為進一步規範醫院管理，促進醫療服務和醫療質量的持續改進，確保醫療安全，提升醫院整體層次。根據楚雄州衞生局的安排和《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》，特制定《楚雄瑪俐亞婦科醫院創建二級乙等專科醫院實施方案》。
一、指導思想
以醫院等級評審為契機，全面貫徹落實科學發展觀，牢固樹立“以病人為中心，以質量為核心”的服務宗旨，以評促建，完善醫院內涵管理，規範醫療服務行為，提升醫院服務水平，提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫院科學化、規範化、標準化建設和可持續發展。
二、總體要求
（一）提高認識，加強領導。各科室要高度重視、統一思想、明確目標，要把創等評審工作作為20xx-2016年工作重點來抓。科主任作為第一責任人，要嚴格按照具體目標和要求，精心安排，採取得力措施，認真抓好落實。
（二）廣泛動員，全員參與。全院職工要以高度的責任感和使命感，以飽滿的精神、十足的幹勁投入到創等評審工作中來，堅持“以評促建、以評促管、以評促改、查建結合”的原則，採取邊自評、邊整改、邊改善、邊提高，將自評工作貫穿於評審工作的始終。
（三）重視軟件，務求實效。以全面質量管理為重，不片面追求規模和設備，腳踏實地，嚴防“浮誇、弄虛作假、形式主義”等情況，針對未能按時間要求保質保量完成計劃的科室第一責任人將追究責任，同時對此次醫院等級評審工作中完成好的給予通報表揚及獎勵。通過全院員工的共同努力，使醫院綜合實力得到進一步提升。
三、工作目標
對照《等級評審標準》，通過分階段、抓重點、層層落實、逐項整改，確保分兩年逐步實現二級乙等專科醫院評審目標。
四、實施步驟
（一）動員部署階段（20xx年1-3月）：完成評審的準備動員、啟動工作。
1、成立醫院等級評審工作領導小組、創建工作小組及辦公室，制定並下發創等評審工作實施方案，對創等評審工作進行全面部署。
2、召開全院動員大會，在全院掀起醫院等級評審活動的高潮。認真系統學習並掌握標準，全面掌握評審內容，發動全院每一位職工積極參與，並將任務分解落實到崗位和個人。
3、結合《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》，各工作小組初步分解指標，自查找出差距，由醫院創等辦彙總整理，對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》將評審項目再次分解到各工作小組，明確各組組長作為第一責任人，確保計劃工作按時保質完成。
（二）組織實施階段（20xx年4-7月）：對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》全面開展自查，逐項進行整改。
1、分別召開臨牀醫療等各創建工作小組成員專題會議，研究佈置等級創建相關工作。
2、各工作組根據醫院下發的任務分解情況，結合《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》，制定實施計劃，完成具體任務。
3、創等評審領導小組每個月召開例會，通報工作進度，溝通工作信息，及時解決問題，提出下一步要求及工作重點，同時進行階段工作評價及督促。
4、各工作組按照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》，佈置相關科室部門逐項進行自查自糾，並開展持續質量改進，同時開展等級評審各項文字資料的準備工作。
6、申請州衞生局進行指導性評審，找出存在問題，各工作組根據檢查反饋意見進行全面整改。
（三）持續改進階段（20xx年8-12月）：對照前階段整改情況開展模擬自評，查漏補缺、持續改進。
1、各工作小組按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺。
2、醫院統一組織，模擬州級評委評審方式，分專業組按《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收。
3、根據自查評審驗收的得分情況，進一步補漏補缺。
（四）迎接評審階段（2016年1月-3月）：精心準備，全力衝刺，迎接州級評審。
1、對沒有達標的項目採取紮實措施進行最後衝刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。
2、醫院創等評審辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫院創建領導小組審閲。
3、全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功，迎接州衞生評審委員會的領導和專家的考核評審。
五、工作重點及要求
（一）醫院服務與管理
重點及要求：
1、嚴格按照《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《護士條例》要求，強化執業管理及人員資格准入管理，執業人員嚴格遵守醫療衞生各項法律、法規及規章制度。
2、健全院、科兩級管理責任制，完善績效管理，落實獎懲制度。加強管理人員的職業化培訓。
