一、主要工作進展情況
(一)三項保險擴面進展情況
(二)三項保險基金收支情況
二、主要做法
(一)積極推進擴面
為抓好擴面工作，年初我們制定了擴面工作計劃，將擴面任務層層分解，落實到人，按照計劃，分類做好睏難企業退休人員、靈活就業人員、正常生產企業和私營、民營企業的擴面工作，做到時間過半任務過半。
2、加強宣傳和服務，做好靈活就業人員參保、續保工作。
為做好靈活就業人員參保、續保工作，我們一是加強宣傳，通過報紙、電視、電台等媒體廣泛宣傳政策，多次發佈通告，通過市下崗再就業服務中心、街道辦事處、社區服務站等服務窗口張貼、發放宣傳單，把政策送到靈活就業人員手中;二是開展便民服務，對內優化操作流程，提供一站式服務，增開參保手續辦理窗口，對外與銀行聯網雙向操作，減少靈活就業人員辦事時間。目前，市直靈活就業人員參保已達3.1萬人。3、做好單位參保工作。
一是做好尚未參保的正常生產經營企業和金融單位的擴面參保工作，上半年農業銀行等82家單位2718人蔘加了醫療保險。二是加大私營、民營企業的擴面工作力度，通過社會保險局、基金結算中心等相關單位及時掌握新增社會保險登記的私營、民營企業情況，上門宣傳政策，耐心做工作，上半年已將生茂特鋼等47家企業988名職工納入了醫療保險統籌範圍。(二)完善醫療管理
1、完善協議管理。
協議管理是醫療管理的基礎，每年年初我們都要根據上年度協議執行情況對醫療保險服務協議進行修改完善。今年我們主要做了三個方面的完善：一是對醫療違規行為做了明確界定，並相應細化了處罰條款;二是對協議病種的實際醫療費用做了詳細測算，調整了一些不合理的協議病種結算基數;三是根據基金的承受能力和醫療技術發展的實際，適當增補了一些新的醫療技術納入醫療保險統籌基金結算範圍。2、做好“兩定”機構年度考核工作。
上半年我們會同衞生、藥監、物價等相關部門，對全市定點醫療機構和定點藥店20__年度執行醫保政策規定情況進行了考核，總體上看“兩定”機構對醫療保險政策規定有了進一步的認識，執行情況較好。但也有少數單位認識不深，執行不嚴，甚至為了謀利故意違規操作，對這些單位作出了限期整改的處理。3、完善基金分析，有針對性地加強監管。
今年上半年，我們首次採用圖表分析的形式對1-4月份醫療保險基金運行情況進行了細緻分析，通過分析我們找出了協議病種所佔比例增長過快等基金運行中存在的重點問題及其原因，為我們有針對性地採取措施加強監管提供了依據。
(三)加強工傷預防
在工傷保險工作實踐中，我們逐步認識到過去以工傷救治和補償為主的工傷保險運作模式，已不能適應形勢發展的要求，應該逐步向預防和救治補償並重的模式過渡。為此，上半年我們加大了工傷預防力度。一是加強宣傳。我們在報紙和電台上開設了專欄，定期宣傳工傷保險和工傷預防知識;在《工傷保險條例》頒佈三週年之際及安全生產宣傳月期間，組織了兩次上街義務諮詢活動，製作宣傳牌14塊，發放宣傳資料5000餘份。二是實行浮動費率。上半年我們對參保單位上年度工傷保險基金支付率及工傷事故(職業病)發生率進行了測算，準備下半年開始對各參保單位的繳費費率進行相應浮動，優則下浮，差則上調，激勵參保單位加強工傷預防，降低工傷事故。三是制定獎勵辦法。上半年我們草擬了《安全生產和工傷預防獎勵辦法》，根據參保單位工傷保險基金支付率和工傷事故發生率，對那些安全生產做得好的單位及相關個人予以獎勵，擬於下半年正式出台實施。
(四)加大宣傳力度
