關於瑞典醫療保險制度的考察報告
8月15日至26日，由中國社會保險學會醫療保險分會組織、拜爾醫藥保健有限公司協辦的醫療保險考察團，對瑞典的社會保障制度重點是醫療保險制度進行了考察。考察團有醫療保險分會、部社保中心以及吉林、山東、廣西、湖南、北京、上海、青島等省市勞動保障廳和醫療保險經辦機構的有關負責同志共11人組成。考察期間，聽取了瑞典國家社會保險局有關官員和專家的情況介紹，並與之進行了座談和交流。現將有關情況報告如下：
一、瑞典社會保障制度的基本情況
瑞典位於歐洲北部斯堪的納維亞半島的東部，東北毗鄰芬蘭，西部與挪威接壤，南部與丹麥隔海相望，東鄰波羅的海，面積約45萬平方公里，人口已超過900萬人，是北部歐洲的重要國家。
瑞典的社會保障制度本着為每個公民提供經濟“安全網”的指導思想，實行普遍性和統一性的原則，所有公民都有權利獲得基本的社會保障，並由國家承擔各種風險。社會保障的內容除養老、醫療、失業、傷殘、生育保險外，還有兒童津貼、遺屬津貼、單親家庭津貼、住房津貼和接受教育培訓的津貼；除現金津貼外，還提供醫療等照料服務，瑞典的社會保障制度使廣大國民解除了生、老、病、死、傷殘、失業等後顧之憂。
在瑞典，政府為支付高昂的社會保障費用，除了要從國家税收中撥款外，還向僱主、僱員徵繳社會保障税。一般僱主要按僱員工資收入的31.26%繳納社會保障税，僱員僅負擔1%的失業保險和2.95%的醫療保險税以及1%的年金税。自謀職業者根據收入情況，要繳納17.69-29.55%的社會保障税。
瑞典社會保障目前採取的是現收現付的基金模式，但專門的社會保險税已不能滿足支付，還必須靠政府從國家税收等其它方面給予補充。2001年，瑞典全國用於社會福利、社會保險和社會服務的總開支相當於gdp的36%，其中用於社會保障的總支出（不含失業保險）約3610億克朗，相當於gdp的16%。社會保障支出的具體情況是：養老金支出1740億克朗，佔48%；醫療保險1140億克朗，佔32%；家庭和兒童福利支出540億克朗，佔15%；其它保險支出94億克朗，佔2.6%；管理費支出85億克朗，佔2.4%。
瑞典社會保障的管理體制比較統一，社會保障從立法到各項待遇的支付，涉及國會、衞生和社會事務部、勞動部等部門。國會在瑞典社會保障立法中起着十分重要的作用。國會中有專門的社會保險立法委員會，社會保障的每一個法案在國會討論表決之前，先由社會保險立法委員會討論。委員會的成員由各黨派人士、專家組成。由於委員會和議會中執政黨佔多數席位。所以，一般來講在委員會中獲得通過並取得一致意見的法案，在議會中會獲得通過。
瑞典的社會保險管理機構包括衞生和社會事務部、勞動部。衞生和社會事務部是社會保險的主管部門，它的職責範圍包括養老保險、醫療保險、兒童津貼和家庭、遺屬補助等項政策的制定。勞動部負責失業保險政策、就業政策和再培訓等工作。衞生和社會事務部實行“小部大事業機構”的管理體制。下設15個局，其中之一是國家社會保險局，是社會保險經辦機構。它在地方設有21個分支機構，共有230個基層辦公室，有工作人員14500多人。這些地方社會保險經辦機構負責除失業保險以外的繳費、登記和待遇的具體審核發放。
二、瑞典醫療保險（亦稱健康保險）的有關情況
瑞典的醫療保險制度始於1955年，經過多年發展日臻完善。1982年瑞典通過衞生立法，規定本國公民在患病（或生育）時均有資格領取由地區社會保險局支付的“醫療費用補助”。16歲以下的未成年人隨其父母參加醫療保險。瑞典的醫療事業主要由地方政府舉辦，私人開業醫生只佔全國醫生人數的5%。公民生病均按規定到相應的醫療單位就醫，一家人只要有收入的成員將收入的2.8%交醫療保險税，全家即可享受以下公費醫療待遇：
（1）醫療保健費用，包括醫生治療費、住院費、藥費、往返醫院的路費等，這些費用先由投保人支付，然後到醫療保險機構按規定的標準報銷。
（2）疾病津貼。投保人生病期間的收入損失，從病後的第4天起可以享受疾病津貼。疾病津貼一般無時間限制，但在3個月後，需要進行檢查，以確定能否改做其他工作。如確定可以改做其他工作，則接受再就業的職業培訓；如確定不能重新工作，失去勞動能力，疾病津貼便由殘疾年金來代替。
（3）產婦津貼。產婦除享受一般醫療保健待遇外，還可領取一份產婦津貼。根據1974年的立法，產婦津貼稱為父母津貼，按1982-1983年的規定，父母津貼在180天內每天發37克朗，如父母為僱傭人員，這期間可獲得一份相當於每天勞動收入的90%的現金津貼。
瑞典醫療保險制度的參加者主要是年收入達到一定標準以上（1995年規定的收入標準為6 000克朗）的在職者或已經登記的失業者，到外國工作不超過1年的瑞典人也可以參加醫療保險制度。在瑞典受僱於外國僱主的外籍人，如果有意在瑞典工作1年以上，同樣可以參加醫療保險制度。
瑞典醫療保險基金來源於僱主、僱員和政府三方分擔的費用。1995年，僱員繳納的醫療保險費的標準為其工資的2.95%，自營就業者的繳費標準為個人收入的9.12%；僱主承擔費用的標準為僱員工資總額的6.23%；政府承擔全部醫療保險所需費用的15%。
醫療保險津貼的支付從被保險人因健康問題失去勞動能力的第15天開始，每週支付7天，有工作收入的養老金領取者，醫療保險津貼的領取天數180天。醫療保險津貼標準存在階段差別，從患病的第15天到第365天，醫療保險津貼標準為其原來工資的80%，從第366天起，醫療保險津貼標準降為其原來工資的70%。普通患病僱員患病時間為2-3天者，由僱主支付其原來工資的75%作為健康津貼，患病時間為4-14天的僱員，由僱主支付其原來的工資的90%作為健康津貼。自營就業者及其他符合醫療保險領取條件者，患病後的第2-3天，由醫療保險基金為其支付健康津貼，支付津貼的標準為其原來月平均收入的65%，第4-14天的支付標準為其原來月平均收入的70%。醫療保險健康津貼每天最高領取標準不得超過587克朗。
瑞典父母保險制度規定，父母保險津貼的領取者，需要在產前至少已經參加父母保險制度240天。父母保險津貼的具體標準為：自孩子出生日開始計算，出生後前60天的津貼標準為父母原來工資的90%，此後300天的標準為父母原來工資的80%，再往後的90天的標準為每天60克朗。每一子女出生時，領取父母保險津貼的時限至少不能少於450天。
瑞典醫療保險制度和父母保險制度由國家社會保險局統一管理，地方社會保險機構負責實施。瑞典醫療保險和父母保險法令明確規定，所有醫療保險和父母保險津貼都應納税，醫療保險與父母保險津貼的標準隨每年收入基數的調整自動調整。
三、幾點思考和啟示
瑞典社會保障制度開始於19世紀初，至今已經歷了100多年的發展歷程。在這百餘年的發展中，瑞典社會保障制度表現出以下特點：
一是遵循現代社會保障制度發展的普遍原則與堅持本國特色相結合。在社會保障財政來源方面，瑞典政府財政資助和僱主繳費所佔比例最大，被保險人個人繳費所佔比例很小；在社會保障制度管理方面，中央政府和地方政府是瑞典社會保障制度管理的主要機構，主要社會保障項目由中央政府管理，地方政府則在社會救濟和社會服務方面發揮作用，一些社會保障項目，如失業保險，實行自願性保險原則，這些自願性社會保險項目主要由各種自願性社會保險組織管理，中央政府相關部門僅對其進行監督。
二是在社會保障制度建立和發展過程中，政府的主動努力與公民的廣泛參與相結合。瑞典社會各階層不僅能積極參與社會保障制度、政策的制定，而且可以參與社會保障措施的實施和管理，使瑞典各項社會保障政策基本上能夠為民所謀，為民所知，為民所行，這有利於瑞典各項社會保障制度和政策措施更好地貫徹實施。如瑞典上世紀80年代以來頒佈的保健法、病假工資法案、提高健康保險津貼標準等法案，都是經過廣泛徵求國民意見，經國會多次討論後施行的。
三是在社會保障的責任和權利的關係方面，瑞典經歷了一個比較強調政府責任，到逐步強調僱主責任，最後發展到爭取實現政府責任、僱主責任與個人責任的協調和平衡的過程。在上世紀80年代以前，政府財政補助在瑞典社會保障財政來源中所佔比例最大，僱主繳納的社會保障費所佔比例居第二位，僱員繳費所佔比例處於第三位。這反映出瑞典政府在社會保障中承擔主要責任，這種過度的國家責任成為瑞典“福利病”的重要原因。上世紀80年代以後，瑞典開始社會保障改革，政府財政補助在社會保障財政來源中所佔比例穩中有降，僱員個人幾乎不再繳納社會保障費，而僱主繳費所佔比例呈現不斷增長的趨勢。到90年代中期，瑞典試圖通過激進的改革措施改變長期以來社會保障制度責權利方面的偏差，通過調整社會保障籌資模式，增加個人繳費比例，謀求政府、僱主和僱員個人在社會保障制度中的責權關係的基本協調，消除瑞典福利病的根源，收了初步效果。
通過對瑞典社會保障制度特別是醫療保險制度的考察，給我們的啟示是多方面的，主要有以下三點：
1、進一步加深社會保障制度對促進經濟社會協調發展重要作用的認識。瑞典的社會保障計劃相當龐大，費用支出驚人，納税比例居世界前茅。儘管各國不少人士對其制度有種種非議，但不管怎麼説，近百年來瑞典是世界上最安定的國度之一，總的講經濟發展的速度也是可觀的，用瑞典人的話説，把錢花在福利上，比把錢花在監獄上要好得多。相比之下，儘管我國政府近幾年來加大了對社會保障的投入，但總的來講還應繼續加大，特別是對醫療保險，中央財政還沒有直接進行過補助。從近期看，起碼對困難羣體的大病醫療救助，包括中央財政在內的各級財政，都應該適當予以補助，以解決困難企業和職工的實際困難，維護社會穩定。
2、社會保障的發展要與國家的經濟發展水平相適應。瑞典的福利社會以“三高”著稱，即：“高工資、高税收、高福利”。“羊毛出在羊身上”，高福利水平的維持最終要由全體國民來承擔。這個度如果掌握不好，將會影響經濟和社會的發展。瑞典在這方面是有深刻教訓的，在上世紀60年代到80年代初，瑞典的公共支出佔國內生產總值的比例從35%迅速增長到60%，從而出現嚴重的財政赤字，瑞典模式發展成“瑞典病”。從上世紀80年代以後，瑞典進行了一系列社會保障制度改革，才開始逐步擺脱“瑞典病”的困擾。這個教訓值得我們認真汲取。我國屬於發展中國家，“發展才是硬道理”。社會保障水平必須注意與經濟發展水平協調發展，既要穩步推進，使人們充分分享經濟發展的成果，又要統籌兼顧，不能由於片面追求社會保障的高水平而拖了經濟發展的後腿。
