公司典型事故通報心得
事故，是任何一個單位任何一個人都不願意看到的，尤其是加油站這樣一個有可能會威脅到方圓數百里人民羣眾安全的機構，一旦加油站發生事故的話，那麼各個職能部門就會介入調查。
經過12.26蘇州蘆墟加油站出租場地發生火災事故，1.25南通建峯加油站發生油品泄漏事故以及12.17股權企業南京中油鐵建北區加油站發生油品泄漏事故中充分汲取事故教訓，保持警鐘長鳴，常抓不懈。在以上三例事件的經過原因以及教訓中，我有以下體會：
一、預防為主，安全第一。
通過對典型事故案例的學習，用發生在我們身邊的事故教訓，結合自身實際，進一步提高自己努力學習專業技術知識，不斷提高業務素質的積極性，始終做到不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害，堅決與“違章、麻痺、不負責任”三大敵人作鬥爭，牢固樹立“一切事故都可以預防”的理念，預防和杜絕各種責任事故的發生，為公司的改革、發展、穩定作出貢獻。
二、以人為本，安全第一。
安全工作的本質就是使人的生命、健康和企業財產不受威脅，安全工作的好壞是事關人身安全和健康的大事，必須用嚴謹、認真的態度來對待。每當發生安全事故，事後經過認真分析都會發現，造成事故發生的原因往往十分簡單，往往忽視了安全管理的某個細小環節。漠視痛苦、麻木不仁，心存僥倖，責任不明，措施不力，講形式走過場等等不用心的工作態度才是安全事故發生真正的根源。只有實現了從“要我安全”到“我要安全”的思想轉變，才能在實際工作中做到“工作零違章、安全零事故”的目標。
三、落實責任，安全第一。
作為世界500強中石油企業的一員，在自己工作崗位上，認真巡視設備的運行情況，通過“聽、摸、看、嗅”及各種方法使自己所屬設備達到最佳狀態，承擔起自己職責範圍內的責任。始終把安全責任牢記在心裏，要用我們的眼睛和雙手去實現。多寫一條缺陷，就多一份安全；多摸一下設備，就多一份安全；多問幾個為什麼，同樣也就多一份安全。
隨着安全大討論的深入持續有效開展，站內已營造出濃厚的安全生產氛圍，“我要安全、我會安全”的文化理念已深深根植於員工內心深處，有效提高全員安全意識。員工們都説，重視安全的習慣已成為他們自覺自律行為，時刻牢記“安全第一，預防為主”的思想，做到安全警鐘長鳴，工作常抓不懈，使職工從“要我安全”向“我要安全”轉變，做到“我懂安全”。上下聯動，齊抓共管，夯實了油站安全管理基礎。
近期加油站典型事故和妥善處置未遂事故
案例通報
（二00八年一月二十一日）
2007年，各級領導對加油站安全管理工作高度重視，強化加油站安全管理，加大檢查和整改力度，提升安全防範能力，加油站異常事件有所降低。近期，同行業中接連發生多起重大安全事故，我們銷售企業加油站也發生了多起安全、資金、媒體曝光等事故、事件，雖然沒有造成重大影響，但同樣觸目驚心，充分暴露出部分單位安全管理鬆懈、制度落實不到位、監督管理差、應急事件處理能力不足等問題。為避免事故的進一步發生，確保加油站安全運營，現就係統內部分加油站近期典型事故案例及妥善處臵未遂事故成功案例進行通報。希望大家認真吸取事故教訓，舉一反三，做好加油站安全管理工作。
首先通報銷售企業發生的4起加油站安全事故：
一、某加油站改造施工過程中引發油氣閃爆事故
（一）事故經過
2007年11月27日，某加油站進行隱患整改施工，在油罐安裝HAN阻隔材料過程中，施工人員在未對截斷的管道用盲板封堵的情況下，拿尚未降温的預製無縫鋼管與原出油管 道進行位臵比對、校準，引燃管道內剩餘油氣，發生閃爆事故，並且在有關網站上曝光。
（二） 事故分析：
這是一起典型的違規操作引發的安全事故。此事故發生在上海“11.24”油氣加註站重大爆炸事故後僅僅3天，説明我們的管理人員安全意識淡薄，不能吸取事故教訓，性質極其惡劣。事故發生的原因主要是：
1、施工人員嚴重違反檢維修操作規程。為了趕工期，縮短工序，在原輸油管道中存在油氣的情況下，拿尚未降温的預製無縫鋼管與之對接，從而引發事故，教訓深刻。2007年11月24日上海浦三路系統外油氣加註站“11．24”爆炸事故，也是為了趕工期而縮短工序，擅自改變施工方案，用壓縮空氣替代氮氣，對LPG氣罐和管線進行氣密性壓力試驗，造成4人死亡的重大惡性事故；山西運城一個體加油站2007年12月17日在對輸油管道進行改造時，工人違規使用明火造成爆炸事故，操作工在爆炸中身亡。這些事故全部發生在加油站施工改造過程中，造成的損失觸目驚心，我們的管理人員必須引起高度關注，避免同類事故再次發生。
2、對施工現場及施工人員監管不到位。一是在加油站動火作業情況下，沒有對施工方的施工方案進行嚴格審核，我方人員未到現場監督；二是施工人員在進場作業前安全培訓不到位，安全意識淡薄，思想麻痺大意，存在僥倖心理。 (三)事故教訓：
1、加強重大施工現場監管，提高管理人員責任意識。加油站改造、檢維修是安全事故的多發環節，近期加油站發生的多起安全事故均是在施工過程中違規操作造成的。目前銷售企業正在大規模進行加油站改造，每月有幾百座加油站同時施工作業，安全和零售部門要密切配合，齊抓共管，做好安全管理，避免改造過程中事故的發生。一是落實安全施工責任制，明確安全監管責任人，重大施工作業必須與加油站交接，落實加油站現場責任人，特別是動火作業時安全、零管部門有關責任人必須到現場監管；二是認真執行有關規章制度，嚴格作業票證的審批管理，切忌作業票證管理流於形式。
2、加強施工隊伍管理。一是做好建築承包商的資質審查，選擇具有相應等級資質、安全業績良好的建築承包商；二是強化對施工人員安全教育，特別是事故案例的警示教育，嚴肅施工現場勞動紀律。
二、某加油站93車用乙醇汽油質量責任事故
（一）事故經過
2007年12月17日某加油站發生乙醇汽油含水的質量責任事故。加油站在收卸油品時，未觀測油樣，未測量油罐水高，未計量油罐卸收前後尺，同時，由於邊卸油邊對外加油，將乙醇和水的混合物加入到汽車油箱中，造成多輛汽車發生
#故障。
地市公司主要領導處理事故不當，在電台記者現場採訪中，與之發生拉扯爭執，導致記者住院看病。事件發生後，當地電視台對此事故進行曝光，給中石化品牌形象造成了壞的影響。
（二）事故分析
這是一起典型的違規操作引發的油品質量責任事故，因事故處理不當使事故進一步升級，從而引發媒體曝光事件。
1、卸油過程中，邊卸油邊對外加油是導致事故的直接原因。按照卸油操作流程規定，卸油前必須停止與該罐相連的加油機加油作業，卸完油15分鐘後，對儲油罐測量油高、水高後，恢復加油作業。而該加油站沒有按規定操作，導致儲油罐的油水混合物加入顧客油箱，使多輛汽車出現故障。
2、油品質量事故發生後處理不當，使事故進一步升級。事故發生後，應急預案落實不到位，事故處理不果斷，未對當事司機及時安撫與賠付，導致事態擴大。多家新聞媒體進行採訪，市公司主要領導為了制止攝影記者拍攝而與之發生了拉扯爭執，使事故進一步升級。
（三）事故教訓
1、狠抓制度落實。邊卸油邊對外加油是加油站發生質量事故的主要原因，該加油站同種油品有兩個儲油罐，根本不存在邊卸油邊對外加油的任何理由。目前，加油站憑經驗操作的壞習慣依然存在，管理人員不理不問、麻木不仁、司 空見慣，這是導致事故發生的最大隱患，大部分事故的發生都是這些不遵守規章制度的“三違陋習”造成的。幾個月前，同一個省公司，不同的地市也發生過同樣的質量事故，這充分説明我們的管理制度沒有真正落到實處，管理人員思想麻痺，對事故的分析、處理不到位，不能引以為戒。銷售事業部已經明確規定，加油站在油品接卸過程中，必須嚴格執行作業票制度，這個制度將視同集團公司“安全生產禁令”的有關條款，無論什麼人違反都要嚴肅處理，直至解除勞動合同。
2、狠反“三違”。加油站違規操作現象屢禁不止，必須引起各級管理者及一線員工的高度重視，管理部門一定要狠抓檢查，嚴肅處理，嚴防類似事故發生。
3、提高處臵突發事件的能力。進一步完善突發事件應急預案，加強應急預案的演練，提高處臵突發事件的能力。面對突發事件必須冷靜應對，按照應急預案的要求，控制事態的進一步擴大。
4、進一步完善數質量交接管理辦法，加強承運商的管理，使數質量交接責任深入人心，並制度化、習慣化。
三、入室搶劫致某加油站員工死亡事故
（一）事故經過
某加油站位於縣城城區內，12月21日23時加油站停止營業後，當班兩名員工上牀休息。當晚零點30分左右，四 名蒙面歹徒撬開窗户進入站長室，由於站長室、值班室間沒有上鎖，歹徒直接進入值班室，將兩名員工的手腳、脖子和嘴用膠帶層層纏住，致使一名員工窒息死亡，隨後歹徒劫走營業款2.6萬多元。
（二）事故分析
這是一起典型的因加油站防護措施不到位、資金管理制度不落實引發的資金及人身傷亡事故。
1、加油站防護措施不到位，未做到本質安全，為事故的發生埋下了隱患。站長室窗户防盜窗不夠堅固，加油站作為經營場所，往往是不法分子關注的重點，近年來，一直要求加油站配臵防護設施，可部分單位流於形式，防護措施不夠堅固或者根本不為加油站設臵防護措施，加油站財產和員工的生命安全得不到有效保護。