為普及醫療保險常識，促進醫療保險政策規定的正確執行，我們不斷加大宣傳力度。一是擴大了東楚晚報上開設的醫保專欄的版面，增加了欄目設置，以更加靈活的方式向參保人員宣傳醫保政策;二是與延安路社區合作，在社區設置醫保宣傳欄，進行社區醫保宣傳試點;三是及時通過各大媒體向參保人員宣傳新出台的政策、醫保的最新動向;四是深入各定點醫療機構向一線醫務人員講解新一年度的醫療、工傷保險服務協議及醫保政策;五是編輯印製了《黃石市城鎮職工醫療保險文件彙編》，方便各參保單位和參保人員全面瞭解我市醫療保險政策。
(五)加強理論和業務學習
一是學習《中華人民共和國治安管理處罰法》和《湖北省信訪條例》;二是學習醫療保險業務知識，學習醫療保險政策和理論知識，學習微機應用知識。通過學習，我局工作人員堅定了共產廣義理想信念，強化了為人民服務的宗旨意識，提高了醫療保險理論業務水平，促進了各項工作全面進展。
三、存在的主要問題
(一)協議病種費用佔總費用支出的比例增長過快，造成人均統籌支付費用上升較快
(二)靈活就業人員斷保現象較為嚴重
我市3.1萬參保靈活就業人員中，目前有近3千人因到期沒有續保繳費而斷保，已到繳費期但尚未續保繳費的有近1千人。據瞭解，這部分人員斷保的主要原因有二，一是因外出打工、工作較忙、思想不重視、健康狀況尚好等原因忘記了按時續保繳費;二是因為經濟困難，一年1034元的醫保費用難以承受，有心續保，無力繳費。
四、下半年工作打算
(一)認真調查，妥善解決困難企業退休人員醫療保障問題
為認真貫徹省、市關於解決困難企業退休人員參加醫療保險問題的文件精神，妥善解決困難企業退休人員的醫療保障問題，根據市政府安排，7月份我們將會同財政、經委、國資委等相關部門對我市困難企業退休人員基本醫療保險參保情況進行摸底調查。調查完成後，將根據掌握的具體情況研究制定我市困難企業退休人員的參保辦法，採取切實可行的辦法將困難企業退休人員納入醫療保險統籌。
(二)加快推進工傷、生育保險擴面
工傷保險擴面，一是抓好農民工參加工傷保險工作;二是積極推進高風險行業參加工傷保險;三是落實武鋼在黃企業等大型國有企業的參保工作;四是做好企業化管理的事業單位的參保工作。
生育保險擴面，重點抓好有色和十五冶等大型企業的生育保險參保工作;探索靈活就業人員等特殊羣體參加生育保險辦法。
(三)創新管理手段，加強醫療管理
一是加快推進定點醫療機構醫保信息實時傳輸，爭取下半年實現主要定點醫療機構的實時傳輸、實時監控;二是完善基金運行情況分析體系，每月定期開展基金運行情況分析會，隨時掌握情況，有針對性地進行管理;三是試行定點醫療機構醫保信息公示，將各定點醫療機構同一病種的醫療費用情況在媒體
20__年，為進一步加強社區建設，隨着社區建設服務發展的需要，全力完成上級交給的各項任務，最大限度去完成和滿足廣大羣眾的各種需求，特制定以下工作計劃：
一、積極組織下崗失業人員參加街道、社區組織地職業培訓、創業培訓全年四次;定期完成上級佈置的就業指標。
二、積極推薦下崗失業人員就業，多聯繫單位努力挖掘空崗，及時在“博客”、信息欄公示就業信息。
三、認真辦理和審核4050人員的社保補貼工作，做好靈活就業人員的申請台賬。
四、積極協助低保再就業人員辦理再就業補貼。
五、認真做好退休職工的認定工作，協助街道保障服務平台做好相關的服務。
六、進一步鞏固創建充分就業社區的成果，認真完成各項台帳，並及時上報平台。
七、加強醫保政策的宣傳，力爭讓沒有醫保的居民參保，確保醫保系統錄入正確無誤。努力完成上級佈置的醫保任務。