3、要努力增加公眾對社會保障的參與度和認知度。現代社會保障制度的建立與發展涉及社會各方面、各階層的利益，需要全社會的共同努力和積極參與。在普遍實行勞資集體協議制度以及社團主義政治和利益集團的政治特徵下，瑞典社會各階層對社會保障的參與和了解程度是比較高的。從我們在瑞典與一般民眾，包括司機、導遊的接觸看，他們對醫療保險費用的籌集、待遇的給付以及醫療衞生服務的情況，大都有一定程度的瞭解。在這方面我們是有不小差距的，還有不少工作要做，需要進一步加強醫療保險政策的宣傳和諮詢工作，讓廣大職工羣眾進一步瞭解和掌握相關政策，更好地維護自己的合法權益。
中國社會保險學會醫療保險分會考察團
二оо四年九月五日
俄羅斯、捷克醫療保險考察報告
6月18日～27日，由中國社會保險學會醫療保險分會組織的醫療保險考察團一行10人應邀訪問了俄羅斯、捷克。期間，分別拜訪了全俄保險協會及俄聯邦社會保險基金會聖彼得堡分會和捷克經濟商會等單位，聽取了有關方面負責人關於兩國醫療保險制度建立、管理與運行等情況的介紹。現將簡要情況報告如下：
一、 俄羅斯醫療保險基本情況
（一）背景情況
俄羅斯聯邦由89個聯邦主體組成，包括21個共和國、6個邊疆區、49個州、2個聯邦直轄市、1個自治州、10個民族自治區。現有人口1.45億，130多個民族，其中，俄羅斯族佔82.95%。主要宗教為東正教。，國內生產總值增長率7.1%，人均115556盧布（約4444美元），人均月工資6828盧布（約263美元）。
蘇聯時期實行的是全民免費醫療保健制度，醫療費用完全由國家統包，個人不負擔醫療費用，經費由國家預算全額撥付。儘管那時的醫生人數和病牀擁有量均佔世界前位，但在高度計劃經濟體制下，由於醫療費用嚴重匱乏，致使醫療機構基礎條件差，醫療設備落後，醫護人員缺乏工作熱情，責任心不強，藥品和醫療器材浪費嚴重。 普通百姓到醫院就診要長時間排隊等候，有療效的高質量藥品不足或根本沒有。
醫療保險分會赴澳醫療保險考察報告
12月15日至21日，醫療保險分會應澳大利亞莫納施大學的邀請，組織“城鎮職工基本醫療保險制度評估標準及方法”課題組有關成員赴澳大利亞考察醫療保險，重點考察了澳大利亞的醫療保障體系構建和藥品優惠計劃的實施情況。在澳期間，全體考察團成員遵守紀律，團結合作，保證了這次考察任務的順利完成。現將考察情況彙報如下：
一、澳大利亞醫療保障體系
澳大利亞是一個聯邦制國家，其醫療保障體系主要由兩個部分構成：一是全民醫療保健；二是私人醫療保險。
（一）全民醫療保健（medicare）
澳大利亞全民醫療保健制度於1983年引入，是澳大利亞醫療保障體系的重要組成部分。其支出佔聯邦政府用於健康保健全部費用開支的18%。主要負責為在公立醫院住院的公共病人提供免費的食宿、醫藥、護理和其他的照顧；為住院的私立病人提供75%的醫療優惠計劃費用；為非大額費用的醫生會診提供85%的醫療優惠計劃費用。
在全醫療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫院看病，都有資格享受免費治療，醫生則由醫院指派。州和地區政府除了提供公立醫院的醫療服務，還與聯邦政府和專業機構協作以保證服務質量和標準。全民醫療保健制度還負擔患者在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。但醫療保健一般不包括牙科、理療和按摩治療等服務。聯邦政府為各種醫療服務規定了收費標準，醫療保健負責承擔這些費用的85%。許多醫生的收費超過標準，患者則必須支付超出的部分。
居民以家庭為單位，每家都有一個保健卡，持卡可以到任何醫院看病。澳大利亞採用醫、藥分業體系，醫院只負責治療、開處方，患者憑藉處方到藥店購買藥品。政府在公立醫院的門診收費標準有所不同，對於普通的居民門診就醫，病人每次最多支付門診醫療費用為23.10澳元，超過部分由政府承擔；每年最多支付700澳元，超過部分由政府承擔。對於領取救濟金的困難羣體，病人每次最多支付門診醫療費用3.7澳元，超過部分由政府承擔；每年累積最多支付280澳元，超過部分由政府承擔。
波蘭、瑞典醫療保險制度考察報告
8月14日至25日，由中國社會保險學會醫療保險分會組織、深圳海王生物工程股份有限公司協辦的醫療保險考察團，對波蘭、瑞典兩國的醫療保險制度進行了考察。考察團由醫療保險分會、江蘇、福建、上海、重慶和北京等省市勞動保障廳及醫療保險經辦機構的有關同志共8人組成。考察期間，訪問了波蘭醫療衞生基金會，波蘭衞生部和瑞典社會保障署。現將我們所瞭解的波蘭、瑞典醫療保險制度及其實施情況報告如下：
一、波蘭醫療保險制度基本情況
基本概況 20世紀30年代，波蘭議會就通過了社會保險法，後幾經修改並不斷完善，目前，實行的是波蘭議會1998年1月通過的社會保險法。新的社會保險制度分為四類：
（1）養老保險；
（2）疾病保險；
（3）事故保險（包括工傷事故和職業病）；
（4）意外保險（工傷後喪失勞動能力），該制度覆蓋了所有職業和社會羣體。社會保險基金統一由國家社會保險公司徵收,按照規定,社保公司將基金通過銀行分別劃給養老保險基金會、醫療衞生基金會、事故保險基金會和意外保險基金會。在社會保險基金框架下，還分別設有意外保險、疾病保險和事故保險儲備基金。國家為社會保險賠付提供擔保。建立各種保險儲備基金的目的是為了保證今後社會保險基金有更大的支付能力，最終達到經費完全自理的目的。
2003年1月，波蘭議會通過了《成立國家醫療衞生基金及普遍醫療保險法》，並於同年4月經總統批准正式生效。根據新法規，波蘭將建立新的、全國性的醫療保險體制，改國家預算方式為建立基金制，其核心是集中管理全國醫療保險基金，使全體參保人員能得到平等的醫療待遇。成立國家醫療衞生基金會並實行普遍醫療保險制度是構成新體制的兩個重要元素。
新的醫療保險體系的基本原則有:
(1)人人免費平等的獲得各種醫療保險待遇;
(2)自由選擇各類醫生;
(3)在醫療保險服務範圍內,所有人享有相同的待遇;
(4)從個人收入中強制徵收一定費用用於醫療保險費;
(5)對沒有收入的人員,政府通過預算的方式負擔醫療保險費用。
國家醫療衞生基金會 該基金會是一個具有法人資格的國家機構，具體負責全國醫療保險業務,保證醫療保險基金的運作。國家設立管理委員會，負責基金會工作，管理委員會由13人組成，任期5年，其主席由國家總理任命，基金會總裁由管理委員會任命。管理委員會主要負責制定並監督實施國家醫療保險規劃，確定並監督實施工作章程，審議基金會的工作計劃和經費使用報告。基金會屬於非贏利性機構，不從事經營活動，不開辦醫院和藥店，不以任何形式擁有醫療單位的財產所有權。它的主要任務：一是明確誰是投保人，誰購買了醫療保險；二是與醫療單位簽定合作協議。基金會每個季度向國務院提交工作報告，每年向國會提交報告。
基金會總部設在首都華沙，在全國16個省設立了省級機構（分會），全國工作人員約4000人，其中中央一級機構250人。基金會從全國醫療保險費中提取1%的管理費，用於全國各級機構。中央機構不直接參與篩選合作伙伴（醫療單位），全部由16個省級機構負責。國家基金會有權任免分會會長。
醫療保險範圍 保險對象是所有波蘭公民以及合法居住在波蘭的外國人，不包括駐波蘭的外交人員和國際組織工作人員。具體為：
（1）具有波蘭國籍的公民；
（2）定居在波蘭的歐盟（eu）或歐洲經濟區（eea）公民；
（3）停留在波蘭的非歐盟或歐洲經濟區公民，但他們有居住簽證；
（4）合法居住在歐盟或歐洲經濟區成員國內的非歐盟或非歐洲經濟區居民，而且已經加入了醫療保險。
在崗就業人員按收入的8.5%繳納醫療保險費，以後每年增加0.5%，直到達到9%，以後不再增加。個人繳納的醫療保險費已包括了用人單位應繳部分（7.5%），故用人單位不需再繳納醫療保險費。醫療保險費由用人單位每月代為扣繳。各項社會保險費均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉到國家醫療衞生基金會。1999年，國家規定對退休人員也進行改革，在改革之前，退休人員的醫療保險是由國家預算保障的。改革後，絕大部分人員由醫療衞生基金支付，另一部分繼續由國家預算保障。農業人員不繳醫療保險費，而是由國家補貼，他們的醫療保險由農業醫療保險公司專門管理。
波蘭總人口3800萬人，按規定參保人員應為3738萬人。能夠享受醫療保險待遇的人，一部分是投保人，另一部分是沒有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，沒有能力參保。根據規定，他們向所在的鄉政府申請，鄉政府可以視同投保並批准他們享受醫療保險，一般情況下，批准享受時間一次為30天。這樣做，主要是基層政府較瞭解情況，可以把關。對於長期需要依賴酒精、藥物生活的人，國家同樣為其提供醫療保險，他們認為這樣要比提供社會救濟便宜些。
個人購藥，按病種報銷藥品費用，但報銷比例不同，如糖尿病，個人支付16%，基金支付84%；感冒發燒，個人和基金各支付50%。
醫療保險的範圍包括各種疾病的預防、診斷和治療服務，例如預防疾病和創傷的發生、疾病的早期檢測、疾病診斷治療和護理，阻止殘疾和其生活限制等。以下醫療服務不在醫療保險範圍之內：與治療無關的健康體檢（如駕駛證體檢等）、無醫生處方的療養院療養、非基本性的牙科治療、非義務性的預防接種、患者自費的非常規性治療、由國家財政支付的醫療服務和在國外進行的治療等等。
8月，波蘭公佈了國家醫療保險項目資助細則法規，其附件中詳細列舉了患者完全自費的診治項目。
醫療單位 醫療單位分為公立醫院、私立醫院、私人診所和私人婦產醫院。這些醫療單位都要在省級法院註冊，並接受衞生等部門的監督。醫療單位提供的服務可以分為五類：一是家庭醫生，既為初級就診，一名醫生約有2500名患者。二是衞生所，通常情況下，衞生所醫生要接到家庭醫生的轉診單，才能為患者看病。個別病種即不需要轉診單，醫生可以直接看病，如牙科、婦科、眼科、心理疾病等。三是專科和綜合醫院，主要服務於慢性病、需住院的患者。四是康復治療中心。五是急救中心。
國家醫療衞生基金會要與醫療單位、醫生簽定合作協議，協議主要包括：服務人數（人次）、服務項目、疾病病種和基金支付數額等，並根據協議向醫院、醫生撥款，超出部分，基金會當年內不再撥款。醫院和醫生每月向基金會報告一次經費執行情況。部分私立醫院不願與國家醫療衞生基金會簽訂協議，他們認為基金會撥款太少。因此，參保人只能到簽訂協議的醫院看病，才能報銷，急診除外。