3、醫院人力資源配置合理。加強人才梯隊建設，要有計劃、有措施、有落實。
4、醫療管理職能部門加強質量管理、評價和監督工作。建立健全醫療質量、病案、感染、輸血等組織管理及其工作制度，明確職能，履行職責。
5、健全科教管理組織制度，加強重點學科專科建設和全員培訓。
6、能夠系統、及時、準確收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用的績效信息，建立和完善採用PDCA方法開展自上而下、自下而上的持續質量改進管理機制。
7、財務、審計、物資管理等各項管理制度健全。嚴格醫療服務價格管理，嚴格執行國家價格政策。
8、設備實行科學管理，大型設備購置、使用、管理必須符合國家有關規定。
9、完善突發事件（包括突發公共衞生事件、災害事故等）應急預案並組織演練，承擔突發公共衞生事件和災害事故的緊急醫療救援任務，組織開展包括醫技科室在內的急救知識培訓和演練。
10、加強醫德醫風建設，貫徹《醫務人員醫德規範及實施辦法》。建立健全廉潔行醫、依法行醫措施，健全全院職工醫德考核檔案。
11、進一步落實醫患溝通制度，定期徵集患者的意見，及時、妥善處理和反饋患者投訴。
12、充分尊重和維護患者的診療服務知情同意權、參與權、隱私權、選擇權，執行落實到位。
13、優化門診、入出院流程，簡化環節，開展預約診療，規範門診就診秩序管理，加強門診醫師出診紀律管理，設立多項便民措施，縮短患者就診等候時間。
14、提高醫技科室工作效率，公開服務承諾，縮短出具檢驗、檢查報告的時間。
15、合理控制費用，以病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。加強對藥品使用和均次費用的監管，平均住院日、病牀使用率、門診均次費用、住院均次費用、藥品比例、抗菌素使用比例等醫院服務效率指標符合要求。
16、健全完善患者投訴處理機制。
（二）醫療質量與安全
重點及要求：
1、完善醫療質量管理組織體系， 醫療質量管理組織人員結構合理，院、科兩級質量管理組織分工明確，協作機制健全。
2、質量控制方案切實可行。其包括：控制目標、監測指標、工作計劃、主要措施、效果評價、信息反饋及考評獎懲等。
3、嚴格執行和落實各項核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、手術安全核查制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接班制度、臨牀用血審核制度等，有效防範、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患並整改。
4、執行《診療常規》、《技術操作規程》等規範化要求，醫務人員熟練掌握基本理論知識和基本技術操作。強化醫療執業活動中的關鍵環節管理。如：疑難、危重病人管理；圍手術期管理、輸血管理、藥物不良反應監測及有創操作管理。
5、嚴格執行醫療技術准入制度，健全新技術、新業務准入管理制度和應急預案、處理措施。對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，並採取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。
6、建立急診、入院、手術“綠色急救通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。佈局合理。落實首診負責制，危重病人搶救成功率、急救設施完好率等符合衞生部門規定。
7、臨牀科室實行院、科兩級病歷質量管理，加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。
8、制定符合規定的標準化操作規程和管理制度，開展項目符合衞生部頒佈的《醫療機構臨牀檢驗項目目錄》，檢驗報告及時、規範、準確。規範“危急值”管理制度。
9、加強血液管理，落實《獻血法》和《臨牀用血管理辦法》、《臨牀輸血技術規範》等有關規定，開展輸液知識培訓，促進合理用血，積極開展自體輸血。
10、加強醫學影像管理，完善各項規章制度、操作規程、檢查診斷結果準確、及時、規範，符合相關標準。
11、嚴格執行藥品管理的相關法律法規。制定和不斷修訂醫院基本用藥目錄和處方集。認真執行處方點評制度，建立臨牀藥師制度，開展臨牀用藥的臨牀藥學工作。
12、加強對醫院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、
一、指導思想
以科學發展觀為指導，堅持把追求社會效益，維護羣眾利益，構建和諧醫患關係放在第一位。積極創新醫院規範管理模式，解決社會反響強烈的突出問題，不斷滿足人民日益增長的醫療服務需求，促進全xx衞生事業又好又快發展。
二、成立xx衞生局醫院規範管理領導小組
組長：（xx衞生局局長）
副組長：
（xx衞生局副局長）
（xx衞生局副局長、xx合管辦主任）
（xx衞生局副局長）
成員：
（xx衞生局人教股股長）
（xx衞生局醫政股股長）
（xx衞生局財統股負責人）
（xx衞生局衞生監督所所長）
（xx衞生局衞生監督所副所長）
（xx合管辦副主任）
（xx衞生局醫政股工作人員）
（xx衞生局醫政股工作人員）
（xx衞生局衞生監督所醫療衞生科科長）