我局堅持穩步推進與積極探索並重，提高經辦能力，全力推進我縣醫保工作取得新發展，為構建和諧蓬溪做出了積極的貢獻。20__年，醫療保險工作要將擴大覆蓋、完善政策與改進管理服務結合起來，加強醫院的日常管理和對定點醫院費用增長過快的管理措施，在貫徹好醫保政策的同時，處理好醫、保、患三方的利益，同時又能將醫保費用降低，使得我局20__年的醫療保險工作更上一個台階。
醫療保險管理服務的關鍵在醫院如何作為，要管好醫院,我們主要做了以下幾點工作:
一、定點醫院的醫保管理人員培訓
找準加強定點醫院管理的切入點，配備專兼職醫保管理人員,確定一名院領導分管醫保工作,充分發揮其紐帶和橋樑作用,不斷完善費用管理與結算方式.實行年度考評和平時稽查制度,不斷促進定點醫院的優質服務和規範管理。
二、是搭建醫保網絡平台
20__年4月1日按市委.市政府的統一安排,全縣正式啟動實施城鎮居民基本醫療保險，到目前為止參保率達50%，參保人數達38275人，完成市委.市政府下達目標任務37900人的101%,徵收基金99.5萬元。到現在的醫保網絡系統不斷完善,及時建立醫保病人的就醫情況、治療情況、費用控制情況等,增強了動態管理，方便參保人員就醫及醫保部門的管理。
三、下階段工作建議
為了加強“兩定”管理，與21家定點醫院，57家藥店簽定了服務協議，並不斷完善協議，細化量化協議內容。但是醫院作為一個獨立的經濟主體,追求利益最大化,對醫保費用控制要求牴觸較大，所以導致費用增長過快，關於定點醫院費用增長過快的管理措施：
一是要嚴格管理，確保醫保費用收支平衡
對入院、住院、轉院、費用結算、審核實行定期與不定期核查、監督。發現問題及時進行處理;嚴格醫保基金支付的審核、審批程序，確保基金的安全使用。
二是要深化、強化醫保定點醫院准入制度
擴大總量,優化結構,促進充分競爭,降低醫療服務成本,方便參保人員就醫選擇,以協議為依據,規範醫療服務和管理。建立更加合理的費用分擔機制,調整和完善醫保結算管理辦法,改變醫保為第三方買單而產生的醫患均追求利益最大化的問題。
三是要完善社區醫療機構和基層醫療機構的醫保定點單位建設
引導患者增加社區醫療、基層醫保的利用率。將社區醫療服務納入醫療保險的首診,建立雙向轉診制度,分流大型醫療機構的小病就診壓力,避免醫療資源的浪費,降低和減少醫療費用。
四是要建立預警機制
改變“被動、滯後”的管理水平,構建和完善網絡監督系統,以信息化智能化的方式實施動態全程監控.同時加大到定點醫院病房巡查的工作力度,對疑點費用和高費進行現場審核分析,對違規行為加大處罰力度，規範醫療行為。
五是要加大宣傳和社會監督
廣泛宣傳醫保政策,免費發放宣傳手冊到參保羣眾手中，讓社會各界瞭解政府的惠民政策，讓參保人員瞭解醫保的各項政策和就醫規定，強化患者的自我保護意識,讓病人也成為醫院的監督者。同時定期對各定點醫院進行稽核審核,並把結果公佈社會,強調“誠信醫療”,建立獎懲機制，鼓勵舉報投訴,拓寬社會監督的渠道,做到以上這些，才能更加有效地控制醫保費用。
為更好地為參保職工提供基本醫療服務，根據年初與縣社會醫療保險事業處簽訂的《基本醫療保險定點醫療機構協議書》的有關要求，特制定醫保工作計劃如下：
一、加強領導，成立醫保組織
為加強對城鎮職工基本醫療保險的領導，成立以分管院長___同志為組長的___醫院醫保工作領導小組，並從內科、外科、急診科抽調技術骨幹組成專家隊伍，為醫療保險提供技術保障。
組 長：
副組長：
成 員：
下設醫療保險管理辦公室，配備專職人員(___)具體搞好此項工作。
二、認真貫徹國家、省、市、縣關於城鎮職工基本醫療保險的各項政策規定。
三、加強內部管理，為參保職工就醫提供方便。