參保人可以自行選擇醫療單位、醫生。一般情況下，患者都有固定的醫療單位和固定的醫生，患者就診都是找同樣的醫生，直到該醫生説可以轉院治療。原則上，參保人只能到與基金會簽定協議的醫院就診。如果轉院，患者的醫療費用由原醫院負責向就診醫院支付，基金會不再支付費用。入院接受治療的患者（這些病人可接受直接治療、護理、診斷或康復訓練），有權獲得免費的疾病治療（患者只支付30%-50%的購藥費）。醫生開出的處方藥品必須比同類藥物便宜。而對於非協議醫療單位醫生開出的處方，藥品費用要有患者全部承擔。
在發生急診、疾病導致其不能活動或需要進一步持續治療情況下，參保人員有權往返免費使用衞生醫療專屬的運輸工具（包括飛機），從而能在最近的醫療單位接受診治。除此以外，在其他疾病情況下，衞生醫療專屬運輸工具的使用是要收取部分或全部費用的。衞生部頒佈了使用衞生運輸工具的標準和規則。
衞生部長有權利決定國內患者是否需要到國外進行診斷和治療。患者在國外所花費的醫療費用通過提前公開預算的方式對其進行支付。
全國醫療費用構成 全國醫療費用佔gdp的6.1%，近幾年此比例逐年下降。全國醫療費用，國家醫療衞生基金佔87.3%；國家預算佔7.1%，這部分資金由衞生部管理，主要用於高危職業、癌症治療和部分器官移植等，國家預算在逐年減少；各級政府投入佔2.2%，主要用於轄區內的醫療單位的投資；其他佔5.4%。另外，內務部、國防部也掌握部分國家預算，用於軍隊、消防、特種職業等。
，國家醫療衞生基金會支出基金約320億元茲羅提（約合10億美元），不包括私人自費購藥或到私立醫院就診費用。
二、瑞典醫療保險制度基本情況
瑞典的社會保障制度本着為每一個公民提供經濟安全網的指導思想，實行普遍性和統一性的原則，全體公民都有獲得基本社會保障的權利，基本內容有養老、醫療、失業、傷殘、生育保險等。全國平均壽命男性為77.1歲，女性為81.9歲。瑞典中年以上的人口數量在實質性的增加，尤其是80歲以上的老年人羣。瑞典人口中有18％的人年齡超過65歲，被認為是世界上最老齡化人口的國家。
醫療保險 1955年實行醫療保險制度，1982年通過衞生立法，規定該國公民在生病（生育）時有資格領取由地區社會保險局支付的“醫療費用補助”。16歲以下的未成年人隨其父母參加醫療保險。1984年，允許實施私人健康保險制度。
醫療保險基金模式採取現收現付制，一般用人單位要按職工工資收入的33％繳納社會保險税，職工需負擔4.95％的社會保險税（其中醫療保險税2.95％、失業保險1％和年金税1％）。自謀職業者根據收入情況，要繳納17—30％的社會保險税。但高福利、高消費導致專門的社會保險税已不能滿足社會保險基金的支出，國家還必須從税收中撥款給予補充。，全國用於社會保險、社會福利和社會服務的總資金相當於gdp的36.5％。社會保險基金由三部分組成：用人單位繳納的社會保險税、個人繳納的社會保險税和國家部分税收。
醫療保險對象為全體公民、在國外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外國人。投保人按規定繳納社會保險税後,本人及其家屬就可以享受醫療保險待遇,主要待遇有:
(1)醫療保健費用。包括醫生治療費、住院費、藥費、往返醫院的路費等。
(2)疾病津貼。投保人生病期間的收入損失，此津貼補償一般無時間限制，但生病3個月以上者，需要進行身體健康檢查，以確定是否能夠繼續幹原工作，如果不能，需要接受培訓並改行。
(3)牙科治療補貼。20歲以下患者，國家承擔全部費用，20歲以上國家承擔部分費用。
(4)藥品費用。患者（或家人）可以持處方到藥店購買到優惠藥品，購買非處方藥需要全部自費。在規定時間內，患者購買藥品費用達到一定數額後，將有資格在這之後的一段時期內免費領取藥品。
(5)產婦津貼。產婦除享受常規的醫療保險待遇外，還可以領取一定數額的產婦津貼。
醫院和基礎醫療服務機構（健康服務中心）門診掛號費標準由各省、市政府根據本地情況自行確定。為限制個人負擔，政府規定了最高收費限制，病人累計支付門診掛號費最高限為900克朗，超出部分從第一次門診算起的一年時間內，免收以後的掛號費。另外，所有的醫療單位對兒童和20歲以下者一律免費就診。同時，規定患者支付處方藥不得高於900克朗，超過部分享受藥品補貼，這就意味着患者在一個年度內就醫總支出費用不會超過1800克朗。
瑞典的醫療衞生服務體制為三級管理：一是中央政府，包括國會、政府有關部門（衞生和社會事務部、勞動部等），它的一個重要作用是通過法律和法令規定衞生醫療服務的基本原則，負責監督與指導。二是省級管理委員會，國家規定醫療保險具體業務由省級機構負責管理與實施，省級政府擁有醫院。三是市級管理委員會，承擔審核待遇、基金支付、信息反饋和各項服務等工作。它們在瑞典醫療服務體系中起着非常重要的作用。由選舉產生的這些政治機構有權利通過徵税和收取費用來支持它們的日常管理和服務大眾。
衞生服務 醫療保健體系的最主要評價標準是衡量其能夠為服務的人羣提供面對任何健康問題的處理方法的水平。瑞典衞生服務體系分為:
1、基礎醫療保健服務機構（健康服務中心）。它的目標是改善人們的健康狀況，並向不需住院治療的公民提供醫療服務。這個部門擁有一系列廣泛的健康專家——包括各類專業醫師、護士、助產士和理療醫師等。他們在健康服務中心組成團隊進行工作。公民有權選擇自己的私人家庭醫生，一般都是一個全科醫生。此外，還有社區護理診所和婦幼診所的私人醫生、理療醫生提供醫療服務。基礎醫療服務還包括向企業和學校提供健康檢查和諮詢服務。
健康服務中心的另一項工作是通過技術輔助手段向病人提供護理住房或在病人家中提供醫療和護理服務，方便了老年人和殘疾人接受全天候24小時的護理服務。
2、縣級和地方級醫院。全國大約有65家，它們為患者提供需要住院治療的醫療服務，包括為需要入院治療的病人提供專科領域的住院或門診醫療診治服務。另外，縣地級醫療機構也提供精神病方面的護理治療，而且正以門診病人護理的形式逐漸增多。
3、較大的地區區域級醫療服務系統。該系統包含9個地區級醫院，相比縣級醫院，地區級醫院有更廣泛的的專家隊伍和診療系統，除一般的專科醫療服務項目，還提供包括精神病治療，以及神經外科、胸外科、整形手術和專業實驗室等專業領域的服務。
由於強調院外治療的理念，住院治療在人們的觀念中已經發生了許多改變。現在，日間手術方式和家庭醫療診治的引入，越來越多的患者在院外接受診療，越來越多的疾病治療和手術不再需要病人必須住院才能完成。
目前65歲以下瑞典人口中每320個居民有一個醫生。
瑞典衞生和社會事務部負責全國各地區醫療服務、社會保險和社會問題的發展。該部門就新的立法問題為政府起草參考條例，為議會起草提案，並起草其他政府有關管理的規定。國家衞生和福利署則是政府在醫療服務、健康保護和社會服務領域的中心顧問和監督機構。該機構的主要任務是跟蹤和評估各地區提供的服務是否符合中央政府有關規定。
近幾年來，省、市政府在醫療保健領域裏引入的一個主要改革就是病人有選擇醫院和醫生的自由。病人可以選擇他們就醫的健康服務中心（或家庭醫生），選擇他們希望就醫的醫院。如果病人希望到本轄區以外的醫院就治，醫院可以出具轉診證明。
初級基礎護理服務必須在病人與他們聯繫的當天提供服務，而醫療諮詢則需要在8天內提供服務。
醫療服務經費 瑞典醫療服務經費達到1780億克朗（包括藥品補貼和牙科治療），這個費用已經佔到當年國家gnp的8.5%。由省、市政府提供或支付的醫療服務費用佔到這個總費用的80%左右。
各省、區的醫療經費佔各地運作費用的89％，各省、市政府有權利對其轄區的居民按照收入水平的一定比例徵收個人所得税，徵收比率平均在10％。另外費用中的19%來自中央政府撥款，患者個人也需支付4%的費用。由於加入歐盟，瑞典税收基數在逐漸降低，各地政府收入和醫療服務基金也相應的在減少。
三、幾點體會
通過對兩國醫療保險制度的考察，給我們的啟示是多方面的，其主要有以下幾方面：
1、在堅持社會保障水平應與國家經濟發展相適應的基礎上，擴大醫療保險覆蓋範圍應是發展趨勢。波蘭、瑞典雖然政治結構、經濟體制和社會環境等有所不同，但兩國政府都提出了人人健康和公民一律平等享受國家公共衞生醫療服務的目標，並認為向公民提供醫療服務和籌措資金支持是政府的責任，社會保障（特別是醫療保險）制度要覆蓋全體公民。儘管我國人口眾多、經濟落後，醫療保險制度難以在短時間內覆蓋全體公民，從長遠看，我們在制度設計上要充分考慮全體公民都應享受醫療保險服務，做好不同人羣、不同辦法逐步統一的準備，努力實現人人平等享受醫療保險服務。
2、推進社會保險社會化管理服務體系建設，需要不斷提高醫療保險管理水平。考察期間，我們有一個突出的感受，兩國雖然管理手段上有所不同，但面對全體公民，服務細緻、周到、詳盡，能夠掌握每一個人的基本情況，隨時隨地可以查詢，包括服務於他們的家庭醫生。優質服務需要有相適應的管理理念、管理標準、管理手段和管理技術。在這方面，我們是有不小差距的，還有許多工作要做，需要不斷改進與完善。
3、社會保險持續、協調發展，需要法制化。波蘭、瑞典在醫療保險計劃執行前，都要通過國會發布一系列的法律文件，在實施過程中，又要對許多工作通過法律的形式進行規範，內容很具體，分類很詳細。如波蘭在衞生服務方面，就有牙科醫生診療規範、護理人員行為規章、療養院管理等。在市場經濟體制下，經濟成分複雜多樣，利益羣體錯綜複雜，需要通過法律法規加以規範，保證各項社會保障制度順利實施。目前，我國立法滯後，尚無統一的、具有普遍約束力的社會保險法，政出多門，以行政管理取代依法管理，無法發揮法律規範的強制功能。
4、發展社區衞生服務，能有效降低醫療保險費用，方便參保人員就醫。在波蘭、瑞典，參保人員都有為自己服務的家庭醫生，可以足不出户。在社區還設有衞生所（波蘭）、基礎醫療服務機構（瑞典），配有一定數量的全科醫生，一般性疾病能夠就近治療，對這樣的醫療服務，國家還有治療費用、藥品價格等優惠政策。我國還不具備全面建立家庭醫生制度，但近期，可以充分依託街道、社區勞動保障平台，將醫療保險服務向街道、社區勞動保障服務站延伸，由於街道、社區的特殊性，它能起到預防、保健、康復、治療和健康教育等作用，醫療保險管理服務要從單一的經辦機構提供向以經辦機構為主、社區管理服務和羣眾性自我管理服務為輔發展。
關於加拿大墨西哥醫療保險制度的考察報告