領導組下設辦公室在醫政股，由同志兼任辦公室主任，負責辦公室日常工作。
三、目標任務
（一）提高醫療質量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性。
（二）改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。
（三）提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫患關係。
（四）加強財務管理、依法規範經濟活動，控制醫療成本，降低醫療費用。
（五）嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費
（六）大力弘揚白求恩精神，樹立良好醫德醫風，發揚救死扶傷、治病救人的優良傳統。
四、實施範圍
醫院規範管理實施範圍為全xx各級各類醫療機構，重點是xx直醫院、鄉鎮衞生院、民營綜合醫院。村衞生室由衞生院參照本方案制定切實可行的管理制度。
五、實施步驟
（一）準備佈署階段（3月）
xx、鄉各級各類醫療機構召開會議，對單位職工宣傳醫院規範管理年工作的重要性和必要性，培訓醫院規範管理內容。各單位根據本方案建立健全具體的實施細則，要做到分工明確、責任到人。
（二）組織實施階段（4月—11月）
各醫療機構按照本方案要求，針對醫院管理工作中存在的突出問題，認真自查整改。xx衞生局檢查與考核組對照相關檢查標準，對醫院規範管理年工作開展情況進行多次檢查或考核。
（三）總結階段（12月）
認真總結醫院規範管理年的經驗及成效，交流提高醫療質量的有效措施，表彰、獎勵和宣傳先進典型。同時，積極探索醫院規範管理長效機制，不斷提高醫療服務質量。
六、檢查與考核辦法
（一）制定醫療執業行為規範違約處理標準
醫療機構應按照《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《護士條例》、《醫療廢物管理條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫基本規範》等衞生法律、法規、規章、技術規範，以及收費和藥品價格標準等，規範醫療執業行為。對違法違規達到處罰標準的應依法處理，對違法違規尚未達到處罰標準的結合實際制定“醫療執業行為規範違約處理標準”，xx衞生局衞生監督所按照此標準不定期進行檢查，並對相關違規行為收取違約金。違約金為xx衞生局對醫療機構收取，醫療機構繳納的違約金、罰沒款、醫療事故賠償金等原則上不得使用單位的資金，醫療機構應將違約金分攤到個人，分擔比例可參照以下執行：
直接責任人承擔60%，科室負責人承擔15%，分管領導承擔15%，院長承擔10%。
限期未繳納違約金的，加收10%的滯納金，並按照以下規定依次執行：
1、扣除單位經費；
2、在新農合回補資金中扣除；
3、情節嚴重的，依法停業整頓。
收取的違約金專款專用，按規定上繳財政，並由政府全額返還，作為對xx鄉醫療機構規範管理的獎金。獎金不足部分由xx衞生局統籌解決
（二）制定醫院規範管理年考核標準，明確獎勵辦法
為明確醫療機構規範管理的具體工作任務，按照醫療機構規範管理的相關規定，結合xx鄉醫療機構工作實際及工作重點，制定了“醫院規範管理年考核標準”（以下簡稱“考核標準”），由醫院規範管理年領導組組織進行量化考核評分。考核評分按照以下規定執行：
1、作為xx鄉公立醫療機構績效工資管理依據。考評分70分為合格，每少1分扣單位總績效工資的5%（其中：對院長、副院長黃牌警告或免職留用，全額扣除績效工資），以此類推，扣完為止。
2、對私立醫院考核評分規定：考評分70分為合格，每少1分扣3000元，以此類推，65分以下停止新農合報賬，60分以下停業整頓。
3、作為xx鄉公立醫療機構及民營綜合醫院評比獎勵的依據。評比規則如下：
（1）一等獎一名，獎金2萬元，考核分至少90分有評比資格。
（2）二等獎二名，獎金1萬元，考核分至少85分有評比資格。
（3）三等獎三名，獎金0、6萬元，考核分至少80分有評比資格。
獎項按照評分依次評比，獎金可分到人，院長佔40%，其餘由院長決定分配。
對各級醫療機構的檢查與考核時間不再發文通知，請各醫療機構分別在6月、12月中旬以前對照“考核標準”上報自查評分。
七、附則
本方案自印發之日起施行，可根據實際適時修訂完善。
為保障“健康促進醫院”創建活動的順利開展，進一步推進我院的健康教育工作，特制定本方案。
一、指導思想
按照《蕪湖市健康促進醫院試點工作方案》精神，更好發揮我院自身優勢，大力倡導健康理念，全面推進健康促進工作，優化醫療服務模式，提高全民健康素質，促進社會和諧。
二、工作目標
開展針對不同人羣需求的健康教育，改善就醫環境和診療服務，與社區建立互動式的密切聯繫，為醫護人員、患者及家屬、社區居民提供綜合性的健康保健服務措施，促進我院從當前以疾病為中心模式向以健康為中心模式的轉變。力爭20xx年通過健康促進醫院的驗收。
三、組織機構及網絡建設
1、成立創建“健康促進醫院”領導小組
組長：林丙來
副組長：吳斌、劉蓬、王萍
成員：孫進、趙闖、胡劍輝、徐金鳳、羅琳玲、程小玲、王躍、王利羣、瞿洋、魏巍、王慧麗、艾宏媛
領導小組下設辦公室：設在醫務科
主任：胡劍輝
成員：徐金鳳、程小、王躍、王慧麗、艾宏媛、陳熙
