的嚴重性認識不足。
（四）有些地方的管理方式讓農民心存疑慮。在新型農村合作醫療制度的宣傳和推行過程中，最大的困難之一是農民普遍存在的對政府的信任問題：擔心合作醫療能不能長久，擔心各項政策能否真正兑現，擔心合作醫療經費會不會被截流，挪用，貪污和私分，擔心在實施過程中有沒有憑關係，走後門，在報銷範圍和額度上因人而異，等等。被調查的8個縣（市，區）中，有3個縣（市）將新型農村合作醫療管理工作委託給了當地的保險公司。報銷管理機構由當地政府管理，羣眾樂意且放心；交給保險機構管理，農户心存疑慮。他們認為剛推行時為政府行為，到具體實施時變成商業行為了，農民對政府收費，保險公司賠付的脱鈎管理模式不放心。新型農村合作醫療堅持的是"以收定支，收支平衡"原則，與保險制度"以支定收"的事先費率精算，保險公司承擔經營風險自負盈虧的原則相違背，它將合作醫療的經營風險轉嫁給了參合農民，政府僅承擔有限責任（補貼部分），農民擔心在處理賠付時，得不到政府及相關部門的支持和幫助，參合補償利益得不到保證。本次調查中，新型農村合作醫療委託保險公司代理的3個縣（市，區）農户的滿意率明顯低於其他調查縣（市，區），不滿意率位居前3位，也説明了農户對這種運作方式缺乏信心。
四、幾點建議
"救護車一響，一頭牲畜白養；住上一次院，一年農活白乾；致富十年功，大病一日窮"這一順口溜是農民長期以來缺乏基本醫療保障的真實寫照。天災人禍，疾病是"人禍"之首。因病而貧，貧病交加，成為農民繞不開的怪圈。而新型農村合作醫療制度，是新形勢下我國正在探索的新型農村保障體系，充分體現了黨和政府對農村醫療衞生工作的重視和關心。從調查情況看，新型農村合作醫療的實施總體上得到了廣大農民羣眾的認同，但是對這一工作是否能長期堅持，不少人心懷疑慮。如何讓這艘承載着農民羣眾厚望的大船順利遠航，讓社會保障更為完善，是試點工作的一大重點。針對目前試點工作中出現的問題和困難，我們建議採取以下措施加以改進：
（一）統一思想，提高認識，進一步強化宣傳教育工作。
從某種意義上來説，一項新政策，新制度的推廣，在農民和基層幹部之間，可以作為一次接觸溝通的契機來對待，而不是規避，敷衍所能替代。建立新型農村合作醫療制度是新形勢下黨中央，國務院為切實解決農業，農村，農民問題，統籌城鄉，區域，經濟社會協調發展的重大舉措，對於提高農民健康保障水平，促進農村社會經濟協調發展，全面建設小康社會，提前基本實現現代化具有重要的意義。
一是各級領導一定要認真學習和領會中央和省裏下發的有關文件精神，統一思想，提高認識，高度重視新型農村合作醫療的推行工作，切實加強組織領導和宣傳教育工作。通過行政手段下計劃抓參合率不是長遠之際，只有切實把新型農村合作醫療的參加辦法，參加人的權利與義務以及報銷和管理辦法等宣傳到千家萬户，使廣大農民真正認識新型農村合作醫療的意義和好處，不斷培育和引導農民增強自我保健和互助共濟意識，才能逐步實現農民自覺自願地參加新型農村合作醫療的良好願望，才能使新型農村合作醫療制度保持持久的生命力。
二是加強政府的介入程度，充分體現政府為民辦實事的誠心。新型農村合作醫療制度是一項涉及千家萬户，維繫億萬農民的民心工程，能否真正受到人民羣眾歡迎，能否具有較強的生命力，關鍵是我們的工作能否得到羣眾的認可和信任。從調查情況看，目前，鄉（鎮）新型農村合作醫療機構和工作人員大部分是從各級衞生行政和事業單位中臨時抽調，人員變動很頻繁，業務不熟悉，對政策理解不夠透徹，影響了工作的效率和質量，導致部分農民認為合作醫療資金的收，管，用等操作不夠公開透明，賠付機構缺乏有效監督，存在有關係小病大報，沒關係大病小報的現象。同時，隨着社會保險事業的日臻完善，也許今後以社會保險為主，商業保險為輔的模式可以成為新型農村合作醫療的依託。但目前在農民對新型農村合作醫療沒有足夠認識和信任度，參加意願不十分強烈的情況下，將這項工作委託給經營性質的保險公司代理的做法也值得商榷。我們認為，要將新型農村合作醫療這一民心工程辦好，目前在試點起步階段，應充分保證政府的介入力量和程度，以確保政府為民辦實事的誠心。
（二）紮實工作，穩步實施，不斷完善政策制度。
新型農村合作醫療制度是一項十分複雜和艱鉅的實事工程，各級政府和有關部門一定要從維護廣大農民根本利益出發，務必紮實工作，穩步實施，及時深入瞭解和分析農民對新型農村合作醫療存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，不斷完善政策制度。