8月29日至9月9日，中國醫療保險分會考察團一行11人赴加拿大、墨西哥兩國考察。考察團成員包括醫療保險分會、部醫療保險司、部社保中心、國家發改委價格監督檢查司、衞生部醫政司以及江蘇、湖南、廣東、上海4省市醫療保險經辦機構負責同志。百特（中國）投資有限公司對這次考察活動提供了支持。在加拿大考察期間，魁北克
省藥物保險公司有關負責人介紹了該省醫療保險體制的情況，安大略省衞生部官員介紹了衞生服務體系和慢性腎病項目及基金管理辦法，參觀了安大略省醫院腹透/血透中心；在墨西哥考察期間，墨西哥社會保險局和衞生部官員分別介紹了該國醫療保險情況，參觀了社會保險局下屬醫院的腎病透析中心，聽取了百特公司衞生經濟專家對各國（重點是中國）腎病透析治療情況的概述和分析。這次考察活動的特點是公務活動內容多，時間緊，考察內容與醫療保險分會腎病透析研究課題結合緊密，針對性強，因而收穫較大。
下面將考察情況概要報告如下：
一、加拿大醫療保險的有關情況
（一）加拿大的醫療保險制度
加拿大是一個聯邦制國家，全國劃分為10個省和兩個地區，面積為998萬平方公里，人口3200萬。
加拿大醫療保險制度始建於1962年，1971年全面實行。1984年，聯邦政府通過國家立法，出台了《衞生保健法案》（canada health act,cha），規定了醫療保險的五項基本原則：一是統一性，即所有省和地區必須建立醫療保險制度，包括所有必需醫療服務；二是廣泛性，即覆蓋全體國民；三是可及性，即人人平等，不管貧富差距、健康狀況，所有國民都享受同等的服務項目和條件，無論是在政府辦的醫院，還是在私人診所。四是方便性，即國民在國內任何省或地區看病，都同樣被接納並不用付費；五是公共管理，即政府統一管理，並向醫療機構支付費用，管理成本因單一支付而降低。
加拿大醫療保險運作模式為：國家立法，兩級出資，省級管理。聯邦政府負責制訂《衞生保健法案》及醫療保險制度的立法，併發揮監督作用。各省的醫療保險資金主要來源於聯邦政府撥款和省政府財政預算。近年來，聯邦政府撥款佔醫療衞生費用的比例逐漸降低，而各省政府財政預算比重逐漸升高。各省和地區政府在國家“五項基本原則”的指導下，獨立組織、管理、運營省內醫療保險計劃。
加拿大醫療保險制度主要籌資途徑是聯邦政府、省政府和投保者本人，但以聯邦政府和省政府投入為主。加拿大醫療保險資金的主要來源是政府税收（收入所得税和商品銷售税）。聯邦政府的財政支持是衞生事業和醫療保險制度實施的有力保證。隨着聯邦政府投入比例的下降，各省籌集醫療保險服務資金的負擔有所加重。加拿大大多數僱主為僱員購買補充醫療保險，作為僱員的一種福利。
加拿大醫療衞生開支約佔各省所有計劃項目開支的1/3。醫療衞生總開支的68％左右由各級政府承擔，其餘的來源於私營保險公司、僱主提供的醫療福利，或者直接由就醫者支付。各省或地區實際上對醫療衞生開支擁有很大的管理權。隨着省政府將計劃與實施醫療保險服務的許多職權下放給地方主管部門，醫院的年度開支還需與這些部門協商確定。在大多數情況下，有關擴充和增加醫療保險項目及設施的提議必須經過地方和省政府主管部門審批方可實施。購買昂貴的高科技醫療設備以及向地方政府發放這些設備等事宜，也需經過有關部門事先批准，以確保醫療設備能夠得到充分利用。此外，各省政府還負責與該省的醫療協會進行談判協商，根據醫療費和設備使用費的增長情況，在不超過各種高限額的前提下，確定對醫生的補償金。
（二）魁北克省醫療保險有關情況
魁北克省醫療保險總公司成立於1970年，藥物保險公司成立於1997年，隸屬於省醫療保險總公司。藥物保險公司的職責包括：一是保障每位居民擁有基本藥物保險；二是使大家公平地享受和分擔費用；三是探索用系統方法解決藥品市場費用增長問題；四是提高藥物治療效果的最大化，更有效地使用藥物。藥物保險體制是由政府和私立兩方面混合運行的體制。由政府負責的人羣：一是沒有工作收入和低收入羣體（依最低生活保障線劃分，標準為年收入低於7000加元）；二是65歲以上的持有綠卡者；三是低於65歲，沒有享受政府救濟並且未買私人保險的人。而有工作收入的人，包括政府公務員在內，則都要購私人保險，私人保險公司往往可以提供更好的待遇，但繳費水平相對也比較高。
魁北克省共有750萬人口，約有320萬人參加政府負責的醫療保險計劃，每年最高繳費額為每人521加元，生活困難者可以分文不繳。其餘有工作的人加入私人保險計劃。子女隨父母加入相應的保險計劃，加入政府共公醫療保險計劃的低於18週歲的子女，則可免費享受醫療保險待遇。
在加拿大藥品市場上，共有2萬多種藥品流通，能列入政府公共醫療保險計劃報銷目錄的只有5000多種。這個目錄每年更新。藥品要進入市場首先要由國家健康中心批准，爾後由專門委員會根據7個主要工業化國家的平均價格水平定出該藥品的參考價格，各省的衞生部門再依此與藥品生產商確定最低價格。這樣所有的藥品價格政府都管理起來了，而且各省之間藥價也相差不多。
在加拿大，所有的藥店都與政府的醫療保險經辦機構聯網。居民憑醫療保險卡去藥店買藥，只付自己應付部分，結算過程只需幾秒鐘即可。如果忘記了自己的醫保卡號，可以個人先付費然後再去藥物保險公司報銷。90%的私人保險公司也都採用這種結算方式。
（三）安大略省醫療服務和腎病治療情況
安大略省目前有154家醫院，牀位2.34萬張； 2300多名醫生，80000多名護士（23種專業崗位）。每個醫院都要與政府簽訂合同。醫院的資金85％來源於政府，15％是停車、餐飲的收入。今年的醫療總費用為145億加元。由於新藥的不斷應用，藥品費用增長達14％。面對的挑戰一是人口老齡化，老年人佔總人口的13％，50％的醫療費用於老年人；二是醫師、護士缺乏，主要原因是醫療教育與需要不能同步。
安大略省腎功能患者的發病率為150人/100萬人，每年增長約8％，以65歲以上的人羣最多。原發病主要是糖尿病，死亡率為15％，前期治療主要是透析，後期較好的辦法是腎移植。器官捐獻者比較穩定，主要是親屬。加拿大有專門的機構負責蒐集器官捐獻者資料。
據安大略省醫院血透/腹透中心專家介紹，該省慢性腎病患者有47％是由糖尿病發展而來。該透析中心配備有心血管專家，由腎科護士組織和管理透析項目並進行健康教育，讓病人充分了解有關醫學知識和診療計劃。通過教育和採取必要的措施，儘量爭取延遲進行血透、腹透。腹透病人一般先到醫院培訓，然後在家透析，同樣由醫師和護士提供良好服務。政府要求居家透析率達到25％。血透中心設計了數據庫，詳細記錄了病人的信息資料。
二、墨西哥醫療保險的有關情況
（一）墨西哥的醫療保險制度
墨西哥位於北美洲南部，拉丁美洲西北端，面積1,964,375平方公里，人口1億400萬，分為31個州和1個聯邦區（墨西哥城）。
墨西哥的醫療保障的制度安排覆蓋到全體公民，一部分人被社會保障體系覆蓋，一部分被公共衞生計劃覆蓋。墨西哥有4個醫療保障機構，都提供相應的醫療服務。這4個機構中最主要的是墨西哥社會保險局（imss），主要覆蓋私營部門和各州的政府公務員，以及少量自主參加者；國家公務員社會保障和福利局（issste）主要覆蓋聯邦政府公務員；公共衞生計劃由衞生部負責，向沒有被社會保障體系覆蓋的人羣提供服務；石油部門有自己單獨的醫療保障體系。這4個體系各自擁有自己管理的醫療機構。國家社會保險局負責的醫療保障體系覆蓋總人口近一半，其他人的醫療服務則由聯邦政府、州和市政府的公共醫療計劃負責。墨西哥政府每年用於醫療保障費用支出162億美元，佔gdp的2.6%，人均157美元。
墨西哥的醫療機構分三級：一級為普通醫院，主要負責門診治療；二級醫院為綜合醫院，可接受住院治療，三級醫院為專科醫院，級別最高，醫療費用也最高。醫院醫生的工資是固定的，與為多少病人提供醫療服務沒有直接聯繫。截至2000年，墨西哥共有醫療服務機構19107個，其中包括醫院997家和診所18110個。共有牀位137389張（包括註冊牀位77144張和未註冊牀位60245張）和醫生140629人。90％的醫療服務機構在城市。主要醫療部門如下：
①衞生部：有醫療服務機構10493個，其中包括醫院405家和診所10088個，牀位31252張和醫生50309人。
②社會保險局（imss）：有醫療服務機構5393個，其中包括醫院326家和診所5067個，牀位30306張和醫生56305人。
③國家公務員社會保障和服務局(issste)：有醫療服務機構1232個，其中包括醫院100家和診所1132個，牀位6746張和醫生17309人。
④石油公司（pemex）醫療系統：有醫療服務機構219個，其中包括醫院23家和診所196個，牀位954張和醫生2355人。
墨西哥社會保險局（imss）和衞生部的醫療保障管理運行模式如下：
1、社會保險局（imss）
墨西哥社保局系統共有40萬工作人員（其中含4萬徵繳人員，12萬醫護人員，3800名工會人員），都是公務員身份，主要管理醫療、養老、工傷保險。有關法律法規由衞生部制定，社保局負責具體經辦。社保局局長由總統直接任命。社保局管理全國4600萬人的醫療保險，參保職工及其家屬和退休人員都在保障範圍之內，另有20萬兒童，同時還為偏僻地區的1200萬人送醫送藥。社保局另外還負責為2000萬退休人員發放養老金。社保局支付社會保險資金的來源：一是聯邦政府税收，二是僱主繳費，三是職工個人繳費。公務員保險的資金來自於政府和僱主，公務員個人不繳費。社保局每年收繳的養老、醫療、工傷保險基金共計120億美元。
當前面臨的問題主要有：一是老齡化問題嚴重。1943年社保局成立時人均壽命55歲，現在男為75歲，女為78歲。二是疾病譜變化。原來主要為傳染病，現在主要是慢性病，患高血壓、心臟病、糖尿病的人數不斷增加，人均醫療費用上升較快。三是社會就業結構變化。因為實行男女地位平等的制度，絕大部分有勞動能力的女性參加了工作，需要參加醫療保險的人數相應增加。四是實際退休年齡提前。國家規定退休年齡為65歲。由於退休後養老金替代率最高可達130%，因而許多人提前退休。退休年齡實際平均為53歲，有的人48歲就退休了。五是覆蓋範圍越來越廣，覆蓋人數越來越多。7年前僅覆蓋8萬兒童，現在有20萬兒童參加。
社保局管理的一級醫院主要提供門診治療，全國每年有1200萬病人。社保局直接管的二級醫院223家，三級醫院40家。2000年選擇了1200個家庭醫院，所管理的病人佔85%。現在90%是電子處方病歷。醫院所用的儀器、藥品全部由社保局統一採購，有17000個國內外廠家向社保局供貨。