2、建立院科二級健康教育管理網絡
醫院設立健康促進辦公室，各臨牀、醫技科室設立健康教育宣傳員。
3、建立例會制度
健康教育領導小組每年召開2次例會，總結醫院健康教育開展情況，改進不足、交流經驗。
4、設立“健康促進醫院”專項經費預算2萬元/年，由財務科單獨記賬。
四、主要政策及措施
醫院健康教育納入醫院年度計劃，實行院科兩級目標責任制管理，定期檢查，檢查結果按醫院有關考核制度處置。
1、醫院制定開展“健康促進醫院”工作的長期規劃和年度計劃；
“健康教育”管理網絡職責到人；保證足夠的年度“健康促進”工作經費。
2、嚴格執行《無煙醫院》規定，落實院內控煙實施細則。
成立控煙領導組織，將無煙機構建設納入本單位發展規劃；建立健全控煙考評獎懲制度；所屬區域有明顯的禁煙標識，室內完全禁煙；各科室設有控煙監督員；開展多種形式的控煙宣傳和教育；明確規定全體職工負有勸阻吸煙的責任和義務；鼓勵和幫助吸煙職工戒煙；院區內禁止銷售煙草製品；醫務人員掌握控煙知識、方法和技巧，對吸煙者至少提供簡短的勸阻指導；在優診室設戒煙醫生和戒煙諮詢電話。
3、醫院採取措施確保環境整潔、優美，為員工和患者提供舒適的工作和就醫環境。
院內綠化達到黃土不露天，院內無衞生死角，無安全隱患；門診各區為病人及其家屬提供足夠的候診設施，配備導醫人員；加強食堂的管理，確保醫院員工及患者的食品安全衞生。
4、院內有固定的健康教育陣地
利用櫥窗、電子顯示屏、宣傳手冊和網絡對患者及家屬開展健康教育保健和疾病防治知識傳播；門診諮詢台分發健康教育資料至少3種以上。
5、醫院健康教育活動
對全院職工進行一次“健康促進醫院”專題培訓，內容包括健康教育與健康促進基本理論與發展，健康促進醫院的原理及發展，健康促進醫院的創建策略及方法等；向全體醫務人員進行醫院各項健康促進政策與措施的宣傳；定期開展慢性疾病防治講座，宣傳“預防、治療、康復理念”；醫院門診每一診室保證有一種健康宣傳材料；醫院開發健康教育處方每年不少於3種；對住院病人，醫護人員開展院前、院中、院後醫療服務健康教育與衞生知識宣傳，住院病人及其家屬相關健康知識知曉率需達80%；病區開展新進住院患者的健康需求評估，為病人提供明確的有關患者所患疾病、健康狀況和危險因素的基本信息，並根據不同病人類型的需要制定健康促進干預方案、健康干預實施，並建立健康干預檔案；開展院外社區健康教育活動每年不少於12次。
6、個人健康技能
醫院健康教育專職人員每年至少參加一次有關健康教育的知識更新培訓。通過各種形式指導全院職工開展健康教育工作；醫院至少每年為醫務人員舉辦一次健康教育與健康促進理論與技能的培訓；將健康教育及健康促進醫院政策納入新職工崗前培訓內容。
7、醫院為職工衞生保健服務
醫院每年對全院職工進行定期體檢，並對職工的主要健康問題及其行為危險因素的流行水平進行總結；根據員工的年齡及職業暴露危害情況增加體檢項目及次數；根據員工的健康狀況，醫院至少每年有計劃地組織4次健康促進活動。
8、醫院樹立“以病人為根本，以健康為中心”的思想，改善醫院社會環境，積極動員或宣傳貫徹開展創建健康促進醫院的重要意義，創建一個互相關心、互相信任、和諧友好的環境；醫院領導掌握健康促進理念，在日常和醫院舉辦的健康促進活動中為員工樹立榜樣；推行與病人共擔利益和風險的“互惠性”醫患關係模式。
為推動我縣民營醫院不斷加強內涵建設、規範執業行為、提升服務能力和管理水平，保障醫療質量和醫療安全，促進社會辦醫持續健康發展，維護人民羣眾健康權益，制定本方案如下。
一、實施範圍及主題
（一）實施範圍：各民營醫院
（二）活動主題：“規範促發展、質量提內涵”
（三）活動時間：20xx年10月——20xx年12月
二、組織領導
組建縣“民營醫院管理年”活動領導小組，人員名單如下：
三、工作原則
（一）完善制度與規範行為並重。民營醫院要完善各種規章管理制度，醫療機構和醫務人員嚴格按照管理制度規範醫療行為。
（二）全面梳理和重點整治相結合。民營醫院要全面梳理和排查臨牀科室、輔助科室、實驗室和後勤安保等部門安全隱患，查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節，發現問題，形成整改台賬，進行“銷號”處理。
（三）專項活動與長效機制相結合。民營醫院要全面開展醫療質量和醫療安全自查，制定整改措施、建立整改台賬，進行“銷號”處理。在“民營醫院管理年”活動的基礎上，醫療機構要建立管理長效機制，推動醫療機構管理能力的提升。
四、工作內容
（一）完善各項規章制度
1、建立健全內部質量管理和控制制度。民營醫院要按照《醫療質量安全核心制度要點》要求，建立健全本機構核心制度、配套文件和工作流程，加強對醫務人員的培訓、教育和考核，強化核心制度的日常督導，確保醫療質量安全核心制度得到有效落實。建立並實施病案質量控制體系和病歷質量管理制度，以科室環節質控為基礎，以終末病歷質控為重點，注重病案首頁填寫質量，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規範。
2、完善醫療技術臨牀應用管理制度。民營醫院要按照《省（醫療技術臨牀應用管理辦法）實施辦法》，制定醫療技術應用管理制度並組織實施，包括目錄管理、手術分級、醫師授權、質量控制、檔案管理、動態評估等制度，保障醫療技術臨牀應用質量和安全。