一是擴大報銷範圍，調動農民參加積極性。農民的風險意識相對較差，更加關注眼前的利益，對大部分農民來説，僅實行住院醫療費用補償，難以調動他們參合熱情。因此可以考慮將報銷範圍擴大至門診。調查顯示，82、1%的農民要求將報銷範圍擴大至門診，農民的這一願望非常強烈。
二是及時調整補償標準，使基金既不沉澱過多，也不出現透支。以收定支，量入為出，逐步調整，保障適度是新型農村合作醫療補償標準確定的基本原則。從調查資料分析，一方面報銷比例低是農民對新型農村合作醫療不滿意的主要原因之一。另一方面，確實也出現了基金過多結餘現象，被調查的8個試點縣，從試點開始到2004年6月30日止，農户結報的醫藥費總數僅佔實際到位資金的46、4%、因此，在已掌握一定信息資料的基礎上，通過分析研究，及時調整補償標準，使基金既不沉澱過多，也不出現透支，以提高農民受益程度。
三是逐步擴大定點醫療機構，方便參保農民就醫。在各縣（市，區）乃至全省，依據一定標準確定一批定點醫療機構，並根據成熟一家擴大一家的原則，逐步擴大定點醫療機構覆蓋面，參保農民可以根據自己的需要，自主選擇定點醫療機構，方便參保農民就醫。根據醫療機構不同級別，設置適度的報銷比例梯度，鼓勵農民就近就醫。對外出的參保農民，允許其在外地符合定點醫療機構條件的醫院先行就醫，然後憑相關證明，發票至當地報銷，以提高需要經常外出農民的參合積極性。
四是建立家庭賬户，提高新型農村合作醫療的吸引力和參合率。從調查情況分析，新型農村合作醫療推動的難點和焦點主要集中在農民的"本錢"問題上。()部分縣市承諾給沒有發生醫療費的農户提供免費體檢，一方面實際可操作性不強，另一方面對沒有較好自我保健意識的農户來説，缺少吸引力，無法從根本上消除農民怕吃虧的思想。我們認為，應針對農民怕吃虧的思想，儘快建立家庭賬户，將農民個人所繳的費用全部或大部分劃入家庭賬户，使農民看得見摸得着，消除農民怕"白交或吃虧"的思想，同時還可設置一定的比例梯度，對當年沒有發生醫療費用的家庭，在返還家庭賬户費用時可適當獎勵，以提高新型農村合作醫療的吸引力和參合率。
（三）多方爭取，不斷改善農村醫療機構基礎條件和服務模式，減輕農民就醫負擔。
新型農村合作醫療中農民，政府，醫院是不可或缺的主體，醫療機構的作用十分關鍵。調查顯示，只有30、9%的農户對當前農村就醫條件表示滿意，16、2%的農户明確表示不滿意。我們認為醫療機構改革可以從加強基層醫療機構的銜接，完善對衞生服務，醫療收費監督管理等基礎工作起步，直至將醫療機構分化成從事公共產品服務的公立醫療機構和實行商業運營的私立醫療機構，只有將合作醫療基本就診納入服務型醫療機構中，才能徹底解決農民承擔不起過高醫療費用的問題。
一是調整優化農村衞生資源，加快服務模式改革。發揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農村醫療衞生事業。多渠道籌集資金，重點加強鄉，村兩級醫療機構建設，逐步配套必要的醫療衞生設備，合理調整優化農村衞生資源，加快改進鄉村衞生機構服務模式，加快開展農村社區衞生服務。
二是增加農村衞生投入，加大衞生支農和扶貧力度。目前部分鄉鎮特別是欠發達地區鄉鎮衞生院醫療設備投入不足，藥品週轉資金短缺，村級衞生所醫療設備簡陋，加上各種原因造成的衞生員素質偏低，無法對病人及時做出正確的診斷，難以滿足羣眾的需要。據麗水市蓮都區調查反映，該區一些衞生院已好幾年沒有添置新設備，偏僻的衞生院仍使用聽診器，體温計，血壓計老三件看病，嚴重影響了為廣大農民提供良好服務的醫療服務環境，導致農村衞生院平均病牀使用率僅為17、3%、因此，增加農村衞生投入，特別是加大對欠發達地區的衞生支農扶貧力度，縮小地區差距，保障欠發達地區農民也能享受到新政策利益。
三是加強對醫務人員的培訓，加強人才培養，提高服務質量和技術水平。鼓勵優秀的醫學院校畢業生到衞生院工作，提高現有醫務人員的業務技能，特別是要加強省，市，鄉，村衞生機構縱向業務合作，不斷提高鄉，村衞生機構的醫療服務能力和水平，讓更多村民能在鄉，村就診醫治，既降低了醫療成本，又能保證村民及時就醫，努力做到讓農民"小病不出村，大病不出鄉，疑難重病不出縣"，從而減少農民羣眾醫療費用負擔。