我們參觀的由社保局管理的一家醫院是拉美最大的三級醫院，全國參加社保局系統負責的醫療保障的病人都可以前來就診。這家醫院有600個病牀，另有300個不固定的牀位，有6個急診室，8個手術室，每月急診9000人、專診25000人次，每月手術2200—2500人次，每月腎臟移植100—120人次。現有4400個員工，有600個專科醫生，300個實習醫生，1700個護士，還有400個實驗室工作人員。全國近47%的人蔘加了社保局負責的醫療保險，其中6個人中有一個是職工，其它都是家屬。社保局醫院每年初拿到本年度的預算，年底做下一年的預算，每年60%的預算都放在兒科。院長是由社保局任命的。無論病人多少，醫生的工資是固定的。醫生包括院長8小時外還可以去私營醫院當兼職醫生。醫院與社保局是實時聯網的，一級、二級、三級醫院實行轉診制度，轉診病人佔90%以上，其它是急診人員。
2、衞生部
墨西哥聯邦衞生部負責衞生預防和社會衞生事務、為窮人提供醫療保障、對直屬的醫院實行人事、藥品和醫療技術管理等。聯邦政府衞生部具有立法權，所有關於醫療服務機構的規定都是衞生部制定的。衞生部的年度預算只有社保局的20%。另外，墨西哥還設有社會衞生委員會，由衞生部、社保局和私人醫院代表組成，主要是制定各類病種的治療方案和醫保藥品目錄等。
在墨西哥，沒有僱主的、沒有工作的城市居民和農民等享受衞生部的醫療保障服務。聯邦衞生部通過各州衞生部門為沒有任何保險的窮人提供醫療保險服務。衞生部有一級、二級、三級醫院，醫生還可以開私人診所。
2003年以前，墨西哥有1100萬個家庭，其中200萬家庭、5000萬人沒有醫療保障，得了病由自己負擔。2003年，墨西哥出台法律規定由衞生部負責為沒有保險的人羣提供醫療保障。於是從2003年開始建立“人民醫療保險”，目標是在7年內全部解決這部分人的醫療保障問題。繳費水平根據各個家庭的生活狀況而定，有20%生活最困難的家庭可以不繳費，其餘家庭每人每月分別繳納6美元至60美元即可以享受醫療保險待遇。“人民醫療保險”的對象主要包括偏僻地區的農民、靈活就業人員等。各州用於“人民醫療保險”的基金由三部分組成：一是聯邦政府補貼，二是州政府補貼，三是家庭購買保險的費用。三部分合計平均到每個家庭約為680美元。每年初全國各州制訂工作計劃，州衞生部向聯邦衞生部報告參加醫保的人員名單，聯邦衞生部審核後，由財政部門直接將補助款劃撥到各州衞生部門。凡參加“人民醫療保險”的家庭要和衞生部門簽訂協議，協議包括可以享受什麼樣的醫療服務，可以到什麼級別的醫院就醫等。“人民醫療保險”的就醫目錄與社保局的不同，因為人民保險的對象不享受三級醫院的服務，但同樣享受免費的醫療服務。
目前，已有300萬個家庭參加“人民醫療保險”計劃，預計到底將達到500萬個家庭。
南非、埃及社會保障及醫療保險制度考察報告
5月10日至21日，中國勞動保障學會醫療保險分會赴南非、埃及考察團一行13人在韓鳳團長的領導下，分別對南非、埃及兩國的社會保障及醫療保險制度進行了考察，期間訪問了南非國家社會福利部和亞非保險協會及埃及的東方保險公司、國家保險公司等，並與兩國人民進行了直接接觸和了解。現將我們所瞭解的南非、埃及社會保障及醫療保險制度及其實施情況和我們所受到的啟示報告如下：
一、兩國概況
（一）南非
南非（republic of south africa）位於非洲大陸最南端，東、西、南三面瀕臨印度洋和大西洋。總體以高原為主。南非位於南緯19度至33度的半沙漠和沙漠地帶，全國2/3以上的面積氣候乾旱，水量充沛的河流不多。全境大部分處副熱帶高壓帶，屬熱帶草原氣候。2001年，南非國民生產總值6380億蘭特（合1129億美元）。南非分9個省，實行三權鼎立制度，行政首都是高登省的比勒陀利亞，立法首都是西開普省的開普敦，司法首都是奧蘭治自治省的布隆方丹。
南非面積為1221037平方公里，總人口為4,329萬（2000年統計），全國人口密度36人/平方公里，主要分非洲人（黑人）佔總人口的77.6%、白人佔10.3%、有色人佔8.7%和印度人（亞裔）佔2.5%四大種族，系多種族、多民族國家，享有“彩虹國度”美稱。城市人口占53.9%，仍趨上升。世界銀行統計，1999年南非人均預期壽命57.1歲。
（二）埃及
埃及全稱阿拉伯埃及共和國（the arab republic of egypt），1952年埃及建立共和國。位於非洲東北部，全境96％以上的土地為沙漠。面積為100.2萬平方公里，人口7000萬（2002年）。穆斯林約佔84％，科普特人（信奉東正教）約佔11.8%，此外還有努比亞人和貝都因人。全國分為八個經濟區，每區包括一或幾個省，共26個省。2001年國內生產總值（gdp）：985億美元，僑匯、旅遊、運河和石油工業，構成埃及四大外匯收入。人均月工資政府機關70-100美元，私人企業人均150-200美元。
埃及政體是總統／議會制。首都開羅（cario），是埃及政治文化中心，著名的金字塔和獅身人面象位於開羅市西南郊。
二、兩國社會保障及醫療保險制度
（一）南非
南非中央、省和市三級的管理模式，中央負責統一制定政策和總體規劃，並對各地進行監督管理和考核社會福利金的發放是否符合中央的要求。省（全國共九個省）和市兩級落實執行。中央設立社會福利部，主要目的：一是為正常人提供社會保障服務；二是為弱勢、殘疾的、低收入的、貧窮的人提供服務。社會福利部在9個省都設有辦公室，配合地方開展社會保障工作。
除社會福利部外，南非其他政府部門也參與為其國民提供社會保障，一是衞生部，負責醫療保險和生育保險，以及改善一些黑人的居住、生活環境等；二是勞工部，負責失業救濟，失業人員可以領到4-6個月的失業金；三是交通部，因交通事故受傷害後的理賠辦法由交通部負責確定。黑人居住在黑人區，交通事故率高，交通部就有責任設立意外交通事故險。
新南非十年來正在進行調查研究如何將窮人納入到社會福利制度中來。南非全國總財政收入1個兆，其中有460億劃歸社會福利部，用於救助800萬貧窮、殘疾人員。因為用於救助的錢是有限的，所以在南非必須是最貧窮的人才能得到政府的幫助，月收入在800元以下的家庭都列入到救助對象，主要有：①無人供養的老年人；②沒有工作的殘障者；③無人供養的孤兒等。社會福利金髮放的年齡範圍是：老年人女士60歲以上，男士65歲以上；殘疾人女士18—59歲，男士18—64歲。政府也將部分社會福利用於資助學生上學、救助病人、為低收入户建房、為參加二次大戰的一些老兵提供幫助等，同時要求學校減免窮人費用，醫院減免窮人醫療費用。南非分別在中央和省兩級設立了評估監督小組，檢查各地社會福利政策的落實情況，還有審計長，檢查社會福利金髮放情況。中央還設立人權委員會，每年對社會福利政策的制定和落實情況向國會提供報告，政府和總統是非常重視人權委員會的報告。同時還有非官方組織對社會福利制度進行監督。
南非實行完全開放的市場經濟，同時由於長期的種族歧視，導致貧富懸殊很大。現在就業機會很少，失業人口很多，佔總人數的一半。十年來，南非政府一是積極幫助就業，二是致力於擺脱貧窮。勞工部設立失業救濟金，年收入不到13000蘭特的就可以得到救濟。
南非未建立明確的醫療保險制度，但政府規定，所有公立醫院都有義務無償地為窮人、老人、孤兒、殘弱人員提供免費診治，由衞生部統一結算費用。因為收費低廉甚至免費，適合低收入户，全國約有90%的人口在公立醫院就診。也有一些公務員、私人老闆等前往私人醫院就醫，政府與私人醫院合作，個人交1/3，公司為其交2/3。高收入的白人基本不去公立醫院就醫。政府鼓勵發展商業保險，全國有十多家保險公司開展了養老、醫療保險，由個人投保，政府不介入，參保人員基本上都是一些高收入羣體。
赴德國、匈牙利醫療保險考察報告
8月27日至9月7日，我分會就科研項目《醫療保險籌資與醫療費用宏觀影響因素分析及對策研究》組團赴德國、匈牙利進行考察。先後拜訪了德國衞生和健康保險部，德國醫院協會、德國保險認證醫師協會、aok保險公司以及匈牙利衞生部，瞭解了兩國醫療保險制度現狀，並就我國醫療保險基金徵繳和支付存在的問題與兩國進行比較和分析。
德國醫療保險制度的基本情況
德國是世界上第一個以立法實施社會保障制度的國家。目前該國醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大運行系統組成。絕大部分德國人都有義務上保險，其中小部分人可以在私人或法定保險中進行選擇。這主要是根據其工作性質和收入多少來決定：公職人員及自由職業者（包括私營業主），以及收入超過一定水平的僱員（税前月收入超過3862.5歐元）可以在法定醫療保險和私人醫療保險之間進行選擇，也可以同時參加兩種保險。從目前來看，88%的人口（7200萬）參加了法定醫療保險，其中有11%的人是在兩種保險中自由選擇了法定醫療保險，另外還有9%的人蔘加了私人醫療保險。
法定醫療保險保費由僱主和僱員共同負擔，所有保險機構的平均繳納數額大約為收入的14%，原則上勞資雙方各負擔一半，但近幾年比例有所改變，實際上僱主承擔少於僱員的費用。繳費基數設封頂線和保底線，2001年封頂線為3350歐元，調整為3525歐元，保底線在2001年為325歐元，調整為640歐元。對符合條件並參加了法定醫療保險的僱員，其家庭成員（包括無業的配偶，未成年子女）可以一起享受醫療保險的各種待遇。
在德國醫療保險管理職權從兩個角度劃分: 執行者及分級管理。從執行者角度來説，德國的醫療保險由政府部門和自治管理機構共同管理。國家政府部門為各級衞生和醫療保險部門，負責制定酬自己提供醫療服務的法律法規，並對醫療保險管理進行國家監督；自治管理機構為各級聯邦共同委員會、法定保險機構協會、醫院協會、保險認證醫師協會，負責具體實施各項法律規定，制定和完善醫療服務項目目錄，保險服務價格、數量和質量的協商、監管。立法者通常給予自治管理機構在法規實施方面較廣闊的自行安排組織的空間，由衞生及醫療保險部門對其進行監督。從分級管理角度上説，聯邦、州及區的政府部門和自治管理機構責任、權利也各不相同，國家級部門、機構制定政策和目錄；各州也參與決策，並統一執行政策和主要管理制度（如醫療服務項目目錄）。
在醫療保險管理中有很多技術性問題需要處理，如藥品性能和價格比較，確定支付標準，審核診療規範，處理醫療糾紛等，為此，德國衞生與健康保險部設立了一個專門的研究機構，從事藥品經濟學、衞生經濟學等方面的研究，為處理技術性問題提供學術依據。