3、完善醫療安全管理制度。民營醫院要關注用藥安全，建立健全臨牀藥師和處方點評制度，充分發揮臨牀藥師和處方點評的作用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片、高值醫用耗材為主，規範臨牀用藥行為。民營醫院要加強中藥飲片採購驗收、養護、煎煮等重點環節管理，保障中藥飲片質量。民營醫院要關注院內安全，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救護機制，保障全院任何區域內均能及時提供緊急救治和生命支持服務。
4、完善醫院感染管理制度。民營醫院應當按照醫院感染管理的相關制度，結合新冠肺炎疫情常態化防控工作，修訂完善機構內部醫院感染管理制度、職責、流程、預案，並將醫院感染管理納入年度目標考核；
要開展醫院感染管理制度和防控知識的全員培訓和教育工作，落實對工作人員定期培訓與考核的機制；
要規範中醫醫療技術操作，落實好中醫醫療技術相關感染防控指南。
5、完善信息公開制度。民營醫院應當向社會公開醫療機構基本情況（包括醫療機構依法登記的主要事項、診療科目、職能科室設置），服務信息（包括主要衞生技術人員依法執業註冊基本情況、服務指南、服務流程、服務規範和服務承諾等），行業作風建設情況，患者就醫須知等。切實提高價格透明度，在機構內顯著位置公示藥品、醫用材料和醫療服務價格信息，其中藥品價格公示的內容應當包括：藥品的通用名、商品名、劑型、規格、計價單位、價格、生產廠家，主要的中藥飲片產地等有關情況；
醫用材料價格公示的內容應當包括：醫用材料的品名、規格、價格等有關情況；
醫療服務價格公示的內容應當包括：醫療服務項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、價格管理形式、批准文號、實際執行價格等有關情況。
6、健全後勤管理制度。民營醫院要有後勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。後勤保障服務能夠滿足醫療服務流程需要，水、電、氣、物資供應等後勤保障滿足醫療機構運行需要。建立全院性醫療值班體系，包括臨牀、醫技、護理部門，以及提供診療支持的後勤部門，明確值班崗位職責、人員資質和人數，並保證常態運行。實行醫療機構總值班制度，總值班人員需接受培訓並考核合格。
（二）嚴格依法執業，規範診療行為
1、強化執業行為管理。民營醫院要嚴格落實相關制度規範，結合醫療機構實際情況細化工作要求，規範執業行為。嚴格按照核准登記的執業地址和診療科目開展診療活動，使用規範的診療服務項目名稱。按照有關要求配備相關崗位人員，所有從事醫療衞生技術工作的專業人員必須具備相關執業資格，並按規定及時辦理註冊、變更登記、多點執業手續。不對外出租、承包科室，定期開展依法執業自查整改，切實落實依法執業主體責任。
2、遵循臨牀診療指南、臨牀技術操作規範和行業標準及醫學倫理規範等有關要求，合理進行檢查、用藥、用耗、診療。民營醫院要建立各專科常見疾病的臨牀診療規範和技術操作流程，由具有法定資質的醫務人員按照制度、程序、規範和流程對患者進行疾病診斷、評估，並制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科評估和綜合診療。
3、規範醫療宣傳行為。民營醫院在各種報刊、廣播、地方電視台、網絡、牆體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發佈醫療廣告時嚴格遵守《醫療廣告管理辦法》，規範使用醫療機構名稱並標註《醫療廣告審查證明》文號。對在自建網站、公眾號等自媒體上發佈的宣傳內容進行審核把關，規範宣傳用語，避免誤導患者。
4、開展診療活動應當遵循患者知情同意原則，履行告知義務，尊重患者的自主選擇權和隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰，並對患者的隱私保密。民營醫院要完善保護患者隱私的設施和管理措施。
（三）加強日常管理，構建長效機制
1、加強日常醫療質量管理與控制。民營醫院要充分運用醫療質量管理工具和信息化手段開展日常醫療質量管理和控制。
2、加強醫療安全風險防範。民營醫院要以減少診療活動對患者的傷害為目標，建立醫療質量（安全）不良事件信息採集、記錄和報告相關制度和激勵機制。有對本院醫療質量（安全）不良事件及管理缺陷進行統計分析、信息共享和持續改進機制。落實《醫療糾紛預防和處置條例》，加強醫療風險管理，完善醫療風險的識別、評估和防控措施並定期檢查落實情況，及時消除隱患。規範投訴管理，設置統一的投訴管理部門或配備專（兼）職人員，在醫療機構顯著位置公佈投訴管理部門、地點、接待時間及其聯繫方式，實行“首訴負責制”。投訴人向有關部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應當予以熱情接待，對於能夠當場協調處理的，應當儘量當場協調解決；
對於無法當場協調處理的，接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。