2、員工自身保護意識差，安全意識淡薄。值夜班的兩名員工晚上休息時，沒有將站長室以及值班室的大門鎖上，致使歹徒在撬開窗户後長驅直入，使之失去了報警或採取防範措施的機會，導致悲劇的發生。
3、資金管理制度執行不到位。據瞭解，該站是一個日加油量只有4噸多的小站，日銷售額兩萬多元，當天下午三點銀行已上門收款，但加油站還滯留2萬多元營業款，説明加油站未將營業款足額上繳。另外，該站員工將大量現金放入辦公室抽屜，未放入保險櫃內，嚴重違反資金管理制度，致 使不法分子輕鬆得手。
（三）事故教訓
1、加強加油站安全防護。加油站存放保險櫃的營業室或站長室，必須安裝防盜設施，加強防護。管理人員要加強檢查和維護，做到本質安全。
2、強化員工安全教育，提高自我保護意識。通過持續不斷開展安全教育、安全活動，不斷強化員工的安全意識；通過未遂事故報告制度的落實，讓安全理念深入人心。
3、有效落實資金管理制度。零管和財務部門要充分發揮各自職能作用和專業優勢，加強配合，切實做好加油站的資金管理工作。所有在營加油站必須充分利用投幣式保險櫃，營業款必須及時放入保險櫃中，既規避資金風險，又可以保證員工的人身安全。
四、某加油站站長侵佔營業款案件
（一）案件經過：
2007年5月18日，某加油站站長提取該站全部營業款後失蹤。經該公司審計檢查組核實，該站站長涉嫌侵佔營業款金額達62.89萬元。
（二）事故分析
這是一起典型的資金管理制度不完善，相關管理制度不落實，管理人員嚴重瀆職引發的重大資金案件。
1、資金管理制度不完善。該站日均加油量達32噸，卻 未實行銀行上門收款管理，加油站滯留過大資金，留下了資金安全隱患。
2、資金管理粗放，制度落實不到位。總部對各級管理人員加油站資金管理的工作職責，有十分明確的要求，但該公司加油站資金管理工作流程執行粗放，管理人員責任心不強、業務水平不精，以至加油站的造假行為矇混過關。
ME、片區財務人員、營銷管理員對加油站的縱向監督職職責履行不到位；財務人員沒有及時核對每日加油站的銷售報表數據，與上繳銀行資金是否相符，不核對電子報表，不能及時發現異常情況，被假報表矇蔽；ME沒有按照加油站資金管理檢查流程，落實周檢、月盤點要求，以核實商品與資金是否相符。
3、思想教育力度不夠，員工法制觀念淡薄。公司對重要崗位員工的思想道德教育重視程度不夠；警示教育、典型案例剖析的活動開展過少，工作落實注重形式，不注重實效。
（三）事故教訓：
1、進一步完善資金管理制度。發生加油站站長攜款潛逃的事件，説明我們在資金管理上還存在較大漏洞，相關管理責任還沒有真正得到落實。所以，必須對現有的加油站資金管理制度進一步完善，落實相關管理責任，從源頭上不給不給不法分子可乘之機。
2、做好資金上繳工作。加油站必須按照相關規定，按 時上繳營業款。儘量協調銀行上門收款，提高上門收款比例。銷量較大的加油站，管理部門要加大監控力度，如銀行不能上門收款，管理部門要派人收款，從而有效降低資金風險。
3、嚴格執行資金管理制度。充分發揮內部崗位牽制作用，建立有效的橫向互相驗證、互相制約的監督機制。
4、強化責任意識，加強法律教育。充分落實管理職責，明確事權劃分，強化責任意識。關注員工思想動態，不斷開展法律教育和警示教育，培養員工遵紀守法的好習慣。
以上是近期因管理不到位而引發的加油站典型事故案例。下面我介紹3起果斷處理初期事故，成功避免了惡性事故發生的成功案例。
一、廣東深圳公司平沙加油站成功處臵危險品車輛爆燃事件
2007年11月6日，平沙加油站當班班長兼安全員，發現正在加油的一輛運送鹽酸的加長大貨車車廂尾部有少量白煙向外冒出，並上前詢問，這時煙霧變得更大。加油員立即停止加油，並強烈要求司機將車開出加油站，時間僅過去23秒，當大貨車離開加油站出口處約20多米時，車廂尾部發生爆炸，幾秒鐘後車廂中間發生第2次大爆炸，並伴隨發生大火，緊接着又發生第3次爆炸。加油站立即啟動應急預案，使事故及時、成功地得以處理，避免了重大財產、傷亡 事故的發生。
該事件得以成功處理，是銷售企業開展安全月、技術比武活動，全員強化安全教育培訓，不斷增強員工安全意識，全面演練各種應急預案，提高安全操作技能的優秀成果。
二、北京公司京鐵誠加油站成功處置加油車輛燃燒事件 12月19日下午，當加油員為一輛客車加油時，突然發現客車後蓋冒黑煙，加油員立即停止加油，啟動緊急滅火預案，5分鐘後初期火災被撲滅，成功避免了一場火災事故。
該事件充分反應了北京公司加油站基礎管理工作紮實，安全管理制度落實到位，加油站安全教育效果明顯，員工安全意識較強，日常訓練有素。在7月份銷售事業部開展的加油站安全管理月活動中，該公司按照活動要求，每座加油站開展應急預案的實戰演練，效果顯著，加油站員工處臵突發事故的能力明顯增強。
三、安徽淮南公司大孤堆加油站成功處置加油車輛着火事件
10月19日下午，加油員為一輛桑塔納轎車加完油後，該車駕駛室內突然着火併迅速蔓延。該站員工冷靜沉着，迅速啟動緊急滅火預案，在幾分鐘內將火撲滅，挽回了顧客的損失，同時有效避免了加油站火災事故的發生。該加油站不斷強化員工的安全教育，提高員工的安全意識，注重消防知識的學習和日常滅火實戰的演練，員工日常訓練有素，具備 處臵突發事件的能力，遇事冷靜沉着，成功處臵加油車輛着火事件。
加油站施工改造事故典型案例
-----四川銷售瀘州公司小市加油站“10. 7”
施工人員觸電死亡事故
一、基本情況
2008年4月23日，四川銷售公司瀘州公司小市加油站進行計量及安全檢查時，發現93＃汽油地埋油罐出現滲漏，瀘州公司接報告後，及時將滲漏油罐的剩餘油品轉出，停止該油罐作業。
4月30日，經四川銷售公司批覆，同意進行滲漏油罐隱患整改，即更換油罐。同時整改項目增加建隔油池、完善罐區附屬設備、改造輸油管線、更換配電櫃、改造供配電線路、改造加油站營業室外防雨棚六項檢維修項目。
6月12日瀘州公司組織施工招標，確定四川省科鋭盟鋼結構工程有限公司負責工藝、電氣線路安裝項目，瀘州市納溪區第三建築安裝工程公司負責土建項目，兩家施工單位分別簽訂了《工程施工合同》和《工程服務安全生產合同》。
6月21日，加油站停止營業，開始進行施工。
9月24日，負責土建項目三建司又委託瀘州市建興鋼結構公司安裝加油站營業室外防雨棚，當日完工，經檢查未達到質量要求，三建司要求建興公司返工整改，
10月7日下午，建興公司派出2名施工人員又對防雨棚重新進行加固整改。
二、事故經過 2008年10月7日14時10分左右，汪永才、曾敬興開始在加油站站房一角用電鑽打孔，瀘州公司現場安全管理人員（小市加油站經理）陳英發現後，問其幹什麼，是否辦理了《臨時用電作業票》和《高處作業票》，得知未辦理兩票後，當即責令停止施工作業。此後，汪永才離開了加油站，曾敬興離開了作業點，陳英確認他們停止了作業準備並離開了作業地點後，到加油站前面去找三建司現場管理人員對此事進行交涉，並向加油站管理科科長向劍濤電話彙報，此過程中，曾敬興又私自回到作業點，擅自在站房一角打孔安裝膨脹螺絲後，又走到站房另一端爬上操作枱不慎觸電。
14時35分，陳英聽到其他人員呼叫，立即與施工方現場管理人員從加油站前面趕到出事地點，發現曾敬興已經吊在施工作業用的操作平台上，隨即關閉電源、撥打急救電話，將曾敬興送往醫院，經搶救無效，於15時死亡。
三、原因分析
1、直接原因
施工人員不聽阻止，違章蠻幹實施防雨棚架加固作業，是導致事故發生的直接原因。施工人員曾敬興使用電鑽鑽孔時，不慎將埋牆電源線絕緣層打破，並用金屬膨脹螺絲固定防雨棚架，通過膨脹螺絲將電源線與棚架聯通，導致整個棚架帶電，此時，因曾敬興穿的鞋絕緣，人體與地面未形成通電迴路，才未發生觸電。之後，曾敬興又到站房另一端爬上操作枱，當一隻手接觸防雨棚架，另一隻手又接觸到站房防雷網接地線時，形成通電迴路，致使觸電事故發生。
2、間接原因
施工人員曾敬興不清楚站房外牆體內敷設有電源線，是導致事故發生的主要間接原因。事發當天，三建司委託建興公司對站房雨棚進行加固時，未告知施工人員站房牆體內敷設有電源線，施工人員在不清楚牆體內敷設有電源線的情況下，又未辦理《臨時用電作業票》和《高處作業票》，且在瀘州公司現場管理人員阻止後，又私自在站房外牆面鑽孔，損壞了埋牆電源線絕緣層，使雨棚架帶電，埋下了此次事故發生的隱患。
3、其它原因
（1）在施工過程中，建設方雖然多次組織兩個施工單位、加油站經理召開現場協調會，解決施工中的問題， 但未對牆埋電源線一事組織各方進行安全交底，致使10月7日建興公司施工人員對站房雨棚進行加固前，三建司未能對建興公司施工人員進行現場協調和安全事項的交代，導致施工人員不清楚打孔作業存在的風險，才盲目違章操作。
（2）瀘州公司現場安全管理人員對無票證違規作業行為未進行徹底跟蹤制止，造成監管空檔，使施工人員有違章作業的可能。瀘州公司現場安全管理人員陳英雖對進入施工現場的施工人員進行了詢問、制止了作業，由於經驗不足，未估計到施工人員可能在制止後還會作業，就離開了作業點到與站房相背的便利店施工處，與三建司現場施工負責人交涉，出現了監管現場的監管空檔，曾敬興才有違章作業之機。
（3）現場施工點較多，施工方現場監管力量不足。三建司在施工現場僅安排了一名管理人員，該管理人員又在加油站另一處進行監管，站房防雨棚加固處無人監管，瀘州公司也未及時向三建司提出增加監管人員的要求，致使陳英在離開現場與施工方管理人員交涉時，出現監管空檔。