保險機構的競爭異常激烈，其數量由於合併而一直在減少。1989年德國有超過12000家法定醫療保險機構，到只剩下250餘家，而且還在不斷減少，預計到將剩下不到50家。參加法定保險的人可在各保險機構間進行自由選擇。主要在四個層面：價格（保險費），質量（醫療服務），保險程度（範圍），服務（熱線、分支機構、便捷程度等）。然而保險機構與醫院不單獨簽訂協議，而是與醫院協會和保險認證醫師協會簽訂協議，因此在醫療服務質量上差別不大；醫療服務項目目錄涵蓋範圍很廣，因此在保險程度（範圍）上差別也不大。主要是在價格和服務上競爭。保險費根據個人收入進行計算——每個保險機構都有自己的繳費比例。
德國是世界上唯一一個把門診和住院嚴格分開的國家。門診基本是醫生自己開設的診所。醫院則有國家、公共福利和私人性質的。在德國無論是門診還是住院部門都有專科醫生及專家，被稱之為雙重專科結構。比如在德國既有自己開診所的心臟專科醫生，也有在醫院心臟科工作的心臟科專家，通常在醫院工作的心臟科專家為被聘用的。目前德國衞生體制也正在進行改革，允許開診所的醫生去醫院服務，醫院的醫生出門診。醫生必須在成為醫療保險認可醫師協會的成員後，才能夠救治醫保患者並得到基金支付。
德國法定醫療保險基金徵繳、支付
法定醫療保險保費由僱主和僱員共同負擔，原則上勞資雙方各負擔一半，但為了減輕企業負擔，有益投資環境，增強企業國際競爭力，近幾年負擔比例有所改變，實際上僱主承擔少於僱員承擔的費用，僱主平均約為6.6%，僱員為7.4%。
醫保按照總額控制來支付門診費用：一個地區所有的門診醫生有一個總額預算，但對每個診所或醫生不作具體限制。住院費用按照定額辦法支付，每個醫院根據住院病例數有單獨的預算。
最初患者在看病過程中，只要在醫療服務項目目錄範圍內，就不需要掏一分錢。但近年來政策作了調整，德國開始嘗試費用共擔機制。患者每開一種藥品，將會承擔不同程度的費用。根據藥品的單價和數量，每種藥品個人負擔在0至10歐元之間。
醫療保險支出達到1311億歐元，其中住院支出佔最大比例，達到36.3%，
（mrd為十億歐元）
同世界其他發達國家一樣，德國醫療保險同樣面臨着嚴峻的挑戰，由於德國醫療保險支付範圍廣，保障範圍大，導致醫療保險費用支出缺乏控制。同時，高科技醫療技術和新藥品不斷誕生和廣泛使用，人口負增長和人口老齡化等，已使各大醫療保險機構每年收取醫療保險費的增長速度明顯低於醫療保險支出的增長速度。1993年以前，醫院所有支出都由疾病保險機構負擔，93年以後，保險費收入增長低於支出增長，限制了醫院費用報銷的情況，醫院也開始出現赤字。
為此，德國衞生和醫療保險部會同相關自治管理機構制定了一系列管理辦法來擴展籌資渠道、緊縮基金支出。
退休人員繳費。德國是老齡化問題嚴重的國家，老齡人口的醫療費用也佔了全部醫療費用的大部分，因此德國實行退休人員繳費制度。繳費比例為14%，基數為其養老保險金。費用的一半由老年人負擔，另外一半直接從養老保險金中扣除。如果原來享受醫療保險待遇的無業家庭成員，達到退休年齡後也必須要繳費才能夠繼續享受醫療保險；
加強對僱員收入的稽核力度。不僅將工資收入計入繳費基數，其他非工資性收入也同時一併計入；
適度提高籌資比例。根據醫療保險支出情況，適度調整籌資比例，最高時達到15.8%，2003年後逐步回落，目前穩定在14%；
結算方式逐步向drgs過渡，以更科學、合理的結算方式控制醫療費用。1996年以前，保險機構與醫院按照定額結算，確定每家醫院的平均住院牀日費用；1996年至屬於過渡階段，75%的疾病患者採取定額結算，25%的疾病按病種付費，並輔以特殊補貼（急診或重症的附加費用）。預計到-將全面實施drgs系統按病種付費。儘管病例數量增加，通過合理化改革還是取得了牀位的減少和住院治療時間的縮短。與1990年相比，病例數增加了27億（18.5%），但平均住院天數縮短了5.8天（39.5%），牀位數減少了144，000張（21%）；
縮短專利藥品的專利保護期。把原來的15年專利保護期縮短為10年，大大降低了藥品費用支出。僅一種藥品“利比多”，其節省的費用就高達近5千萬歐元；
經過以上措施的實施，2002年以後，德國的醫療保險結餘赤字情況才得以扭轉。
德國的私人醫療保險
德國私人醫療保險作為法定醫療保險的有力補充，發揮着重要的作用，保障了公職人員、私營業主和高收入人羣的醫療需求。與法定醫療保險人人相同的繳費比例不同，私人醫療保險需要審核確認參保個人的疾病風險，從而確定繳費數額。而且權利與義務對等，繳一人，保一人。
私人醫療保險公司與法定醫療保險機構一樣，通過醫院協會與各家醫院簽訂協議。但他們不能直接介入醫生診斷過程中，為了防止醫生的過渡醫療行為，保險公司行業協會成立了監管委員會，對簽訂協議醫院的醫療行為進行監管、抽查，並對醫生進行信用評估。
由於私人醫療保險公司風險很大，為了能夠在保險公司之間形成一個互濟制度，保險公司共同成立了一個行業風險評估組織——rsa，每年每個私人保險公司上交全年保費的13.8%給rsa作為保險公司的風險調劑金。如果哪傢俬人保險公司出現風險，rsa將會動用這筆風險調劑金來支援該公司。
匈牙利醫療保險基本情況
匈牙利在1990年以前實施基本國家醫療補貼，此後開始進行醫療保險制度改革，至今已經運行15年。
匈牙利實行法定醫療保險。通過法律規定公民要參加醫療保險。1990年起建立社會保險基金。1992年，社會保險基金明確分為兩部分，即養老保險基金和醫療保險基金。醫療保險費用作為一個特殊税種，約佔工資的11%左右，由税務部門進行徵收，然後劃撥至醫療保險管理部門。無業人員的醫療費用，由政府預算另行列支。
參保人主要分三類：
1. 正常繳納保險税的居民
2. 除保險税外，3. 還要購買商業保險的高收入人羣
4. 不5. 繳納保險税、由國家補貼的困難人羣
目前，匈牙利醫療服務主要有3個層次，第一層次：全科醫師與家庭醫生；第二層次：綜合性門診和專科門診；第三層次：住院醫療。每個醫生都在衞生部和醫師協會備案。家庭醫生作為“守門人”的角色，發揮了重要作用。由家庭醫生來決定患者是否應去門診或住院。醫院由國家、地區、教會和私人性質，醫療保險根據醫院的治療水平，與醫院簽訂協議。
醫療保險對這三個層次的醫療服務，有着不同的支付手段。對於家庭醫生，按照其負責的居民數量領取費用；門診根據接診量按病種付費；住院按病種付費，不同疾病有不同的難度係數，類似於點分制付費法。
匈牙利醫療保險基金徵繳、支付情況
醫療保險籌資比例為15%，單位承擔11%，個人承擔4%，自由職業者參加醫療保險要個人全部負擔15%的保費。目前全匈牙利約有1000萬人，基本都享受醫療保險待遇，但只有390萬人繳費。18歲以下兒童、18歲以上大學生以及退休人員可以免費享受醫保待遇。無業家屬由親屬代替繳費。參保患者發生在醫療保險服務項目範圍之內的就醫行為不需要承擔費用，但按照西方習俗，需要給醫務人員小費。除了正常的醫療服務報銷外，醫療保險基金還承擔以下費用：
2. 14歲以下兒童生病，3. 父母有權利留一位在家照顧，4. 期間工資由基金支付；
5. 婦女懷孕期間，6. 前後半年由保險補貼個人收入的70%；
7. 婦女生育時如果已參保超過6個月，8. 等孩子兩歲時可得到保險支付每月不9. 超過8.3萬10. 福林（約合830美元）的兒童養育補貼；
11. 參保人病退又未達到62歲退休年齡，12. 其參保費用由醫療保險承擔，13. 超過62歲後費用由養老保險部門負擔；
由於繳費人少，享受人多，每年支出已達到150億福林（約合1.5億美元），單純的依靠參保人繳費已經無法滿足支出的需求。因此匈牙利採取了一些措施來開源節流。
1. 中央預算對醫療保險進行補貼。每年約40億福林，2. 佔到醫療保險支出的25%以上；
3. 製藥企業的某一藥品銷售額和銷售量達到一定程度後，4. 要返還一部分收入給醫療保險基金；
建議
醫療費用的控制是一項複雜的系統工程,不僅取決於保險方、供方、需方內部及相互之間的協調,還需要來自政府的宏觀調控機制。
國內在試點和借鑑國外經驗的基礎上，於1998年開始在全國範圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度,將我國的醫療保險制度納入國家宏觀的社會主義市場經濟運行機制之中，並且制定具體政策付諸實踐。但就我國國情而言，尤其在目前醫療服務市場由供方壟斷、人口老齡化、經濟水平差距明顯等現實情況下，上述模式能在多大程度上控制醫療費用的不合理增長需要進一步研究。每年我國醫療保險基金支出的增長速度都收入高於增長速度。這是否是規律，如果是，那麼目前的籌資方式將不能使醫療保險做到收支平衡，必須要參考和借鑑國外的做法。
德國作為世界上發達的市場經濟國家，並有着較為完備的醫療保險體系，匈牙利醫療保險制度改革進程與我國較為接近，取得的經驗和教訓也有較大的參考價值。這些無疑會對我們進一步推動醫療保險事業發展、完善醫療保險體制有着重要的借鑑意義：
依法管理。兩國均通過立法來確立主體醫療保險制度，因此在基金徵繳、費用支付等有法律作為保障，有法可依，擴面、徵繳力度也較大，能夠真正做到應保盡保，應收盡收。
退休人員繳費。退休人員的人均醫療費用遠遠高於在職人員，且隨着社會經濟發展，生活水平提高，退休人員佔全部人口比例越來越大，實行退休人員繳費大大緩解了基金的壓力。
國家財政補貼。匈牙利的國家財政對沒有能力參加保險的困難羣體承擔責任，同時對醫療保險費用支出給予補貼。既體現了政府責任，又保證了醫療保險基金持續穩定運轉。
緊縮費用支出。如縮短專利藥品保護期、逐步採取更科學合理的drgs結算辦法等，取得了較好的效果。
專設機構從事衞生經濟、藥品經濟的理論和技術研究。通過專門的研究機構評估藥品性能、價格，研究徵繳和支付等問題，為政府決策部門提供強有力的理論和技術支持。
充分發揮社區醫生“守門人”的作用。充分利用衞生資源，兼顧社區和各級醫院，有效分流病人，減少患者盲目就醫和住院，同時加強了疾病預防，有效控制了費用。
鼓勵競爭。德國對醫療保險管理實行統一制度，分散管理，鼓勵競爭。無論是法定醫療保險和私人醫療保險，均由投保人自由選擇，促使每個醫療保險機構搞好服務，提高效率，降低成本，促進醫療保險制度良性循環。