3、做好新冠肺炎疫情常態化防控工作。民營醫院要具備新冠病毒核酸採樣能力，醫療機構與第三方實驗室簽訂購買服務協議，要明確完成時限和檢測費等。對於普通門診、住院患者及陪護人員等人羣的核酸檢測，原則上要在12小時內報告結果；
對於“願檢盡檢“人羣的核酸檢測，一般在24小時內報告結果；
加強疫情相關的醫用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲備，保障疫情防控期間正常醫療服務工作需要；
加強新冠肺炎疫情防控和救治知識培訓及技術演練，圍繞新冠肺炎病例發現、報告、隔離、規範化診療及核酸檢測、院感防控、醫務個人防護等流程進行全員培訓。
4、加強業務培訓。民營醫院要對全體員工進行醫療衞生法律、法規、規章和診療相關規範、常規的培訓，提高員工規範執業的意識。建立院內人才培養機制，開展衞生專業技術人員崗前培訓，積極支持和鼓勵衞生專業技術人員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。
5、加強醫療機構文化建設。民營醫院要按照“以病人為中心”的理念，建設和培育單位文化，樹立良好的品牌形象，加強醫德醫風建設，弘揚救死扶傷精神，努力構建和諧醫患關係，誠信服務，提高核心競爭力，構建長效機制，為醫療機構長期穩定健康發展奠定基礎。
五、實施步驟
（一）動員部署階段（20xx年10月-20xx年11月）
民營醫院要根據我委工作部署安排，按照時間節點要求，明確工作重點、組織分工，落實各項工作內容。
（二）組織實施階段（20xx年12月-20xx年9月）
1、第一階段。主題為“依法執業、規範診療”，組織實施時間為20xx年12月-20xx年6月。本階段民營醫院要重點加強依法執業，完善各項規章制度，規範診療行為，為“民營醫院管理年”活動夯實基礎。
2、第二階段。主題為“提升質量，保障安全”，組織實施時間為20xx年7月-20xx年12月。本階段民營醫院要在規範診療的基礎上進一步提升醫療質量，提高醫療服務能力和水平，建立民營醫院醫療質量管理與控制體系，加強臨牀專科服務能力建設，有效保障醫療安全。
3、第三階段。主題為“長效管理，樹立典型”，組織實施時間為20xx年1月-20xx年9月，本階段民營醫院要重點落實各項規章制度，民營醫院要對本次活動各時間截點進行總結，撰寫總結報告、形成典型材料，並將工作總結及典型材料上報至領導小組辦公室。
（三）總結交流階段（20xx年10月-20xx年11月）
民營醫院要以我委評定的先進民營醫院為典型，進行現場交流，學習好的做法和先進經驗。
六、工作要求
（一）提高認識，加強組織領導。民營醫院要從維護人民羣眾健康權益的高度出發，提高政治站位，充分認識到開展“民營醫院管理年”活動對於推動醫療衞生領域供給側改革，促進民營醫院健康有序發展的重要意義，要以本次活動為契機，進一步加強醫療機構管理，改進醫療質量，提升自身服務和水平。
（二）注重實效，構建長效管理機制。民營醫院要精準落實、有效落實各項規章制度，要以對工作負責的態度確保各項重點工作任務落實到位、見底見效，確保我縣的“民營醫院管理年”活動取得實效。
（三）做好宣傳總結，營造良好氛圍。民營醫院要充分利用報刊、廣播、電視等傳統新聞媒體與互聯網、自媒體等新興媒體對活動開展情況進行宣傳，做到集中宣傳與日常宣傳相結合，為活動開展和民營醫院健康發展營造良好的輿論氛圍。民營醫院分別於20xx年6月28日、12月18日、20xx年9月18日前報送階段性工作總結及典型材料，於20xx年11月28日前上報管理年工作總結及典型材料（電子版及加蓋公章紙質版）至縣衞生健康委醫政醫管股。
健康促進醫院是為適應醫學模式的轉變及醫學社會化而倡導的，由現代醫療機構從過去單一的醫療型向促進健康、提高生命質量的醫療預防保健型轉化的現代醫療服務模式。健康促進醫院通過出台實施促進和保護醫務人員及患者健康的政策或措施，改善就醫環境，與社區建立互動式的密切聯繫，為醫護人員、患者及家屬、社區居民提供綜合性的健康保健服務。根據省、市、區要求，為確實提高醫院健康理念，創新開展好醫院健康教育與健康促進工作。制定如下健康促進醫院創建工作實施方案。
一、創建目標
1、使醫院從過去單一的醫療型向促進健康、提高生命質量的醫療預防保健型轉化的現代醫療服務模式。促進醫院從當前以疾病為中心模式向以健康為中心模式的轉變，達到健康促進醫院標準。
2、鞏固無煙醫院創建成果，提高戒煙服務水平。
3、探索醫院開展健康促進與健康教育工作的有效模式和經典經驗，改善就醫環境和診療服務，提高醫院職工、患者及其家屬、社區居民的健康素水平。
二、組織機構及網絡建設
為保證創建活動能夠順利、有序開展，醫院成立健康促進醫院創建工作領導小組，負責全院創建活動的組織實施。
組長：xx
副組長：xx
成員：xx、xx、xxx
下設辦公室：健康教育科（兼）
辦公室主任：xx
辦公室成員：xx、xx、醫院各科室負責人為健康促進網絡成員
領導小組要加強創建工作的指導，不定期召開工作會議，對醫院健康促進工作進行全面考核評估，並提出改進意見和建議，加強創建工作的組織實施和督查。
三、時間要求
創建時間為20xx年11月——20xx年11月。在此期間單位內開展各項創建活動並及時上報，協助市區項目組開展督導、中期評估和終期評估工作，並於20xx年11月前向區健康教育所提交創建健康促進醫院工作總結。
四、考核標準