（4）建設方對施工安全管理人員和施工人員的安全教育針對性不夠，使其對存在的風險認識不足。雖然瀘州公司在施工人員進場前均進行了安全教育，但對作業過程中可能存在的風險未進行鍼對性的教育，使施工人員、安全管理人員對打孔作業可能打破電源線的風險識別能力不夠、危害後果認識不足，導致施工人員出現蠻幹。
四、從中應吸取的教訓
目前，我公司對加油站隱患整改和技術改造項目已全面鋪開，施工安全問題也隨之而來，從以上事故分析，我認為我們要做好以下幾項工作：
一是按照“誰主管，誰負責”的安全管理原則和“直線、屬地安全管理”的要求，針對施工安全管理，進一步明確施工過程中的安全管理責任。 投資建設管理處為施工的責任部門，對全公司施工安全負責，派生的項目部具體負責本施工、檢維修項目的安全管理；安全質量環保監察處為施工安全的監管部門，對施工、檢維修項目的安全進行監督管理；施工、檢維修項目所在單位為施工現場安全管理的責任單位，主管領導和分管領導對轄區內施工安全負責；油庫負責人對油庫施工、檢維修項目施工現場安全負責；加油站現場經理對加油站施工、檢維修項目施工現場安全負責。
二是嚴格落實施工過程中的HSE管理，在簽定《施工工程合同》的同時，必須簽定《施工安全合同》，明確甲乙雙方的安全責任，兩個合同不能相互代替。施工前制定了施工現場安全檢查表。
三是在施工作業現場實施全面的風險管理。所有施工作業前都必須進行風險評價，根據風險制定HSE作業計劃書，施工單位必須按照HSE作業計劃書進行施工作業。
四是嚴格執行許可證制度，凡在油庫、加油站動火、高空作業、動土、進入有限空間作業等，必須辦理作業票。
五是加強施工現場的隱蔽線路、管路監理和監管。每一項施工項目、檢維修項目和隱患整改項目，完工時必須完整地移交線路圖、管路等檔案資料；在動土、動牆作業前必須對照線路圖進行作業。
六是加強施工現場的安全監管理。所有施工、檢維修項目，投資建設管理處要抽調或委派人員實行現場不間斷地巡查監管；同時安全質量環保監察處、施工檢維修項目所在單位的安全總監和分管領導對施工現場的安全管理進行巡迴督查、對危險作業進行現場檢查指導。
河北普陽鋼鐵公司 “1.4”煤氣中毒重大事故
2010年1月4日10時5分左右，河北普陽鋼鐵有限公司發生煤氣中毒重大事故，造成21人死亡，9人中毒。
一、事故經過
2009年12月23日左右，三葉公司向普陽南坪鍊鋼分廠提出割除3#風機和2#風機煤氣 入櫃總管間的盲板，將3#風機煤氣管道和原煤氣管道連通。2010年1月3日8時30分左右，南坪鍊鋼分廠運轉工段長王用生電話通知三葉公司現場負責人劉建華，在1#轉爐停產期間可以進行盲板割除作業。約10時30分，在盲板切割出5000mm*500mm的方孔後，發生2人死亡事故，三葉公司施工人員隨即停工。事故現場處置後，南坪鍊鋼分廠副廠長武保成安排當班維修工封焊3#風機入櫃煤氣管道上的人孔（未對盲板上切開的方孔進行補焊），王用生安排當班風機房操作工李康給3#風機管道U型水封進行注水，李康見溢流口流出水後，關閉上水閥門。1月3日13時左右1#轉爐重新開爐生產。
從1月3日13時至1月4日8時，1#轉爐一直冶煉生產。1月4日8時，1#轉爐一直 在生產。1月4日8時，甲班接班時有一包鐵水待煉、兩包鋼水待連鑄，且連鑄結晶器故障只能單流拉鋼，所以接班後1#轉爐沒有立即生產。約9時15分對備好的鐵水進行冶煉，月9時55分出完鋼後1#轉爐又停止冶煉，以待所有鋼水拉完後更換結晶器。因本爐冶煉時間過長，且煤氣檢測儀器發生故障，故該爐沒有回收煤氣。
1月4日上午，2#轉爐同時進行砌爐作業。約10時50分，爐內砌磚的田會平與在2# 轉爐操作砌爐提升機的郭志傑通話，要求爐外的劉菲按尺寸切磚，郭志傑讓劉菲到提升機小平台來取爐磚尺寸，劉菲剛到提升機口突然暈倒，郭志傑與小平台上一起工作的劉亞軍、田傑用手去拉劉菲但未了拉動，郭志傑感到頭暈，同時意識到劉菲可能是煤氣中毒，馬上用手捂住自己的鼻子並向身邊的另外兩人喊：“有煤氣，趕快離開”，並邊跑邊用對講機報告調度。鍊鋼分廠當班調度從對講機裏聽到後，通知普陽感到副總經理石金根並立即組織救援。
二、事故原因
1、在2#轉爐回收系統不具備使用條件的情況下，割除煤氣管道中的盲板，U型水封未 按圖紙施工，存在安全隱患，U型水封排水閥門封閉不嚴，水封失效，且沒有采取U型水封與其它隔斷裝置並用的可靠措施，導致此次事故的發生
2、普陽鋼鐵公司違反GB50235-1997《工業金屬隔斷工程施工及驗收規範》第11.0.2 以及《建設工程質量管理條例》第16條的規定，在工程交接驗收前，未對建設項目檢修檢查，沒有確認工程質量是否符合施工圖和國標規定，而且在未對項目進行驗收的情況下，同意三葉公司將3#風機煤氣管道與主管道隔斷的盲板割通，將未經驗收的水封投入使用。
3、3#風機煤氣管道事故完畢後，三葉公司違反GB6222-2005《工業企業煤氣安全規程》 第4.4、4.5和6.4.4的規定，對U型水封的管道。閥門、排水器等設備沒有進行試驗和檢；沒有向普陽鋼鐵公司提交竣工説明書、竣工圖以及驗收申請；沒有確認水封是否達到設計要求，沒按圖紙要求安裝補水管路和逆止閥
4、普陽鋼鐵公司安全生產規章制度不健全，落實不到位，培訓不完善，普陽鋼鐵公司技術和操作人員安全技能低，業務知識差，指揮系統有較大的隨意性。在該次煤氣管道連通 1 中，口頭下達指令，職工只是機械性執行操作指令，在U型水封補水後，未對煤氣回收系統中存在的危險、有害因素進行分析和確認。
5、甲乙雙方均為按《建設工程項目管理規範》GB/T50326實施管理，雙方責權不明，項目的實施過程未完全處於受控狀態。
6、普陽鋼鐵公司南坪鍊鋼分廠120噸轉爐鍊鋼項目符合國家鋼鐵產業發展政策規定的准入標準，但不具備項目立項的前置條件，企業未經申報、立項即開工建設。有關部門對項目立項工作的指導、協調和項目建設監管不力，以致該項目建設過程中存在多處違規行為。
三、防範措施及建議
（一）強化建設工程項目管理，嚴格執行工程管理的有關規定和規範，具體為：
1、建設單位要認真貫徹執行2009年11月1日實施的《冶金企業安全生產監督管理規定》（國家安監總局26號令）的有關規定，加強施工作業貫徹的質量控制和安全管理，確保冶金企業建設項目安全設施與主體同時設計、同時施工、同時投入生產和使用。
2、施工單位要根據項目特點重大周密的施工方案及安全施工措施，有關按照設計圖紙進行施工。在施工過程中嚴格按規範要求進行檢查和試驗，確認達到設計要求。在驗收合格後，方可移交建設單位使用。
（二）冶金企業要認真貫徹執行《工業企業煤氣安全規程》等有關規定，加強煤氣生產、儲存、輸送、使用環節的安全管理；應繪製公司煤氣管網圖，在煤氣設施施工或檢修桌椅時制定文字性方案，採取可靠隔斷措施。
（三）冶金企業要根據國家有關規範，結合本企業的特點，制定、完善相關專業的管理制度，加強交叉專業過程中的安全管理，制定並嚴格執行交叉專業方案。要加強從業人員的安全教育和技能培訓，提高操作人員的安全意識、操作技能和應急處置能力，保證從業人員熟悉有關煤氣安全生產規章制度和安全操作規程。要特別注意加強對農民工的培訓。
（四）建立企業突發性事件應急預案，建立企業危險源和危險點台賬，完善安全報警系統（如危險氣體監測、報警及遠程監控等），並對其進行有效控制，以提高煤氣本質化安全水平。
（五）各有關部門要按照國家產業政策要求，積極幫助、督促企業補充、完善冶金企業建設項目立項手續，加大項目建設和施工過程的監管力度，確保項目建設與施工處於受控狀態。
警示1：事故單位之所以發生事故，從外在表面看是因為安全管理不到位，從內在本質看則是因為專業技術人員嚴重缺乏，這是企業發生事故的內在必然
據統計，企業目前有職工約9000人，有技術職稱技術人員僅320人，專業技術人員在員工中所佔比例為1/28，比我省同類國有鋼鐵企業專業技術人員在員工中佔比1/5-1/4大約少7倍，企業領導層大部分都是中國小文化，這樣的職工素質，怎能駕馭高技術含量的大型鋼鐵聯合企業？企業如果不迅速的、徹底的解決這一問題，想做到安全生產只能是夢想。
警示2：沒有設計、設備存在多處本質缺陷；管理者和職工幾乎都不懂、不會，“三違”習以為常還不自知；安全投入嚴重不足，安全防護、救護設備大量缺乏，企業拿什麼保證安全生產？
安全是一項系統工程，設備設施設計的本質安全化，施工、檢修過程的安全措施制定和落實，管理人員、技術人員、操作人員安全意識和安全技能的提升，各項管理制度的完善，是一個現代化企業做好安全工作必不可少的環節。
警示3：施工單位在施工過程中沒有按要求進行危險有害因素辨識，沒有制定可靠的安全措施，是事故發生的直接原因。
《化學品生產單位受限空間作業安全規範》要求：受限空間作業前應辦理《受限空間安全作業證》，履行審批手續，作業現場應採取通風、監測、監護等措施。
警示4：施工單位必須按設計施工，如有變更必須經原設計單位同意。
警示5：U型水封不能作為煤氣系統的可靠隔斷裝置，水封裝在其他隔斷裝置之後並用時，才是可靠的隔斷裝置。