團長：郝春鵬（中國社會保險學會醫療保險分會 科研培訓部副主任）
團員：高光明（衞生部醫政司醫療機構管理處 副處長）
謝新兒（江西省勞動和社會保障廳 副廳長）
曹慧昌（山西省勞動和社會保障廳 助理巡視員）
黃志剛（陝西省勞動和社會保障廳醫療保險處 副處長）
黃貴權（深圳市社會保險基金管理中心 副主任）
徐 瑋（杭州市醫療保險基金管理中心 副主任）
史 雲（安徽省宿州市勞動和社會保障局 副局長）
9月16日
關於韓國、日本醫療保險制度改革情況及藥品管理的考察報告
應日、韓兩國製藥工業協會的邀請，中國社會保險學會醫療保險分會組織的由分會、國家發改委及北京、河北、天津、黑龍江、上海等省市有關人員組成的代表團，於2005年10日至21日赴韓、日進行了為期10天的訪問，參觀考察了韓國國民健康保險公團、日本厚生勞動省、日韓製藥工業協會、日本順天堂醫院、藥品研發企業等有關部門，聽取了有關方面的介紹，並與有關人士座談，重點考察了兩國醫療保險制度改革情況尤其是老年人醫療保險問題和兩國藥品定價及管理辦法。
一、韓國醫療保險制度和藥品定價
（一）韓國醫療保險制度
韓國健康研究中心所長李相二教授為代表團介紹了大韓民國國民健康保險制度。該制度實施於1977年7月1日，最初僅納入擁有500個以上職工的企業，以後逐步擴大參保對象，歷經12年，實現了全民醫保。
1.韓國現行醫療保險制度的主要內容
1.1韓國國民健康保險的適用範圍
據2004年提供的數據：韓國總人口為48.2百萬，其中健康保險適用人口占96.9％，另有3.1％為醫療保護人口，是健康保險的補充部分。
健康保險適用人口分為兩部分，一部分是企業職工參保者（包括企業勞動者及被撫養者、公務員/教職員及被撫養者兩類），佔總人口的52.6％；另一部分是地區參保者（包括農村和漁村地區私營業主及世代源、城市地區私營業主及世代源兩類），佔總人口的44.3％。
醫療保護人口是指無能力支付醫療保險費者，這部分人羣的醫療費用由國家財政負擔，是醫療保險的受益對象。為提高管理效率，政府將其委託給國民健康保險機構統一管理。
1.2國民健康保險管理經營體系
2000年以來，國民健康保險為單一的管理經營體系，由獨立的國民健康保險公團代替政府管理，其職責就是負責體系的運轉和操作。該體系有五部分組成。其中，保險福利部為政府部門，主要起制定政策、管理監督國民健康保險公團的作用；健康保險審核評價員為一中立機構，主要接受醫療服務提供者醫保結算的申請，經過審核將結果報告國民健康保險公團；所有醫療機構被依法強制性規定為國民健康保險的服務提供者，為參保人員提供醫療服務，每月向健康保險審核評價員提出結算申請；參保者按規定繳納保險費，至醫療機構就醫時自付一定比例的醫療費用；國民健康保險公團主要執行保健福利部的政策，根據健康保險審核評價員的審核結果將醫保費用支付給醫療機構。
1.3健康保險的資金來源
1.3.1保險費繳納
參加者的保險費分為企業職工繳納保險費和地區參保者繳納保險費兩種。
企業職工參加者保險費繳納按照公式：月保險費＝標準月酬數*保險費率（在月資的8％以內，目前為4.31％）來計算。其中，一般勞動者與公務員的保險費由僱主和被僱傭者各負擔50％，私立學校教職員由被僱傭者、僱主、政府分別負擔50％、30％、20％。
地區參加者保險費繳納按照公式：每户保險費＝標準收入點數*金額/點（目前每點126.5韓元）來計算，年收入超過5百萬韓元的家庭其標準收入點數根據收入和財產來確定，5百萬韓元以下的家庭其標準收入點數根據經濟活動（如性別、年齡等）和財產來確定。
1.3.2政府補助金
政府補助金主要用於地區參保者醫療費用支出部分的50％，其中40％來源於一般税收，10％源於煙草負擔金。
1.3.32004年醫療費用支出構成
2004年醫療費用支出中保險費佔83％，一般税收佔14％，煙草負擔金佔3％，國家財政補助佔了較大份額。
1.4國民健康保險本人負擔金制度
對於在綜合性醫院、醫院（小型）或診療所的住院病人需自負住院總醫療費用的20％；對於門診病人則根據就診醫院性質等不同，個人自負的比例和金額也有所不同。綜合醫院由本人負擔醫療費用總額的50％，醫院（小型）由本人負擔40％，診療所由本人負擔30％（總費用不超過15000韓元時，65歲以下者自負3000元65歲及以上者自負1500元）。
2.國民健康保險公團為強化保險者作用所做的努力
國民健康保險公團旨在提高全民的健康水平和社會安全保障水平，主要在預防疾病、提供服務和信息等方面不斷努力和完善。
2.1健康檢查事業
檢查醫療機構的質量管理。提高檢查的時效性和受檢者的滿足度；
對檢查結果進行分析和提供可用資料。綜合分析健康檢查的結果，反映檢查制度的研究及改善現況，同時還用作後續管理資料，以給參保者提供不斷改進的高質量服務。
2.2增強健康的活動
管理健康需注意的人羣。對檢查結果異常的，通過基礎體力檢查，引導個人進行適合自己健康水平的日常健身運動。
發展肥胖者運動管理示範事業。
發展健康運動事業。通過健康運動，在事前消除危害健康的因素，通過長期宣傳，強化預防功能，提高地區居民的健康認識。設立肥胖兒童教室，開展宣傳活動，進行身體成分分析器測量等。
2.3對合理使用醫療條件進行支持活動
支持慢性疾患者進行適當的使用醫療，提高健康水平，以健康保險財政的節減為目的。對特殊病例進行個案管理。
引導合理的醫療使用，減少不必要的使用次數，對高頻率使用者進行就診諮詢管理。
2.4對參保者所遇困難的處理
確認醫療機構對參保者徵收的診療費是否適當，通過返還多收取的費用來處理參保者所遇的醫療費難題。
解決醫療使用過程中的困難。對醫院的診療程序等參保者在使用過程中產生的疑問和不便事項，通過談話、介紹等方式來解決。
2.5醫療使用諮詢
提供醫療供應方的情報。立足於參保者對醫療機構選擇和使用上的便利，給參保者提供準確與可信賴的醫療使用上的便利信息。
提供經過選擇的健康、疾病信息，根據參保者醫療使用上的選擇提供便利，以及防止因對疾病的自我判斷導致的健康惡化狀況。
提供健康危險評價服務。根據和健康相關的生活習慣、家庭、環境因素等評價個人的死亡危險度的方法。提供改善健康的資料，目的在於引導生活習慣發生變化，使人保持健康的生活方式。
2.6強化健康保險的保障性
對保險者發展健康保險的功能和作用進行再定義：強化自律性和責任性。
（二）韓國藥品定價和管理
1.基本情況
2000年7月，韓國政府進行了一項重大的改革，即將醫生的開設處方與藥劑師調配藥品的職責分開，也就是所謂的醫藥分業。但醫院尚保留部分藥房，為住院病人提供輸液等藥品服務。處方藥均在醫療保險範疇，部分非處方藥品則根據適應症等來確定是否劃歸在醫療保險範疇。目前，韓國的處方藥有22000個品種，非處方藥有5000個左右品種。患者手持醫生處方可至國內所有藥店購買處方藥，政府為了減少財政支出，規定藥劑師有權將醫生開具的藥品更改為同類等效且價格更為便宜的藥品，並將兩種藥品差額的30％獎勵給藥劑師。
2.藥品定價
處方藥均由政府定價，政府制定的是最高支付價。對於仿製藥品來説，首次上目錄的仿製藥品價格是原研藥價格的80％，第二個至第五個仿製藥品的價格定在已登載藥品的最低價以下且最高價的80％以下，第六個仿製藥品的價格定在已登載藥品的最低價的90％以下且最高價的80％以下。進口藥品在韓國定價時需參考英國、美國、日本、意大利、法國、德國、瑞士七國的價格情況。政府為了鼓勵國內企業的製藥開發能力，將國內自行生產的原料製備的國內藥品製劑與國外原研藥定於同樣的價格。
3.藥價調整
除了政府認定的小比例藥品流通機構外，一般製藥企業的藥品均直接銷售到醫療機構。政府組織相關部門每年進行四次藥品流通和藥價銷售情況調查，如發現藥品的政府定價與零售價有差別，則採取價格下調。
二、日本醫療保險制度和藥品定價
（一）醫療保險制度
讓所有的國民都能享受到平等的醫療服務是日本醫療供給體制上的一個重要的特點。1961年，日本在全國範圍內確立了“全民皆保險制度”，使日本的所有國民都成為了醫療保險的被保險者，在法律上均享有醫療保險的權益。日本的社會保障制度發育地比較成熟，根據2000年WHO報告，日本醫療保險制度國際評價和國民健康壽命均位列第一，這與日本較為健全的醫療保險制度是密切相關的。厚生勞動大臣政務官藤井議員及勞動省有關人員分別為代表團詳述了日本現行醫療保險制度的運營情況，並重點介紹了老年人醫療保險的現狀、困境和進一步改革思路，這對我國的醫保改革也將有所裨益。
1.日本現行醫療保險制度的主要內容
1.1醫療保險制度的構成
日本的醫療保險從大的方面來講可劃分為被用者保險、國民保險及以兩者為基礎的老人醫療。
1.1.1被用者保險。
被用者保險包括政府掌管健康保險（面對中小企業，由政府運營）、組合掌管健康保險（由大企業運營）、船員保險、各種共濟組合（國家和地方公務員、私立學校教職員）。
1.1.2國民健康保險
國民健康保險是由市町村運營的，以居住地範圍內的一般居民、自營業者和農民為對象。
1.1.3老人醫療制度
老人醫療制度針對的是加入被用者保險和國民健康保險中的70歲以上者，或65歲以上70歲未滿但被確認為殘疾或卧牀不起者。從2002年10月至2006年10月，老人醫療對象的年齡將分階段地提高到75歲（每年提高1歲）。
1.2醫療保險資金來源
1.2.1保險費繳納
企業在職職工按照工資收入的一定比例繳納保險費，通常是8.2％。其中，個人和單位各承擔50％；國民健康保險的資金繳納，一般與養老保險的繳納合並計算，分ABC三種類型進行測算。類型A：根據各家庭前年度的所得來計算；類型B：一個家庭的繳納數按照其人口平均計算；類型C：不論收入和年齡，根據加入人口數平均計算。
1.2.2政府分擔
為確保國民健康保險能持續運營，國家和地區政府給予財政投入。對低收入者減免的保險費，按照國家1/2、都道府縣1/4，市町村1/4比例分擔；對醫療費用過高的市町村，由都道府縣和市町村兩極政府進行費用審核。過高的醫療費，除用保險基金補償外，國家、都道府縣和市町村三級政府各分擔1/6。
1.3醫療費用個人負擔比例
由於日本急速的少子女高齡化進程、經濟形勢低迷、醫療技術進步、國民健康意識改變等醫療相關環境的變化，醫療費用支出逐年攀升，對國家財政產生了明顯的壓力。2002年，在醫療保險制度的修訂中，對個人負擔比例作了調整。修訂後的個人負擔比例為：70歲以上者自負10％醫療費用（收入在一定水平以上者要自負20％）；3至69歲者自負30％；3歲以下者自負20％。為確保加大個人負擔力度政策的平穩實施，同步還配套實施“高額療養費制度”，即設定月個人支付醫療費的上限，超過上限後的醫療費予以減免。