1、加強內部管理，努力為城鎮職工提供基本醫療服務，在門診收款處、中西藥房、住院處懸掛“醫保優先”的標誌，為參保人員就醫提供方便。
2、門診：實行一站式服務，門診設立專門診室，病人來院後的各種檢查由導醫陪同，門診大廳有輪椅、擔架，免費供應開水，為病人提供便捷的醫療服務。
3、病房：病人入院後有高、中、低檔病房供病人選擇，病房醫療實行菜單制，至少提供2—3套醫療方案供病人選擇，同時實行責醫、責護負責制。
病人從入院到出院都由責醫、責護來完成。入院後對病人洗頭、洗腳、剪指(趾)甲等生活護理。4、對參保職工設立家庭病牀，定期上門服務，查體、給予一般治療，使病人不出家庭便可享受到最佳的醫療服務。
四、嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查，合理治療，合理用藥。
五、積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行稽查，並提供需要查閲的醫療檔案和有關資料。
六、嚴格執行有關部門制定的收費標準，不擅自自立項目收費或提高收費標準。
七、設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”，編印基本醫療保險宣傳資料，公佈諮詢等投訴電話，熱心為參保人員提供諮詢。
隨着新農合、城鎮居民、職工醫療保險在全國範圍內的廣泛推廣，我院以上三類病人佔到總住院人數的80%以上，已經成為醫療領域的主要資源。我院醫保、新農合管理工作本着讓廣大參保、參合患者來我院就診舒心、住院放心、報銷省心為工作宗旨。通過上年度醫保中心、農合辦對我院醫保、新農合工作的考核驗收均較滿意。在本年度，結合我院的實際情況，對我院的醫保、新農合做好以下工作。
一、門診管理方面
為了避免搭車開藥和冒名頂替現象的發生，我院門診大夫應嚴加審核，規範管理，確保醫保、新農合基金得到更加有效的使用。
二、醫保、農合辦公室管理方面
現在我院醫保、新農合的工作對病人管理只是停留在對病人的人員核實，對其住院期間管理方面還存在缺陷：
1、在收費處辦理住院手續時，應準確登記醫療類型，嚴格把關是否符合住院標準，每日核查一次。
2、建立醫保、新農合監督小組，定期做好對醫保、農合住院病人抽查的工作，不僅對病人的身份進行核實，並對醫保、參合病人的住院病歷是否合格，根據政策規定進行審核。
審核內容：診斷病種是否準確、完整;藥品使用是否正確;診斷項目是否合理;檢查報告單是否完善。發現不合格的病歷，及時告知責任醫生進行修改。3、在收費處辦理出院結算後，住院患者憑醫保或新農合結算單到醫保、農合辦進行補償報銷，避免結賬、補償報銷在同一科室，更加規範了財務制度。
三、需要加強的幾項具體工作:
1、加強對醫務人員的政策宣傳，定期對醫務人員進行醫保、新農合工作的新政策反饋。
重視培訓工作，不定期舉辦醫保、新農合知識培訓班。2、加強與醫保中心、農合辦的聯繫和溝通。
各項政策認真執行，並積極落實，當好領導的參謀助手，使醫保中心(農合辦)、醫院和患者三方達到共贏。3、根據現在的實際情況進一步做好數據字典和醫保、新農合報銷字典的對應，並有專人負責(收費處)。
在今後的工作中，我深信，在勞動保障和農合辦主管部門的指導下，在全院各科室的密切配合下，醫保、新農合的管理工作會更加順利進行，我科室全體工作人員將一如既往地繼續努力工作，求真務實，盡職盡責，為中醫院的發展貢獻自己的一份力量!
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