醫院作為三甲醫院，根據《北京市健康促進醫院考評細則（20xx）》A類和B類得分都要≥80分。（考評細則見附件1）達到《無煙衞生計生機構評分標準》，（評分標準見附件2）此項為健康促進醫院“一票否決”條件。請各科室根據《北京市健康促進醫院考評細則（20xx）》將考評項落到實處，做到組織到位、精力到位、工作到位、措施到位，有序推進創建活動。健康促進醫院創建工作領導小組將採取各種形式，不定期對各科室進行督導檢查，發現薄弱環節和存在問題，提出相應的整改措施並進行限期整改，確保創建活動取得預期實效。
為了更好地落實惠民便民措施，切實改善羣眾就醫體驗，紮實推進“三好一滿意”活動深入開展，根據衞生廳《關於印發xx省公立醫院“三改二推一評議”活動方案的通知》（x衞醫〔〕35號）及xx年全省衞生工作要點，結合我院效能建設、行風建設工作制定本方案。
一、總體要求
深化以病人為中心的服務理念，着力解決羣眾反映看病就醫難的突出問題，把改善服務流程、服務環境、服務質量，積極推行預約診療、節假日門診，開展社會評議醫院活動（以下簡稱“三改二推一評議”）作為醫院開展“三好一滿意”活動的重要抓手和措施，加強醫院內部管理，優化服務流程，持續改進醫療質量，不斷提高醫院管理水平和醫療服務質量，進一步改善羣眾就醫體驗，構建和諧醫患關係，使羣眾切身感受到公立醫院改革帶來的成效。通過活動，推出一批適合我院“服務創新”的好經驗和好做法，以形成優質服務的長效機制。
二、活動範圍
全院各科室。
三、工作內容、要求和責任分解
（一）改善服務流程
1、堅持以人為本，以病人為中心的服務理念，科學、合理設計醫療服務流程，採取有效措施，創新和簡化門急診就診流程、出入院流程、轉科、轉診流程等，做到流程有序、連貫、便捷，減少就醫環節。（責任科室：醫務科、護理部、門診部、財務科）
2、優化門診流程佈局結構，實行分科、分層、分片候診、掛號和收費，減少掛號、取藥、候診排隊次數，明顯縮短患者等候時間。（責任科室：門診部、財務科）
3、門診實行“先診療、後結算”，急危重患者實行首診負責制，優先處置，做到先救治後檢查、先搶救後分科、先搶救後收費，及時辦理住院手續。（責任科室：醫務科、門診部、財務科）
4、改善入、出院服務，做到“一站式”服務，辦理入、出院，轉院手續便捷，積極創造條件為患者提供預約出院結算服務、分時段或牀邊辦理出院手續等，為老年人、殘疾人及無近親屬陪護、行動不便等特殊患者入、出院提供多種便民服務措施。（責任科室：財務科）
5、推行省、市同級醫療機構醫學檢查、檢驗結果互認。提供方便快捷的檢查結果查詢服務，確保信息的準確性，尊重患者隱私權。（責任科室：醫務科、）
6、根據門診就診患者流量調配醫療資源，實行門診服務窗口和診室彈性工作制，做到高峯時段開足窗口，增配人員，有序分流病人。（責任科室：門診部、醫務科、財務科、藥劑科）
7、建立門診與醫技科室之間的協調機制，加強門診和醫技科室之間的協調配合，做到普通醫技檢查當日完成檢查和報告。（責任科室：醫務科）
（二）改善服務環境
1、醫院環境優美、整潔、舒適，建築佈局符合患者就診流程要求和醫院感染管理需要，有殘疾人無障礙設施，環境衞生符合愛國衞生運動和《無煙醫療機構（試行）》的相關要求，環境美化、綠化、道路硬化，達到醫院環境標準要求，為患者提供温馨、舒適的就醫環境。（責任科室：總務科、感控辦）
2、醫院就診秩序良好，有諮詢服務枱、就診指南、醫院建築平面圖。有適宜的就診者車輛停放區域，有暢通無障礙的救護車通道。（責任科室：客服中心、保衞科、總務科）
3、改善門急診和住院設施條件，提供飲水、電話、健康教育等服務設施。門診工作區滿足患者就診需要，安裝候診排隊提示系統，配備適宜座椅的候診休息區，按日平均就診人次需求配備輪椅、推車等設備。住院病房整潔寧靜，有安全、舒適的病房牀單元設施，淨使用面積達到醫院基本標準。醫院膳食、衞生洗浴等後勤服務設施設備滿足住院患者需要。配有衞生、清潔、無味、防滑的衞生間，包括專供殘疾人使用的衞生設施。（責任科室：總務科、護理部、門診部）
4、急診與門診、醫技部門、住院病區等有明顯的識別與路徑標識，標識用規範、清楚、醒目、導向易懂，做到標識與服務區域或路徑完全相同。醫院工作人員佩戴標示規範，易於患者識別。（責任科室：客服中心、人事科、黨辦）
5、有保護患者隱私的設施和管理措施，有私密性良好的診療環境和醫患溝通及知情告知場所，多人病房各病牀之間有間隔設施。（責任科室：、醫務科、護理部）
6、積極開展創建“平安醫院”活動和醫院安全生產標準化建設，醫院達到“平安醫院”標準和安全生產標準化三級要求，不斷優化醫療環境，為患者提供安全的就醫環境。（責任科室：醫務科、護理部）
7、貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，客户服務中心負責處理患者投訴，做到及時處理並答覆投訴人。通過各種形式，在顯要地點公佈投訴管理部門、地點、接待時間、聯繫方式以及投訴電話。醫院投訴電話為0599——5815005（責任科室：客服中心、黨辦）
8、按照《醫療衞生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，在門診和住院部電子顯示屏和公開欄上公開醫療服務價格、藥品和醫用耗材價格等，並向患者提供查詢服務和費用清單。（責任科室：財務科、藥管科、辦公室、客服中心、）