2.老人醫療
2.1現行老年人醫療費總體情況
日本人口的老齡化進程迅速，而且高齡化趨勢明顯，據日本厚生勞動省提供的數據顯示：目前日本65歲以上人口占全國總人口的20％（預計中國在2040年將達到此比例）。目前日本人口平均壽命為男性79歲，女性86歲，佔世界首位。老年人的醫療費支出明顯，佔總醫療費的比例高。2002年數據顯示：65歲以下者人均年醫療費用為14萬日元，65歲以上75歲未滿者人均50萬日元，而75歲以上者人均高達79萬元；75歲以上者醫療費用佔總醫療費的比例為26.7％，65歲以上75歲未滿者佔23.2％，預計到2025年，75歲以上者醫療費用比例將上升到48％，65歲以上75歲未滿者醫療費用比例略下降到21％。老年人醫療費的增長對國家財政來説確實是一個很大的挑戰，為促進醫療保健事業，政府認為有責任保障醫療制度的平穩運行，同時採取各種措施控制醫療費的過快增長。
2.2老年人醫療費負擔構成
現行70歲以上老年人醫療費構成除個人自負10％外，餘下90％部分由保險資金和財政共同負擔。其中，保險資金負擔餘下部分的54％，財政負擔餘下部分的46％（國家2/3、都道府縣1/6，市町村1/6）。
2.3改革現行日本老人醫療制度的初步設想
鑑於目前存在的老年人醫療費增長快、財政負擔重、老人醫療制度的運營主體和責任主體不明確等問題，厚生勞動省正積極研究建立全新的老年人醫療保險制度，確定合理的老年人自負比例，明確醫療費負擔主體和繳納保險費主體，從而不再依賴於年輕人保險費的支撐，也可使年輕人繳納保險費的負擔趨於合理，不致過重。力爭實現年齡段之間、保險者之間的保險金公平化、制度運營責任主體的明確化。
3.2006年國會提案
在現行的醫療保險制度中，國民健康保險和組合掌管健康保險的財政基礎薄弱，政府掌管健康保險由政府獨自運營，不可能兼顧地區差異而引發矛盾。為了解決這些問題，厚生勞動省考慮在2006年國會提案中將被用者保險、國民健康保險分別以都道府縣為單位軸系軸心進行再編統合，以穩定保險者的財政基礎，發揮保險者功能。
4.醫療機構
為進一步加深對日本醫療保險制度的感性認識和理解，代表團參觀了一傢俱有一百多年曆史的順天堂私立醫院。該院目前有2273名員工，開設30個科並設立1020張牀位。2004年統計數據顯示：日門診量約為3763人，日住院量約934人。代表團聽取了院方的基本情況介紹，並實地參觀了門診服務科、掛號處、病歷管理處、藥劑部、藥品供應倉庫、醫療保險室等部門，對醫院的業務流程有了較為詳細的瞭解。令人感觸頗深的是：醫院的管理在各方面都真正體現出以人為本的服務理念。醫院在門診設立服務科，由7位高素質的服務人員組成，並配備30台輪椅，其主要職責是面帶真摯微笑主動詢問患者需要和緩解患者緊張情緒，為行走不便的患者提供輪椅，佩帶手語胸牌人員提供手語方面的服務；掛號處井井有條的管理使得原本熙熙攘攘的大廳變得秩序井然、悄然無聲，有專人負責建立初診患者的電子病歷、有護士確認患者執行醫囑的過程、由電子屏幕顯示電子病歷處理的結果、有專人協調各科室牀位的收治；醫院藥劑部配備有84名藥劑師，藥房的操作流程是醫生的處方由計算機系統傳送至藥房，經藥劑師確認後至配藥部門配藥，再經藥劑師審查後送至患者手中。一張處方需經藥劑師兩次確認，從而大大降低了出錯率。據介紹，患者可以根據醫生處方自行選擇在院內藥房（附屬於醫院）或在院外藥店取藥，同一藥品在院內藥房購買通常比藥店便宜，理由是藥店的藥劑師會提供用藥方面的指導從而收取一定比例的費用，但與韓國不同，目前日本藥店的藥劑師無權更改醫生所開具的處方藥品，約有5％的患者會選擇在藥店購買處方藥；醫院的藥品供應倉庫主要負責採購藥品、住院注射劑配製和藥品出庫管理，還配備有突發自然災害所需的急救藥品；醫療保險室的工作也比較繁重，主要負責醫療保險的結算。醫院的醫保費用向審查機構申報結算前，先由該部門5名工作人員和2名醫生進行內部檢查和把關，仔細檢查每位參保患者檢查通知單的內容是否合理，發現問題及時解決。一旦由審查機構檢查並發現醫院差錯，將大大影響醫院的聲譽和保險金的支付保障，因此醫院對此項工作非常重視。據瞭解，經過醫院的努力，在門診每月60000張處方中可能有200張被拒付，拒付率也較低。醫院按月向醫療保險經辦機構申報前月的醫療費用，經過審核，實際支付時間為三至六個月，期間的醫療費由醫院自行墊付。
（二）日本醫療保險藥品定價和管理
1.總體情況
日本製藥工業協會有關人員向代表團介紹了日本藥品定價方面的有關情況。據介紹，從2000年以來，雖然全國醫療費和藥品費的支出均在增長，但藥品費佔醫療費的比重基本維持在20％。日本的藥品流通均由批發商代理，實行全國統一藥品零售價政策，不存在不同地區、以及醫院與藥店的價格差異。國家醫療保險制度中的藥品價格，是在國家醫療保險體系下，保險人付給醫療機構的補償價格。醫療機構購買藥品的價格可以通過與批發商協商而低於補償價格，因此在銷售價格和補償價格之間仍存在差價。藥品價格統一由厚生勞動省確定、頒佈，一般過程是廠家（公司）申報，厚生勞動省組織相關的專業協會評定，通過評定後頒佈實施。各類新藥（包括新的化學結構實體在內）每年四次（3月、5月、8月、9月）載入醫療保險藥品目錄，仿製藥品每年一次（7月）進行調整。
2.醫療保險藥品藥價核算原則
基本原則是：醫療機構採購價的加權平均值（市場實價）加上穩定藥物流通的調整係數（調整前藥價的2％）所得金額即為新藥價。
特殊原則是：後上市藥品要比已是醫保藥的先上市藥品價格下調4－6％；對市場擴大、療效變化、用法用量變化、虧損品種的藥品價格進行再審核。
3.新藥價格核算
3.1核算方式
3.1.1修正加算
對於在目錄中有同類藥的新藥來説，其價格根據目錄上現有參照藥品的價格進行計算，參照藥品的選擇依據是具有相似的適應症、化學結構、治療效果等。新藥的價格在參照藥品價格的基礎上根據其創新性、實用性、市場性因素進行不同比例的加價；對於在目錄中無同類藥的新藥來説，沒有參照藥品，則根據成本計算新藥價格。成本主要考慮生產（進口）成本、銷售費、管理費、營業利潤、商業費用等因素。
3.1.2國外平均價格調整
在根據相似療效比較方法、成本價計算方法核算的制度性界限以內，若有同一組分等藥物在國外已經上市，則需用該國外流通價格做一定調整。其中，新收載品如果是對已收載品增加規格，則不做調整。國外平均價格是指參照美、英、德、法四國參照藥的價格算術平均值。如新藥的價格超出國外平均價格1.5倍時需下調，低於國外平均價格0.75倍時需上調，上調幅度限於原新藥價的2倍。
3.2核算程序
新藥經批准後，廠家（公司）即可申請進入藥價收載，由藥價核算組織進行第一次核算，核算後公佈核算方案，廠家（公司）如無異議，則由有關部門向審議會報告核算方案；如廠家（公司）有異議，則提交意見書進行第二次藥價核算，核算後將核算方案向審議會報告，方案通過即可進入藥價收載，每年四次。
4.仿製藥品
首次上目錄的仿製藥品價格是原研藥價格的80％。如果已有其他仿製藥品列在目錄上，再申請進入目錄的仿製藥品的價格只能按照現存仿製藥品中最低的價格確定。如果包含某一有效成分的新批准上市的藥品及已經上市的藥品數量超過 20個，再申請進入目錄的仿製藥品的價格則在現存仿製藥品中最低的價格的基礎上再乘以0.9。
5.藥價調整
日本製藥工業協會為代表團簡單介紹了 藥品上市後的價格調整情況。政府每兩年一次由中央醫藥品協會組織進行藥品市場調查和藥價調整。據粗略統計，2004年對11500左右個藥品進行藥價調整，其中約80％的藥品給予價格下調，僅100個左右藥品經再核定後予以上調。鑑於醫藥市場的特殊性，政府正着手考慮將藥價調整期由兩年一次改為每年一次。
6.藥品研發
據藤井議員介紹，日本醫藥品市場佔全世界的份額分別從1994年的21％、1998年的16％下降到2003年的11％，與此同時以加拿大和美國為主的北美醫藥品市場從1994年的34％、1998年的42％上升到2003年的49％。因此，日本政府也積極鼓勵國內製藥行業提升藥品研發能力。本次代表團也參觀了日本田邊製藥位於東京的一個研究所，研究所的環境、工作人員的工作態度、先進的儀器設備、電腦自動化系統等都給代表團留下了深刻的印象。
7.醫藥分業
日本也已實行一定程度的醫藥分業，患者對這一改革的評價也頗高，理由是醫藥分業後對患者提供的醫療服務更好，原本在醫院藥房取藥後便了事，而在藥店取藥後藥劑師會提供更為詳細的用藥説明。
三、考察後的幾點啟發
雖然本次代表團在日韓考察的時間不長，對兩國的醫療體制改革方面的瞭解也比較粗淺，但仍感到有不少值得我國借鑑的地方。
（一）提升醫療保障的公平性
日韓兩國經過多次的體制改革目前均已實現了全民醫保，使全體國民真正享受到了平等的醫療服務，這其中國家財政所起的作用是不容忽視的。而中國第三次衞生普查結果顯示：44.8％的城鎮人口和79.1％的農村人口沒有任何醫療保障。這一數據説明中國醫療保障的公平性是遠遠不夠的。為此，政府應該承擔起國家醫療保障事業的重任，積極擴大醫療保險的覆蓋面，確保制度公平。
（二）加快醫療保險立法
無論是韓國還是日本，醫療保險體系的運行均有法可依。而我國的醫療保險制度缺乏相應的法律支持，面對防不勝防的欺詐騙保現象卻無相應的法律制裁。因此，急需制定和出台適合我國國情的醫療保險法。
（三）積極應對人口老齡化問題
目前日韓兩國尤其是日本，面臨的一個很大的社會問題就是人口老齡化所帶來的醫療費上漲，國家財政負擔日趨加重，為此兩國政府也積極採取各種措施應對這一難題。這一現象在我國也已引起政府的高度重視，由於我國醫保基金籌資渠道單一，且退休人員不繳費，可否嘗試適當延長在職職工的最低繳費年限以緩解人口老齡化和高齡化趨勢給基金帶來的壓力。
（四）加強三醫聯動，適時實行醫藥分業
中國目前的藥品費支出佔總醫療費支出的60％左右，遠遠高於日本的20％和韓國的28％。這與我國的醫療衞生體制現狀、藥品定價和流通領域的不規範等因素有關，進一步深化醫療衞生體制改革，實行醫藥分業也是解決目前看病難、看病貴的一個重要舉措。
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