警示6：新項目建設期間易發生事故，必須加強建設項目安全管理。警示7：新建、改建、擴建項目必須執行“三同時”，通過“三同時”嚴把建設項目入口關。
警示8：企業對施工方的管理必須加強，對施工和生產的銜接配合必須加強協調。
文安縣新鋼鋼鐵有限公司二期工程
“9.5”事故
2008年9月5日22：30分，文安縣新鋼鋼鐵有現公司在建二期煤氣管道東部管網工程施工過程中，發生一起死亡7人的較大生產安全事故。
一、事故經過
9月5日下午，樑志中施工隊分兩組分別在二期工程煤氣管網東部管線與老管道連接的 1200管道內和東部管線南側1600管道進性焊接作業，其中，在1200管道內焊接作業的2名工人，下班時間到了，未見其出來。18：30左右，3名在南側1600管道內作業的工人及施工隊負責人樑志中先後到1200管道內找人，都沒出來。大約19：00左右，在南側1600管道施工的楊遠名和劉興波（在管道外施工）發現工地的其他人員都不在了，於是劉興波進入管道內尋找，沒有出來。楊遠明發覺情況不對，便到宿舍找到劉興濤（劉興波哥哥）和另外一名工友返回工地繼續尋找。尋找中，劉興濤在管道中撥打弟弟劉興波的電話，聽見鈴聲但無人應答，人員具體位置不能確定。由於當時懷疑管道中有煤氣，沒有冒然進人，劉興濤便在管道上方不同位置用氣焊割開三個孔，通風后進入管道尋找。最後，劉興濤在二期煤氣管網東部管線與老管道連接處的1200管道內人孔（直徑60公分，供人進出）以西兩米處發現有人躺在管道內，隨後承包人魏東明撥打110、120報警求助，並與趕到的新鋼鋼鐵有限公司總工程師王敬文和副總經理李新民組織施救。
9月6日凌晨0時左右，七名施工被救出，並由救護車先後送往廊坊市第四人民醫院，經醫院診斷，7人在送達醫院前就已經死亡。
二、事故原因
樑志忠施工隊違規作業：
1、施工過程中採取了先將新煤氣管道與舊煤氣管道（舊煤氣管道已停用，兩端封閉，形成了密閉容器）對接焊好，再從新管道內對舊管道開孔，造成舊煤氣管道內殘留的有毒有害氣體（一氧化碳、硫化氫、二氧化碳、氮）進入新管道。
2、焊接中，在205米管道中，只留1個人孔（管道底部開直徑600mm圓孔，供施工人員出管道用）和一個通風孔，未按該類工程每20-30米留一個通風孔的常規方法作業。
3、當日氣候條件特殊，氣温高、濕度大、氣壓低，基本沒風，致使管道內2名作業的工人和先後進入管道找人的五人中毒昏迷缺氧窒息死亡。
4、違法發包、轉包。新鋼鋼鐵公司將二期工程煤氣管網東部管線施工項目違法發包給無營業執照、無施工資質、不具備基本安全生產條件的魏東明施工隊。魏東明又將該項目肢解轉包給無施工資質、不具備基本安全生產條件的樑志忠施工隊
5、安全管理不到位。新鋼鋼鐵公司與魏東明之間、魏東明與樑志忠之間，均為簽訂安全生產協議。文安新鋼鋼鐵有限公司安全生產管理制度不健全，未建立工程發包審查制度，未將舊煤氣管道存在的危害因素告知施工單位，未制定安全防護措施。樑志忠施工隊為針對工程制定專門的施工組織設計和安全技術措施。沒有安全管理人員對工程施工進行安全監管，沒有按規定派人對管道施工進行安全監護。
6、施工人員安全知識缺乏。施工人員未經安全教育和培訓，對管道施工中相關危害因素知之甚少，自我防範意識淡薄。進入管道找人的樑志忠等人不具備安全生產常識，盲目進入管道找人，造成人員傷亡進一步擴大。
5、安全監管不到位。文安縣政府和新鎮政府對新鎮鋼鐵有限公司的安全生產缺乏有效管理；作為建築行業的主管部門，文安縣建設局沒有認真履行自身安全監管職責，當地政府和相關部門對造成此次事故負有監管責任。
警示1：事故單位法紀觀念淡薄，過分追求利潤，以降低成本為目的，以違法發包、轉包為手段，違反規定搞建設，是導致事故發生的重要原因。
《安全生產法》第四十一條規定生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人。
生產經營項目、場所有多個承包單位、承租單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理。
警示2：施工單位在施工過程中沒有按要求進行危險有害因素辨識，沒有制定可靠的安全措施，是事故發生的直接原因
《化學品生產單位受限空間作業安全規範》要求：受限空間作業前應辦理《受限空間安全作業證》，履行審批手續，作業現場應採取通風、監測、監護等措施。
警示3：施工單位盲目施救造成事故擴大，盲目施救的過程從本質上暴露出職工對作業場所危險有害因素瞭解甚少，缺乏基本的危險有害因素辨識知識和辨識能力。
警示4：新項目警示期間易發生事故，必須加強建設項目安全管理。
建設5：新建、改建、擴建項目必須執行“三同時”有關規定，通過“三同時”嚴把建設項目入口關。
建設6：企業對施工方的管理必須加強，對施工和生產的銜接配合必須加強協調。
中國第四冶金建設公司 “3.21”較大死亡事故
2009年3月21日下午14時左右，中國第四冶金建設公司在首鋼京唐鋼鐵有限公司連鑄車間水泵房進行除鹽水池房滲漏修護作業時，發生一起較大事故，造成5人死亡。
一、事故經過
2009年3月21日8：30，按業主預先安排，由中國第四冶金建設公司土建工長聞武帶領兩名民工王永勝、王玉景到除鹽水池（長20米、寬4.6米、高3.65米，容積約320立方米）進行池壁滲漏修復作業。事先業主已將水池水位降至溢流最低點（池內剩餘水深約0.5米左右），到現場後，聞武找到電工安號安裝潛水泵，排除池內剩餘水直至中午。13：45左 4 右，聞武帶領兩名民工回到現場進行滲漏修復作業。王永勝與聞武先後下到池底，相繼暈倒，在除鹽水池外的王玉景發現下去的人員倒地後，隨即喊人救助，在此區域作業的職工第四冶金建設公司曹妃甸工程總項目經理部電工張洪波，告知此事，然後直奔二冷泵處找到職工第四冶金建設公司曹妃甸工程總項目經理部郭樹森段長，説除鹽水池出事了，有人暈倒，在安號尋找其他人進行救人時，民工王玉景、電工張洪波也先後下池救人，均暈倒在除鹽水池內，安號返回除鹽水池後也下去救人，當順爬梯下到一半高度時，發現池內已有4人倒地，感覺情況異常就順爬梯回到池上，這時郭樹森帶領楊福生等人來到事故現場，在郭樹森箱項目部負責人電話彙報時，楊福生下到池內救人，也倒在池內，至此，除鹽水池內共5人窒息暈倒。
二、事故原因
1、中國第四冶金建設公司曹妃甸工程總項目部土建工長聞武在帶領民工王永勝進入除鹽水池內作業時，違反《缺氧危險作業安全規程》GB8958-88，第4.1.1當從事具有缺氧危險場所作業時，按照先檢測後作業的原則和第4.3.2在缺氧環境的作業場所，必須採取充分的通風換氣措施的規定。中國第四冶金建設公司作業人員雖在作業前按要求準備了通風換氣用的軸流風機，但在實際工長時沒有使用，在不明池內環境情況下，冒然帶人進入池內進行作業，專家組認為事故是由穩壓罐內氮氣隨回水管道反串到除鹽水池內，造成池內氮氣含量超標、嚴重缺氧，導致作業人員下池後窒息死亡。
2、中國第四冶金建設公司曹妃甸工程總項目經理部對地上有限空間缺氧危險作業危險性認識不足，事前沒有制定相應的安全措施和安全預案。
3、中國第四冶金建設公司曹妃甸工程總項目經理部對公司職工安全教育培訓不到位，作業人員安全知識水平匱乏，安全意識低。
4、中國第四冶金建設公司曹妃甸工程總項目經理部現場施救人員缺乏必要的救護知識，盲目施救，致使施救人員缺氧窒息，導致事故擴大。
5、中國第四冶金建設公司曹妃甸工程總項目經理部在作業人員進行除鹽水池防滲漏修復作業施工過程時，沒有實施有效的監管。
6、首鋼京唐鋼鐵有限公司作為業主方，對外埠施工單位中國第四冶金建設公司曹妃甸工程總項目經理部安全監管不到位。
四、防範措施及建議
1、中國第四冶金建設公司應加強對員工及協力工的安全教育與培訓，提高員工安全素質，特別是要增強在危險作業時自我保護意識及自救能力。
2、中國第四冶金建設公司對危險作業或潛在危險作業情況下，要嚴格按照國家安全生產的有關標準、規程、規定，制定相應的安全預案和事故防範措施，加強現場監管，防止事故發生。
3、中國第四冶金建設公司和首鋼京唐鋼鐵有限公司要立即組織開展全面的應急救援演練，切實增強企業應對安全生產突發事件的能力
4、首鋼京唐鋼鐵有限公司要認真查找自身監管方面存在的問題，進一步加強相關方的安全管理，對現場國中的危險因素要與效果方充分溝通，並實施有效的監督管理。
5、曹妃甸新區和工業區要加強安全生產監管機構建設，迅速配齊配強安監幹部，明確行政分管領導，下大力做好本轄區內所有企業特別是外地駐區企業的安全生產監管工作，確保全區安全生產形勢的穩定好轉。
警示1：制定安全措施重要，嚴格落實更重要。
施工、檢修設備前，必須嚴格落實已制定的安全措施
警示2：採用新工藝，必須對從業人員進行相關的工藝技術知識、風險識別和有關的安全知識教育和培訓。
《安全生產法》第二十二條規定，生產經營單位採用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備。必須瞭解、掌握其安全技術特性，採取有效的安全防護措施，並對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓。