四是進一步完善藥品採購制度，加大行風建設力度，最大限度降低藥價，更大限度地讓利於農民。儘管經過幾次醫改，藥價幾度下調，但高昂的醫藥費用仍是農民進醫院道路上的首要障礙，也影響了新制度的推廣，客觀上延長了農民認同新政策的時間。在調查座談時，鄉村幹部反映，一些長期患病的困難户，雖然政府出錢解決了他們的參合問題，但由於經濟困難，他們害怕上定點醫院看病，調查數據也印證了這一現象。在被調查的7個（不包括德清）縣（市，區）中，只有6%的因病致貧農户報銷過醫藥費。因此，必須加大行風建設力度，加強監督，檢查，糾正醫藥購銷中的不正之風，使各級定點醫療機構以醫德醫風取信於民，服務於民，切實維護參合農民利益，最大限度地讓利於農民，讓困難羣眾也能看得起病。
（四）儘快實現新型農村合作醫療網絡化管理，增強資金運作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，保障新型農村合作醫療試點工作持續健康發展。
每一項涉及到資金管理的政策，都不可避免地會遇到資金的收，管，用如何保證透明，公開的問題，雖然敏感，但必須觸及，因為它關係農民的切身利益。要讓農民充分信任，除了做好每一件具體的工作，還必須建立在制度，手段和信息的透明和暢通上。面對龐大的參合羣體，靠幾個人手工登記農民收支賬本，彙總數據是很難保證資料的準確，規範，也難以提供取信於民的透明，暢通的信息渠道。目前各試點縣（市，區）在報銷方式上雖各有各的招術，由村幹部收集代為報銷的，由鄉政府開設專窗的，委託保險機構代理的，等等，但由於管理手段原始落後，終究避免不了農民因此產生的結報不方便，工作透明度低，手續煩等埋怨聲。建立農村合作醫療信息化管理平台，實現農村合作醫療信息化，網絡化管理，這是解決農村合作醫療管理中不規範，不透明等問題的'必由之路。實行信息化，網絡化，既可以增強資金運作的透明度，降低管理成本，提高管理效率，又可以避免人工審核報銷的弊端，確保數據準確，方便農民結報，減少農民往返奔波之苦，取信於民。為此，我們建議有關部門應將實現新型農村合作醫療網絡化管理作為重要工作來抓，尤其是要加快縣，鄉兩級信息化建設，實現計算機聯網，通過網絡來管理農民個人的繳費，就診，報銷等資金運作的各項資料。
建立新型農村合作醫療制度，是堅持以人為本，牢固樹立和落實全面，協調可持續科學發展觀的一項重要工作。浙江作為沿海發達省份之一，有望率先在全國實現全面小康。我們相信，只要有各級黨委，政府的高度重視，浙江有能力，有條件在建立新型農村合作醫療保障體系和提高保障水平上走在全國前列，也一定會走在全國前列。
關於新型農村合作醫療的自查報告
根據《關於轉發省紀委辦公廳省農村工作領導小組辦公室<關於對各市和省級有關部門貫徹落實十個中央1號文件、十七屆三中全會<決定>和省上出台的一系列強農惠農富農政策情況進行專項檢查的通知>的通知》（延紀辦發〔2014〕29號）文件精神，我單位對新型農村合作醫療政策落實情況進行了自查，現將自查情況報告如下：
一、加強領導，明確責任。為確保我縣新型農村合作醫療政策落實情況，我單位成立了由呂鳳宏任組長，相關業務人員為成員的落實小組，明確了領導責任，有力地促進了自查工作的順利開展，確保各項檢查工作的高質量完成。
二、新型農村合作醫療基本情況。我單位自2014年成立以來，以實現"人人享有基本醫療保障"為目標，切實解決了農民看病難、看病貴的問題，得到了廣大農民朋友的普遍讚譽。2014年，我縣打破城鄉居民基本醫療保險二元格局，推行了城鄉居民醫療保險一體化制度，建立起了城鄉一體的居民基本醫療保險體系。截至2014年8月底我縣新型農村合作醫療參合人數為98083人，參保率達100%，人均籌資標準350元，共計籌資3482.13萬元，基金支出1688.70萬元；報銷標準為：省級定點醫院三級甲等醫院起付線為500元，補償比例均為60%，三級乙等醫院起付線為400元，補償比例為65%，二級醫院起付線為300元，補償比例為80%，一級醫院起付線為200元，補償比例為90%，社區衞生服務站起付線100元，補償比例為90%；個人繳費及縣政府補貼到位率達100%。市內醫療報銷均實行異地結算。
**縣農村合作醫療經辦處
二o一三年九月四日
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