（三）改善服務質量
1、增加醫院人力資源配置，根據醫院實際開放病牀數，按照相關標準配足配齊衞生技術人員，其中病牀與病房護士之比應達到1：0.4，為改善服務質量提供人力資源保障。（責任科室：人事科）
2、完善門診信息管理平台，以電子顯示屏、公開欄、醫院網站等方式向患者提供門診醫生出診信息，並及時更新，保障醫務人員按時出診。積極為患者提供導診、諮詢、叫號、打印服務和志願者服務，幫助患者有效就診。為老年人、殘疾人等特殊患者提供優先診療服務。（責任科室：醫務科、門診部、客服中心）
3、落實責任制整體護理，加強以護理內涵建設為核心的優質護理服務。總結開展優質護理服務經驗，增加優質護理服務科室。（責任科室：護理部）
4、積極推進臨牀路徑，有效縮短患者平均住院天數。嚴格按照衞生部有關要求開展臨牀路徑管理。（責任科室：醫務科）
5、開展“醫療質量萬里行”和抗菌藥物臨牀應用專項整治活動，持續改進醫療質量，保障醫療安全。（責任科室：醫務科質控科）
6、實行社保卡就診“一卡通”，門診每項診療服務不單獨繳費，所有診療過程結束後再統一結算。患者出院費用做到即時結報，方便病人報銷費用。（責任科室：醫保辦、財務科）
（四）推行預約診療服務
1、貫徹落實省政府辦公廳《關於xx省實施全省統一的醫院預約診療服務工作方案》，通過12320電話、xx省醫院預約診療服務平台、醫院網站實現預約掛號，做到所有普通門診和專家門診號源全部開放預約；醫院患者月平均複診預約率達到50％以上，口腔、產前檢查月平均複診預約率達到60％以上。（責任科室：客服中心、門診部）
2、建立完善的預約診療管理制度，明確主管領導、主管部門及管理人員，設計科學合理、可操作的預約診療服務流程，加強醫院預約診療服務管理信息化建設，實現預約號源動態調配。根據預約情況科學安排預約出診醫師、診室等醫療資源，努力縮短預約時間與實際就診時間間隔。（責任科室：客服中心、門診部）
（五）推行節假日門診
實施節假日門診，在保證開放內科、外科、婦產科、兒科、醫學影像、醫學檢驗和藥劑等主要科室的基礎上，逐步擴大節假日門診的臨牀科室開放數量，充實節假日門診力量，逐步開展延時門診、夜間門診等醫療服務形式。（責任科室：門診部、醫務科）
（六）開展社會評議醫院活動
圍繞“三改二推”工作，通過召開座談會、明察暗訪、問卷調查、電話回訪等多種形式，廣泛徵求對醫院服務的意見和建議，查找存在問題，提出切實可行的整改措施，落實整改效果，持續改進醫療服務質量，提高羣眾滿意度。（責任科室：客服中心）
四、主要措施
（一）落實責任，加強組織領導。為加強“三改二推一評議”活動的組織領導，明確工作任務和目標，醫院成立活動領導小組，由巢毅院長任組長，劉勇、童興旺、蘭行遠副院長任副組長，陳建宜、林富全、林德建、李麗萍、肖忠欽、黃枝盛等為小組成員。領導小組下設辦公室（掛靠客服中心），劉勇兼任辦公室主任，林富全、趙美英為辦公室成員。各科室要把“三改二推一評議”活動與“三好一滿意”活動相結合，做到同部署、同檢查、同落實，提高活動的整體水平。要採取積極有效措施，在醫院內部規章制度、服務流程和服務模式上下功夫，把推行惠民便民措施作為醫院服務模式改革和制度納入常規管理。把便民惠民措施和推進體制機制綜合改革緊密結合起來，使兩者相互支持、相互促進、相向而行，儘快提升醫院服務水平，不斷改善羣眾看病就醫體驗，讓人民羣眾直接享受到改革帶來的好處。要建立並實行目標責任制，明確領導和職能部門、各臨牀、後勤科室的職責，將工作任務分解到科室，層層抓好落實。要加大經費投入，增加和改善惠民便民設施設備。
（二）廣泛動員，做好宣傳教育工作。要加大“三改二推一評議”活動宣傳力度，通過宣傳教育，使全體員工充分認識開展“三改二推一評議”活動的重要意義，全面掌握“三改二推一評議”活動內容和工作要求，積極自覺主動參與到活動中來。要及時總結推廣經驗，表彰和樹立先進典型，營造良好的活動氛圍。
（三）查找問題，認真進行整改。醫院領導和各職能部門負責人要定期深入臨牀一線進行調查研究，結合醫院實際，從患者的角度就如何改善羣眾就醫體驗，方便羣眾就醫，提出具體的改進措施和辦法。職能科室要結合創建三乙醫院工作，對醫院現有就醫流程、規章制度進行一次全面的梳理，能夠簡化的就醫程序要予以簡化；需要修改的制度要進行修改。做到羣眾反映的難點在那裏，整改措施就到那裏，真正為患者着想。要加強培訓工作，使全體工作人員掌握變更後的服務流程和規章制度，並在工作中得到貫徹落實。
（四）加強督查，確保工作落到實處。活動辦公室通過日常檢查、平常暗訪和專項抽查等形式，加強對醫院開展“三改二推一評議”活動的督查，定期通報督查情況，推廣好的經驗做法，對工作力度不大，進展不快，成效不明顯的科室、部門予以通報。
（五）明確賞罰，確保工作形成長效機制。醫院設立“服務創新獎”，鼓勵科室和個人為改善優化醫院服務流程、服務環境和服務質量獻計獻策。對積極提出合理建議，經院部研究決定落實並取得實效的科室和個人，年終由提議人申請，院部核實，給予一定經濟獎勵。對在活動實施過程中拒不配合院部整改決定或故意拖延、阻礙整改進度和成效不顯著的科室和個人，取消當年度所在科室優質服務獎。
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