警示3：受限空間作業應引起足夠重視，作業前應辦理《受限空間安全作業證》，履行審批手續，作業過程應嚴格落實受限空間作業安全規範的相關要求。
警示4：維修、檢修期間易發生事故，維修檢修應採取有效的安全防護措施。
南宮市雙龍金屬製品有限公司
“8.21”煤氣中毒事故
2009年8月21日21時30分，南宮市雙龍金屬製品有限公司鍊鐵廠發生一起煤氣中毒較大事故，造成6人死亡，1人受傷，直接經濟損失500餘萬元。
一、事故經過
南宮市雙龍金屬製品有限公司（以下簡稱雙龍公司）2009年8月21日19時29分，鍊鐵廠1#高爐主風機跳閘斷電，高爐被迫休風。20分鐘後，故障排除，熱風班開始對乾式除塵器進行引煤氣操作，用煤氣置換除塵器箱體內的空氣，並在主控室依次關閉除塵器1#--7#箱體DN250放散管氣動蝶閥。在關閉7#箱體DN250發生管氣動蝶閥時，由於該蝶閥出現故障，在主控室操作不能關閉的情況下，1#高爐熱風班大班長張軍豐帶領本班工人吳建磊、蓋樹樓、賈偉超，在未佩戴空氣呼吸器和攜帶一氧化碳報警儀的情況下冒雨到7#箱體頂部實施人工關閉，由於7#箱體蝶閥沒有關閉到位，在未切斷煤氣氣源的情況下，仍處於放散狀態，造成除塵器箱體頂部煤氣大量聚集，致使4人當場中毒。大約20分鐘後，在箱體下留守監護的1#爐組長閆志謹懷疑上去操作的4人可能出現問題，於是召集2#爐熱風班工人郭貴良、畢玉坤，在在未佩戴空氣呼吸器和攜帶一氧化碳報警儀以及未切斷煤氣氣源的情況下，依次上到7#箱體頂部查看情況。當走到7#除塵器頂部工作台時，走在前面的閆志謹手電突然落地，閆志謹與郭貴良相繼倒下，畢玉坤情形不對，扭頭往回跑。並向值班室打電話報告。
車間主任李俊嶺立即命令值班室副值班長景勝銀切斷主煤氣管道、通知調度室撥打120急救並向廠領導和公司領導報告，隨後李俊嶺帶領人員上到箱體，施救人員也為佩戴呼吸器，冒險施救將六名中毒人員抬到地面，進行人工呼吸，並對人體充氧。120急救車趕到後，將中毒人員送往醫院搶救，經醫院全力搶救，張軍豐等6人因搶救無效死亡，畢玉坤因中毒較輕，經治療後痊癒出院。
二、事故原因 1、1#高爐主風機跳閘造成高爐休風20分鐘，待高爐恢復正常供電後，對乾式除塵器進行引煤氣操作，用煤氣直接對除塵器箱體內的空氣進行置換，之後依次關閉除塵器1號到7號箱體DN250發生管氣動蝶閥，由於7號箱體發生管氣動蝶閥關閉本不到位，在未切斷煤氣氣源的情況下，發生管仍處於發生狀態，造成除塵器箱體頂部煤氣大量聚集。4名操作人員上到7號箱體頂部實施人工關閉時，因未佩戴報警儀和呼吸器，造成4人當場中毒，其它3名操作人員懷疑上去國中的4人可能出現問題，也在未皮帶呼吸器和未採取任何措施的情況下，盲目進行施救，造成中毒，這是此次事故發生和擴大的直接原因。
2、鍊鐵廠生產手續不完備。鍊鐵廠自建廠以來沒有履行立項、設計、環評、安全設施 “三同時”及項目竣工驗收等手續，主要設備沒有相關合格證明及技術資料，不符合國家有關規定。
3、除塵器箱體頂部測放散高度不夠。經實際測量高度為3m，不符合工業企業煤氣安全規程（GB6222-2005）規定的’放散管應高出設備走台4m”要求。
4、違規操作。在雨天和夜間進行帶煤氣維修作業，不符合工業企業煤氣安全規程（GB6222-2005）規定的“不應在雷雨天氣進行，不宜在夜間進行”的要求。
5、企業安全投入不足。涉及煤氣設施操作的崗位，安全防護器具配備不能滿足防護及救護需要；煤氣設施配置的電氣照明及線路損壞嚴重，不能滿足防爆和現場照明要求；特種設備、安全設施未做到定期檢測，設施設備存在的安全隱患長期得不到有效根除（如壓力容器、CO報警儀長期未檢測）。
6、企業安全培訓不到位。企業主要負責人、主管負責人、安全管理人員以及部分崗位特種作業人員未經有資質的培訓機構培訓，為取得安全培訓合格和操作證。公司的安全教育、安全培訓不嚴、不細，存在重生產輕安全的思想，職工素質低、安全意識淡薄，職工違章操作、違章指揮、違反勞動紀律的現象在生產環節中普遍存在。
7、企業安全管理不到位、安全監管力量薄弱。鍊鐵廠現有職工450餘人，只配備了一名專職安全管理人員，未設安全管理機構，安全管理力量非常薄弱。安全管理制度不健全，安全責任不清，安全檢查不到位，安全隱患得不到及時的消除（如鍊鐵廠高爐盲板漏煤氣，1號高爐7號除塵箱體發生管氣動蝶閥長期失靈得不到及時維修）。高爐車間設施特殊作業或危險作業時沒有嚴格的監護和防範措施。
三、事故防範措施
1、認真落實安全生產各項制度。在認真總結這次事故教訓的基礎上，對照國家、省、市有關安全生產管理的法律、法規和規章，進一步完善和充實本單位的安全生產責任制、安全規章制度和各崗位安全操作規程，提高各級安全生產管理人員的安全管理水平和能力，在此基礎上加大安全生產監督檢查力度，特別是 加大對“三違”現象的檢查力度，對職工違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的行為，發現一起，處罰一起，堅決杜絕違章作業的發生。
2、加強對從業人員安全生產教育和培訓。特別是加強對職工崗位操作規程、應知應會、危險預知、應急救援知識的培訓，強化職工自保互保意識，教育職工嚴格遵守安全生產方面的規章制度和操作規程，提高廣大職工安全生產意識和能力。
3、補充完善鍊鐵廠各項手續。按照國家有關法律法規要求，補充完善鍊鐵廠的各項手續，由具有相應資質的設計單位補做設計，對照設計進行全面整改，整改完成後，由具有資質的中介機構進行安全現狀評價，完成安全設施“三同時”工作。
4、按照現場勘察和技術分析組提出的12條隱患及9條整改措施進行逐項整改與落實，整改、落實不到位的不得恢復生產，5、按照屬地管理原則，南宮市政府成立由主要領導負責，安監、監察、環保、公安、質檢等相關部門組成的工作組派駐企業，負責監督、指導、協調各項工作，確保各項整改措施落實到位。
警示1：事故企業技術力量嚴重缺乏，是導致此起事故發生的根本原因
據統計，企業目前有職工1200人，有技術職稱技術人員僅50人，專業技術人員在員工中所佔比例為1/24，必我省同類國有鋼鐵企業專業技術人員在員工中佔比1/5-1/4少5—6倍。這樣的職工素質，只能是蠻幹。企業如果不迅速的、徹底的解決這一問題，想做到安全生產只能是夢想。
警示2：沒有設計、設備存在多處本質缺陷；管理者和職工幾乎都不懂、不會，“三違”習以為常還不自知；安全投入嚴重不足，安全防護、救護設備大量缺乏，企業拿什麼保證 7 安全生產？
警示3：維修、檢修期間易發生事故，維修檢修應採取有效的安全防護措施。
河北內丘順達冶煉公司 “1.18”煤氣中毒事故
2010年1月18日上午8時30分左右，河北新鼎建設有限公司的6名檢修施工人員進入內丘順達冶煉公司2號高爐（440m3）爐缸內搭設腳手架，拆除冷卻壁時，造成6名施工人員中毒死亡。
一、事故經過 1、11月22日2號高爐因爐凉造成高爐停產檢修； 2、1月6日15時30分豎爐因生產需要開始恢復生產，順達冶煉公司將2號高爐淨煤氣總管出口的電動蝶閥和盲板閥打開，由1號高爐產生的煤氣向豎爐提供燃料供應； 3、1月16日17時56分，豎爐停止生產，將2號高爐的電動蝶閥關閉，而為將盲板閥關閉；
4、在2號高爐檢修期間乾式除塵器箱體的進、出口盲板閥處於關閉狀態，箱體發生管處於關閉狀態，2號高爐重力除塵器放散管處於關閉狀態；
5、高爐檢修施工人員在進入爐內作業前，也為按規定對爐內是否存在煤氣等有害氣體進行檢測，在煤氣濃度超標的情況下，盲目進入爐內進行作業。
二、事故原因
1、停產檢修的2號高爐與生產運行的1號高爐連通的煤氣管道僅有電動蝶閥關閉，而為將盲板閥關閉，未進行可靠切斷；
2、檢修期間2號高爐煤氣淨化系統處於連通狀態，各裝置放散管處於關閉狀態；1號高爐的煤氣經2號高爐乾式除塵器箱體與重力除塵器到達2號高爐爐內； 3、2號高爐檢修前，施工單位與生產單位雙方均為對2號高爐淨煤氣總管的盲板閥是否可靠切斷進行有效的安全確認；
4、檢修施工人員在進入爐內作業前，未按規定對爐內是否存在煤氣等有害氣體進行檢測；
5、雙方未制定檢修方案及安全技術措施，均為明確專職安全人員對檢修現場進行監護作業
警示1：蝶閥、閘閥等隔斷裝置不能作為煤氣系統的可靠隔斷裝置，必須使用盲板或蝶閥和眼鏡閥配合使用。
警示2：進入受限空間內作業前，必須首先對氧氣及有害氣體進行監測；連續作業時進行連續監測或每間隔2小時監測一次；必須辦理《受限空間安全作業證》，履行審批手續，作業現場必須採取通風、監測、監護等措施。
警示3：維修、檢修期間易發生安全事故，維修檢修應採取有效的安全防護措施。警示4：企業對施工方的管理必須加強，對施工和生產的銜接配合必須加強協調。
附件
近期國內城鎮燃氣事故案例
一、大連市一咖啡店發生爆炸疑因液化氣泄漏 10月6日晚10時50分左右，位於大連市中山區杏林街與愛華街交叉口附近的名典咖啡語茶突然發生巨響，近千平方米店的玻璃全部被炸飛，玻璃崩出去有20米遠，幾輛車也遭了殃。
市民孫先生就住在該店對面的居民樓，他聽到爆炸的一瞬間發生了巨響，走到窗前一看，整個咖啡店的燈都熄滅了。這時，他看到有人從咖啡店的窗户往外跳，有人從門口往外爬，場面非常混亂。昨晚11時20分，記者趕到現場時，數輛消防車正在現場緊急救援，警察已將現場封鎖。店外，碎玻璃已將人行道鋪滿，周圍居民紛紛跑下樓圍觀。一位民警告訴記者，液化氣泄漏後被店內的人發現，顧客紛紛往外跑。目前看還沒有店內用餐者受傷的記錄。爆炸的一瞬間，一輛出租車經過店外，巨大的衝擊波導致出租車司機和車內的乘客受傷，一名路過的行人也被崩傷，目前幾人正在醫院進行緊急救治。
二、山東東營發生一起家用天然氣爆炸事故
10月16號上午，位於山東東營市東城的錦華小區第五區一棟臨街居民樓忽然發生家用天然氣爆炸，再次給我們敲
響家庭用氣安全的警鐘。
這次事發的居民樓是錦華小區215號樓，爆炸的時間大約是上午9點10分左右。據現場瞭解，爆炸沒造成死亡，三名受傷人員正在醫院治療。過火的居民樓三、四樓的窗口、外牆看上去黑乎乎的，地面盡是散落的玻璃碎片，有物業保潔人員在清掃。現場的目擊者説，爆炸的時候，聲音巨響，腳下感到大地震顫，整個東單元的窗子全都變形，事主家的廚房防盜窗飛到了一道之隔、百米開外的小區樓前。
經過消防部門初步調查，可能是事主早上做飯時，忘記了關閉燃氣閥門，造成天然氣泄漏，再次點火時發生爆炸。消防人員介紹，爆炸的威力很大，事主家當時有三人，女主人因為在廚房，受傷最嚴重，屬於大面積燒傷，同時還被掉落的天花板砸傷，她家另外兩人也被不同程度燒傷砸傷。此外，附近11棟樓房都有玻璃被震碎，事主家樓上兩户影響最大，室內傢俱都被震翻。
三、深圳龍崗一住户煤氣發生爆炸導致兩人燒傷 10月19日上午6時20分左右，深圳龍崗區坪地鴻運一街18號一住户發生煤氣爆炸，郭女士本想做早飯，結果連同11個月大的孫女一起被嚴重燒傷。目前傷者已被送往醫院接受救治，事故原因正在進一步調查中。門外散落着被燒燬的雜物和窗户玻璃碎片，不到10平方米大的房間被燒得一片漆黑，屋內的“肇事”煤氣瓶仍被放在原地。
事發時，郭小姐母親揹着小孫女下到一樓廚房打算做早飯。她把米淘好後放在鍋里加了水，因為煤氣灶故障無法自
動打火，所以她拿起打火機打算先點燃紙條。就在母親按下打火機的一瞬間，隨即發生了爆炸。據瞭解，郭小姐母親燒傷面積達40%，女嬰燒傷面積在25%左右。由於在爆燃發生時，兩人的呼吸道沒有被灼傷，因此暫無生命危險。
四、青島：一家三口疑忘關燃氣灶導致中毒身亡 10月23日中午12時30分許，蔚女士剛走進位於青島湘潭路上父母的家，就聞到了一股刺鼻的天然氣味，70多歲的父母和20多歲的弟弟全都躺在牀上，身體已經冰冷。蔚女士急忙撥打了120，令人痛惜的是，急救人員趕到現場後發現，3人已經身亡。對於事發原因，住在附近的一位居民猜測，估計是鍋底被燒透把灶火弄滅了，但是天然氣還在跑，屋子裏空氣不流通，3個人就都中毒了，窒息死亡。
五、合肥：一天兩起因燃氣使用問題引起的爆炸事故 11月3日上午8點半左右，家住合肥市淝濱路陽光公寓1號樓502室的鄭先生，突然聽到廚房傳來“砰”的一聲，趕到廚房門口才發現燃氣灶具着起了火，眼看着火勢越燒越大，鄭先生趕緊向小區保安求救，最終在消防官兵的幫助下，將火撲滅。燃氣自燃爆炸致鄭先生家燃氣灶具徹底報廢，整棟樓住户撤離到安全地帶，所幸沒有人員傷亡。
而當天上午10點左右，在合肥市宿州路商之都旁的欣都大廈（原名國軒大廈）30樓一網絡公司的廚房內也發生了燃氣爆炸，爆炸造成房間內的2名廚師受傷。據被炸傷臉部的
女廚師的同事透露，3002室是商用房，目前是一家網絡公司，2位傷者是該公司的廚師，爆炸發生時，他們正在做飯。
從合肥燃氣集團維修工處瞭解到，燃氣灶具着火的事故原因是燃氣內漏，達到一定的濃度，燃燒起來，由於燃氣在不停地泄漏，致使燃氣燃燒的同時伴有爆炸聲。加之，燃氣灶具在安裝時存在問題，才導致了這次的燃氣灶具着火。
六、青島膠州洋河：一液化氣灌裝點發生爆炸 11月4日下午，青島市民反映，“發生爆炸的民房位於村口，房子的圍牆已經倒了”。發生爆炸的村民家對外銷售液化氣，是家中存放的液化氣罐發生了爆炸。
4日晚9時30分許，大火已被撲滅，消防隊員也離開了現場，起火的房間仍在冒煙，幾名村民拿着鐵鍬守在旁邊，一看到火苗便趕緊撲滅。現場的圍牆倒塌，大量的磚塊散落在地上，一塊液化氣罐的鐵皮散落在磚堆裏，旁邊還有個液化氣罐閥門。
村民介紹，發生爆炸的是兩個大液化氣罐和數個小液化氣罐，在消防隊員撲救過程中，還從起火的村民家裏搶出了十餘個小液化氣罐，大火撲滅後，這些沒有爆炸的液化氣罐就被轉移到了村委大院裏，起火原因不明。
七、遼寧丹東：居民家中煤氣泄漏遇明火發生爆炸 11月5日清晨5時45分，丹東市御景苑小區16號樓2單元403室發生煤氣爆炸事故，導致403室一人受傷、家庭財產損失嚴重，單元門及走廊窗玻璃、周邊部分住户門及玻
璃損壞，停放在附近的多台車輛輕微損傷。事故發生後，市燃氣總公司在啟動應急搶險工作的同時，一併對事故進行了現場調查。
當日最先將事故上報到燃氣部門的是“119”和御景苑物業的保安。市燃氣總公司新華維修所的工作人員聞訊趕到現場時，物業保安已將發生爆炸的16號樓2單元煤氣總閥門關閉，消防官兵和公安民警正在403室內滅火。此時，受傷的403室男主人已被送往醫院救治，家裏的煤氣火栓仍呈開啟狀態，栓體及煤氣灶台內已被火焰烘烤成黑色，煤氣泄漏測定數值為29立方米。
為精確認定事故屬性，由市住建委、市燃氣總公司、御景苑物業、八道派出所等單位和部門聯合成立調查組，對現場及周邊燃氣設施進行了檢測和調查。結果顯示，整個16號樓2單元的煤氣管道系統並無損壞和泄漏。綜合上述情況，調查組初步判定，該起爆炸事故系因403室的煤氣火栓事發前呈開啟狀態，煤氣泄漏後遇明火意外引發的。403室屋主楊某對此表示認同。
八、青海西寧:一餐館天然氣泄漏引發爆炸導致13人受傷 11月7日上午9時許，青海省西寧市城西區勝利路的一家餐館發生爆炸，13人受傷，其中1人重傷。報道稱爆炸是由餐館內的天然氣引起的，餐館二樓的就餐區頂棚全部坍塌。
九、呼和浩特一小區天然氣管道施工引發大火 11月7日11時15分許，內蒙古呼和浩特市玉泉區小召前街附近，施工人員在連接天然氣管道過程中引發大火，將相鄰的一棟辦公樓外保温層燒燬，所幸消防人員及時將火撲滅，未造成人員受傷。事發後，中燃燃氣公司工作人員趕來，對現場實施監測，所幸未發生天然氣泄漏。目前，火災原因正在調查中。
十、上海市地下燃氣管現20釐米裂口
11月10日6時許，位於上海市寶山區江楊南路殷高西路一處道路維修工程現場，發生燃氣管道開裂煤氣泄漏事件。今晨6時許，江楊南路殷高西路一處正在進行的道路維修工程突發意外，一根直徑300毫米的煤氣管道發生泄露，現場瀰漫着大量煤氣味。消防人員接報後趕到事發點，噴灑水霧以防止燃氣進一步擴散。出於安全起見，交警部門將事發的殷高西路路段施行臨時性封閉，禁止機動車輛雙向通行。
市北燃氣公司的工作人員也在事發後趕到現場處置。8時36分左右，燃氣公司搶修人員關閉該處的燃氣總閥。
8時50分左右，燃氣部門的工作人員仍在現場進行挖掘施工，尋找泄露點。9時10分許，隨着開挖的深入，直徑300毫米的煤氣管道呈現在眾人面前，經查找發現管道上有一處長約20釐米的裂縫。據燃氣公司現場負責人估計，可
能是由於此管道年代久遠，加上施工產生的外力作用，使得管道開裂。
十一、西安南郊一小吃店爆炸致多人死傷
11月14日早7：40左右，西安太白路與科創路十字西南角嘉天國際公寓一層店鋪發生爆炸，衝擊波傷及路邊公交站侯車人員和行人。公安、消防、衞生等部門立即趕赴現場開展救援。截至到14時，事故已造成9人死亡，37人受傷。
經調查，西安科創路發生爆炸的餐飲店是一家經營肉夾饃的小吃店。據現場初步勘察分析，該店鋪爆炸原因可能是由於液化氣罐泄漏引發的爆炸。
典型事故案例通報
工貿行業近年來典型事故案例
1、鋼水包傾覆事故警示：近年來，鋼水包傾覆事故時有發生，特別是2007年遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限公司發生鋼水包傾覆特別重大事故，導致32人死亡、6人重傷。該事故直接原因是該公司違規使用非鑄造起重機吊運鋼水，起重機電氣系統存在設計缺陷。吊運時起重機下降接觸器出現故障，致使驅動電動機斷電，且制動器未能自動抱閘，導致鋼水包傾覆。各企業要吸取本起事故教訓，吊運高温金屬液體時嚴格按照規定使用鑄造起重機，並對起重機械及吊具進行全面檢查、檢測，強化起吊作業現場管理，防止類似事故發生。
2、鋁液爆炸重大事故警示：近年來，鋁行業高温金屬液體事故不斷出現。尤其是2007年山東魏橋創業集團有限公司鋁母線鑄造分廠發生鋁液外溢爆炸重大事故，共造成20人死亡，55人受傷。該起事故直接原因是混合爐放鋁口爐眼內套脱落，大量高温鋁液溢出溜槽，流入附近的冷卻水回水箱，熔融鋁與水發生反應同時產生大量蒸汽，能量聚集發生爆炸。各企業要吸取本事故教訓，加強設備檢維修工作，制定鋁水泄漏應急措施並強化演練，防止類似事故發生。
3、氧氣管道燃爆較大事故警示：今年7月30日，河北省廊坊市新鋼鋼鐵有限公司氧氣廠發生管道燃爆事故，造成7人死亡、1人重傷。初步判斷事故原因是儀表工誤操作造成氧氣輸出主管道自動減壓閥門關閉，氧氣無法輸出；開啟手動旁通閥速度過快，造成氧氣流速過快，管內的焊渣等雜物在高速氣流帶動下與管道內壁發生強烈摩擦、碰撞，發生燃燒，導致氧氣管道爆炸。各企業要對氧氣管道定期檢查，管道內不得留有焊渣等雜物， 嚴格按照相關規定控制氧氣流速。要強化職工安全技能培訓，加強現場檢維修安全管理，嚴防類似事故發生。
4、硫化氫中毒較大事故警示：2013年8月20日，上海市崇明縣三商食品工業有限公司在清理鹽漬池時， 發生中毒事故，造成5人死亡，2人重傷。事故原因初步判斷是作業人員沒有采取防護措施，違反“先通風、再撿測、後作業”的原則，直接進入鹽漬池內進行清理作業，因吸入過量硫化氫氣體引起中毒。救援人員盲目施救，導致事故傷亡擴大。各企業要深刻吸取本起事故教訓，正確辨識有限空間及危險因素，建立並完善有限空間作業制度，嚴格遵守作業審批程序和作業要求，嚴防類似事故發生。
5、澱粉粉塵爆炸重大事故警示：2010年2月24日，河北省秦皇島市驪驊澱粉股份有限公司在維修振動篩時，發生粉塵爆炸事故，造成20人死亡，48人受傷。事故原因是違規進行清理作業，致使清理平台產生的粉塵雲遇到鐵製工具撞擊、摩擦產生的火花發生初始爆炸，包裝間、倉庫設備表面和地面澱粉積塵嚴重，發生二次爆炸。各企業要深刻吸取本起事故教訓，嚴格遵守有關粉塵防爆安全標準要求，採用防爆設備設施，及時清掃積塵，防止粉塵大量積聚，消除事故隱患，嚴防類似事故發生。
6、鋁粉塵爆炸重大事故警示：2012年8月5日，浙江省温州市甌海區一無照拋光加工場發生鋁粉塵爆炸重大事故，造成13人死亡，15人受傷。事故原因是加工場所通風除塵不良、電氣設備不防爆，非法生產、違規作業，致使拋光作業間內懸浮的鋁粉塵濃度達到爆炸極限，遇到拋光機電機控制開關產生的電火花發生爆炸。各企業要認真吸取本次事故教訓，尤其是鋁鎂製品機加工企業要嚴格遵守有關粉塵防爆安全標準要求，採用防爆設備設施，及時清掃積塵，保證作業場所通風良好，防止粉塵大量積聚，消除事故隱患，嚴防類似事故發生。
7、紡織企業火災事故警示：2012年12月10日，遼寧省遼陽市太子河區望水台鄉五星服裝廠發生火災事故，3人死亡。該起事故直接原因是工人在用電動裁剪機裁剪混紡棉時，操作不當造成裁剪機刀片過熱引燃混紡棉，引發火災服裝廠經營者在火災初期不及時報警、不積極組織人員撤離，而是盲目組織滅火，最終導致嚴重後果。各企業要認真吸取本起事故教訓，強化現場安全管理，加強員工安全培訓，增強員工安全意識，制定應急預案並組織應急演練，防止火災事故發生。
8、有限空間中毒窒息事故警示：近年來，紡織企業有限空間中毒窒息事故時有發生。2010年，江蘇省常州市迪龍紡織有限公司發生中毒窒息事故，1名職工進入污水池內清污時中毒暈倒，3名職工先後下池施救，造成4人死亡。該事故直接原因是清污人員和施救人員缺乏防硫化氫中毒安全知識，清污作業安全措施未落實，導致硫化氫中毒，並因盲目施救而導致傷亡擴大。各企業要認真吸取事故教訓，正確辨識有限空間及危險因素，建立並落實有限空間作業制度，加強職工安全培訓，嚴禁職工在不具備條件時盲目施救。
《典型事故分析會心得》
安全生產是每個企業永遠的追求目標，也是每位員工的最大願望，是每時每刻都不能放鬆的，事故的發生也許只是一瞬間的事情，就可以讓一個鮮活的生命，一個温暖的家庭，一個健康的身體從此變為歷史，回首過去有太多讓人痛苦的悲劇無情的發生在我們的身邊，看到一例例工傷事故的的分析，我難過傷心，難道這就是我們每天來上班的目的，這就是我們想要得到的嗎？我進廠的時間不是很長，見過的事故不多，一些事故發生的原因，過程和當事人的狀態以及造成事故的其他因素都是知之甚少，這就加大了我們以後發生類似事故的機率，通過對典型事故的分析使我對事故發生時的前後過程有了深刻的認識，對發生事故的原因有了更多的瞭解。
根據典型事故分析案例我總結了幾條導致事故發生的主要原因： 1違規操作，雖然事故的發生有很多的因素組成，但是違規操作卻佔了很大的比例，如果我們不違章，帶好工作帽擠好上衣的扣子，或許事故就不會發生了。
2疲勞工作，連續長時間的工作使人感到疲倦，特別是在晚上更會讓人睏乏，再加上帶有危險性的操作，反應的降低，一起事故的因素就都具備的，3長時間休班後的第一天上班，這時候的人身心還沒有完全調試到最佳狀態，操作也有些生疏，精力沒有完全集中，是最容易發生危險的時候，這就要求我們我們一定要把安全的弦時刻繃緊。
無論我們從事什麼種類的工作，都不要忘記危險時刻在我們身邊。
近期國內事故案例彙編
2016年7月
目 錄
一、直接作業環節生產事故
1、日照市山東石大科技石化有限公司“7.16”較大着火爆炸事故（2015年）
2、石油工程建設公司“8.11”起重傷害事故（2015年）
3、長誠能源化工（寧夏）公司“8.13”機械傷害事故（2015年）
4、河口採油廠“8.16”人身傷害事故（2015年）
5、東營市山東濱源化學有限公司“8.31”重大爆炸事故（2015年）
6、首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9.2”較大淹溺事故（2015年）
7、華電寧夏靈武發電有限公司“10.21”高處墜落較大事故（2015年）
8、華東石油局、華東油氣分公司“11.14”觸電事故（2015年）
9、遼寧連山鉬業集團興利礦業有限公司“12.17”重大火災事故（2015年）
10、西南石油工程有限公司四川鑽井分公司“4.23”物體打擊事故（2016年）
二、受限空間生產事故
1、遷安市鑫達來工貿有限公司“7.22”中毒事故（2015年）
2、湖南常德市安鄉眾鑫紙業有限責任公司“8.28”中毒事故（2015年）
3、承德平泉縣金燁石灰廠“10.13”中毒事故（2015年）
4、江蘇鎮江市索普集團“10.19”中毒事故（2015年）
5、濱州市濱城區“5.30”較大中毒事故（2016年）
6、東營區萬達廣場“6.9”硫化氫中毒事故（2016年）
三、火災（爆炸）事故
1、天津港“8.12”瑞海公司危險品倉庫特別重大火災爆炸事故（2015年）
2、靖江“4.22”火災事故（2016年）
四、環保事故
1、“10.21”重大非法轉移、傾倒危險廢物事故（2015年）
五、交通事故
1、湖南郴州宜鳳高速“6.26”特別重大道路交通事故（2016年）近期國內事故案例彙編
一、直接作業環節生產事故
（一）日照市山東石大科技石化有限公司“7.16”較大着火爆炸事故（2015年）
1、事故經過
2015年7月16日7時39分，山東石大科技石化有限公司（以下簡稱“石大科技公司”）液化烴球罐在倒罐作業時發生泄漏着火，引起爆炸，在事故救援過程中造成2名消防隊員受輕傷，直接經濟損失2812萬元。
2、原因分析
石大科技公司安全生產主體責任不落實。
（1）嚴重違反石油石化企業“人工切水操作不得離人”的明確規定，切水作業過程中無人在現場實時監護，排淨水後液化氣泄漏時未能第一時間發現和處臵。
（2）企業違規將罐區在用球罐安全閥的前後手閥、球罐根部閥關閉，將低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。
（3）通過罐頂部低壓液化氣管線，採用倒出罐注水加壓、倒入罐切水卸壓的方式進行倒罐操作，存在很大安全風險，企業沒有制定倒罐操作規程，未對作業過程進行預先危險性分析，沒有安全作業方案，沒有進行風險辨識。
（4）未按照規定要求對重大危險源進行管控，球罐區自動化控制設施不完善，僅具備遠傳顯示功能，不能實現自動化控 制；緊急切斷閥因工廠停儀表風改為手動，失去安全功效。
（5）100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝臵項目，2014年10月取得試生產（使用）方案備案告知書前屬非法生產。
（6）操作人員未取得壓力容器和壓力管道操作資格證，屬無證上崗。
（7）安全培訓不到位，管理人員專業素質低，操作人員剛剛從裝卸站區轉崗到球罐區工作，未經轉崗培訓，崗位技能不足。
（二）石油工程建設公司“8.11”起重傷害事故（2015年）
1、事故經過
2015年8月11日，石油工程建設公司勝利油建廣西液化氣項目部焊接一機組進行布管作業。上午7時30分完成吊裝準備並進行了平地試吊，8時27分，40T吊管機吊起6.5噸二接一管段，機組長張燕青在吊管機上方坡道指揮，吊管機倒車上行了25米時，尾部翹起，操作手起身觀望，吊管機縱向翻滾，將操作室擠壓變形並與主機分離，甩至作業帶，操作手樑某被擠壓致死，吊管機滾落到作業帶外沖溝內。
2、原因分析（1）直接原因
項目部現場機組違規在超過20的坡道上使用吊管機違章布管作業，同時現場指揮不到位，操作手操作不當，致使吊管機翻滾，操作室被擠壓變形甩離主機，操作手樑某被擠壓致死。
（2）管理原因
。一是勝利油建公司廣西液化氣項目部現場作業機組盲目違章施工。施工人員未確認現場施工條件，沒有發現作業帶坡度超過20及其重大作業風險；二是起重指揮在爬坡時，視線脱離運行中的吊管機，未能按規範要求有效地進行全過程指揮；安全員對現場存在的風險認識不足，沒有對布管作業進行重點監控。
二是勝利油建公司廣西液化氣項目部施工方案管理混亂、監管不到位。施工時未識別出現場環境己較編制方案時的環境發生了變化，沒有識別出在實際超過20的坡度進行作業的重大風險，沒有按施工組織設計批准的文件要求修改施工方案；制定的管道安裝施工措施針對性不強，在施工前沒有編制具體施工方案、安全技術措施上報業主和監理審批；施工前沒有組織檢查和開工條件確認。
三是勝利油建工程有限公司作業制度不健全、執行不力。作業管理制度不健全，沒有根據實際風險制定坡道布管風險分級管理規定；對制度落實檢查指導不到位，現場安全操作規程中未查見勝利油建公司的吊管機安全操作規程。
四是廣西天然氣管道有限責任公司施工監管不到位。天然氣公司廣西管道公司項目管理分部對大坡度施工作業危害識別、風險評估重視不夠，委託的監理單位對大坡度施工重大風險管控不力，在方案審查、巡檢過程中沒有識別出山區較大坡道施工安全隱患並採取相應的監管措施。
（3）根本原因
。領導幹部重生產、輕安全，重經營、輕管理，安全意識淡薄，沒有把一線作業人員（含承包商人員）的安危當回事，導致一線管理混亂、事故頻發。
（三）長誠能源化工（寧夏）公司“8.13”機械傷害事故（2015年）
1、事故經過
2015年8月 13日，長城能化（寧夏）一值輸煤班組準備開啟皮帶機上煤。16時40分左右，6＃皮帶機值班員李聯鈺進集控室拿對講機後去現場；17時20分，開始停輸煤皮帶機作業，劉歡在集控室與現場人員聯繫確認，並開始實施停皮帶機；17時21分，劉歡在沒有聽到李聯鈺確認迴應的情況下，隨即停運6＃甲皮帶機；17時24分，6＃皮帶機A除鐵器在集控室監控屏上發出故障報警（事後確定此報警為李聯鈺被A除鐵器擠壓6#甲皮帶機護欄上時所發出的報警），當值負責集控室監盤的主值丁聚峯始終未予以確認；21時25分，輸煤主值丁聚峯通過對講機和疾控電話聯繫李聯鈺，但仍沒有迴應。5＃皮帶機值班員在路過6＃皮帶機門口，無意中發現李聯鈺被卡在6＃甲皮帶機南側防護柵欄和A盤式除鐵器之間，隨即呼救。丁聚峯等人迅速趕過來，並和其餘2人一起推開盤式除鐵器將李聯鈺移出。21時49分，120趕到現場，確認李聯鈺己死亡。
2、原因分析（1）直接原因
在停輸6＃甲輸煤皮帶機後，A盤式除鐵器在復位過程中，將在現場進行清掃作業的李聯鈺擠在6＃甲皮帶機南側防護柵欄和A盤式除鐵器之間，因頸部長時間受擠壓導致死亡。
（2）管理原因
一是無證上崗，違章操作，無人監管。崗位人員變更不規範，主值在未報請上級領導同意的情況下，擅自安排沒有取得副值上崗證人員進行輸煤程控設備操作；輸煤值班員在無確認回答的情況下，違章操作，擅自停運6#甲皮帶機，對違章操作沒有監管。
二是現場安全防護設施缺失。危險區域無警示標識，無安全防護，無安全監控，作業人員長期習慣性在此違章作業。
三是監控管理問題嚴重。DCS聲光報警蜂鳴器長期被關閉，除鐵器故障報警無人確認、無人處臵；6#皮帶機除鐵器監控攝像頭長期失效，專業管理部門和監管部門對此均熟視無睹。
四是巡檢工作不落實。作業人員被除鐵器擠壓4個多小時，失聯後無人過問，無人巡檢。
五是設備本質安全存在缺陷，隱患排查不徹底。盤式除鐵器存在設計不合理，啟動速度過快，走行不穩定等問題，且限位裝臵有時存在失靈現象，除鐵器超出限定範圍的問題時有發生；熱電運行部沒有出盤式除鐵器存在重物撞擊風險。
（3）根本原因
領導幹部安全意識淡薄，不敢管、不善管，導致基層制度形同虛設、紀律渙散、管理混亂。
（四）河口採油廠“8.16”人身傷害事故（2015年）
1、事故經過
2015年8月16日16時25分許，勝利石油工程公司井下作業公司壓裂大隊壓裂3隊在河口採油廠大北15-更9井壓裂施工過程中壓裂液噴出，致使河口採油廠5名員工受傷，其中1人因胸部擠壓傷送醫院搶救無效死亡，其餘4人輕傷。
2、原因分析（1）直接原因
壓裂施工頂替結束後，在壓裂車未全部熄火的情況下，現場施工人員關閉井口閥門時，井口壓力波動、裝臵晃動，造成一根地錨被拔出和由壬撕裂，高壓流體從由壬裂口處噴出，導致井口操作人員傷亡。
（2）間接原因
一是未嚴格執行標準和設計要求。地錨的使用無論是類型、安裝數量及安裝位臵等均不符合設計和標準（Q/SL 0225.1-2001）的要求；壓裂簡易井口及其連接方式不符合集團公司標準Q/SH 1020-2012的相關要求。
二是現場施工本質安全性差。由壬未進行有效的探傷檢測，斷口有疑似缺陷；高壓井口管匯及附件檢維修管理存在漏洞。
三是規程制度不健全，執行不到位。重點施工驗收、設計審查、井口交接、設備管理等制度不健全，執行不到位。
四是主體責任不落實。重點施工綜合協調及全過程監管的責任履行不到位，未明確交叉作業的責任主體。上井人員現場工作職責不明確。五是對重點特種作業風險分級管控不足，沒有落實領導帶班制度。
（五）東營市山東濱源化學有限公司“8.31”重大爆炸事故（2015年）
1、事故經過
2015年8月31日23時18分，山東濱源化學有限公司新建年產2萬噸改性型膠粘新材料聯產項目二胺車間混二硝基苯裝臵在投料試車過程中發生重大爆炸事故，事故造成硝化裝臵殉爆，框架廠房徹底損毀，爆炸中心形成南北14.5m、東西18m、深3.2m的橢圓狀錐形大坑。爆炸造成北側苯二胺加氫裝臵倒塌；南側甲類罐區帶料苯儲罐（苯罐內存量582.9噸，約670m3，佔總容積的70.5%）爆炸破裂，苯、混二硝基苯空罐傾倒變形。爆炸後產生的衝擊波，造成周邊建構築物的玻璃受到不同程度損壞。事故造成13人死亡，25人受傷，直接經濟損失4326萬元。
2、原因分析（1）直接原因
車間負責人違章指揮，安排操作人員違規向地面排放硝化再分離器內含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在衝擊力作用下起火燃燒，火焰炙烤附近的硝化機、預洗機等設備，使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引發爆炸。
（2）間接原因 濱源公司安全生產法制觀念和安全意識淡漠，無視國家法律，安全生產主體責任不落實，項目建設和試生產過程中，存在嚴重的違法違規行為。一是違法建設。該公司在未取得土地、規劃、住建、安監、消防、環保等相關部門審批手續之前，擅自開工建設；在環保、安監、住建等部門依法停止其建設行為後，逃避監管，不執行停止建設指令，擅自私自開工建設。二是違規投料試車。未組織試車方案審查和安全條件審查，違規邊施工、邊建設、邊試車，試車廠區違規臨時居住施工人員等。三是違章指揮。在工藝條件、安全生產條件不具備的情況下，該企業主要負責人擅自決定投料試車；分管負責人在首次試車裝臵運行温度等重要工藝指標不穩定的原因未查明、未採取有效措施解決的情況下，先後兩次違規組織進行投料。四是強令冒險作業。在第三次投料試車緊急停車後，車間和工段負責人，強令操作人員卸開硝化再分離器物料排淨管道法蘭，打開了放淨閥，向地面排放含有混二硝基苯的物料。
（六）首鋼股份公司遷安鋼鐵公司“9.2”較大淹溺事故（2015年）
1、事故經過
2015年9月2日13時43分，位於河北省遷安市的首鋼股份公司遷安鋼鐵公司熱軋作業部2160熱軋卷板生產線在粗除鱗渣溝清理作業時，發生較大淹溺事故，造成7人死亡，直接經濟損失650萬元。
2、原因分析（1）直接原因
東華爐窯公司作業人員被衝渣水衝至旋流沉澱池淹溺死亡。（2）間接原因
一是葫蘆島市東華爐窯有限公司遷安分公司作業人員未認真落實清渣作業施工方案及遷安鋼鐵公司清渣作業有關要求，將粗除鱗渣溝衝渣水手動閥門流量調至最大，在未對衝渣水泵是否開啟進行確認的情況下，人員沒有撤離進入粗除鱗渣溝違規作業，在作業中未採取任何安全防護措施，安全管理混亂，違反《遷鋼公司檢修作業安全措施》規定，未對清理粗除鱗渣溝作業存在的危險有害因素進行辨識。現場安全監護人員作業過程中擅自離開監護現場，未履行安全監護責任。
二是遷安鋼鐵公司動力作業部員工操作、安全技能培訓不到位，在第三次啟動DC6系統衝渣水泵前，未再次與熱軋作業部對供水現場情況進行安全確認便啟泵。熱軋作業部未對葫蘆島市東華爐窯有限公司安全資質進行審查把關，危險因素告知書辨識不充分，安全交底、危險告知不到位，未履行專職人員現場監護職責。設備部、安全部隱患排查不徹底，履行安全監管、教育和培訓職責不到位。
（七）華電寧夏靈武發電有限公司“10.21”高處墜落較大事故（2015年）
1、事故經過
2015年10月21日11時許，西北電力建設第三工程有限公司承包的華電寧夏靈武發電有限公司二期2×1000MW(#
3、#4)機組煙氣脱硫增容改造建築安裝工程，4﹟脱硫吸收塔內施工過程中發生一起高處墜落事故，造成4人死亡，直接經濟損失約 520萬元。
2、原因分析（1）直接原因
經現場勘驗、物證鑑定，結合對相關人員的詢問筆錄，認定：違章吊裝作業使動滑輪組尾環斷裂導致事故發生。
（2）間接原因
一是違反工程設計施工方案組織施工作業，現場施工技術保障體系管控不嚴。
二是施工分包單位不具備本工程項目相應資質等級承擔建設工程建築安裝施工任務。
三是違反建設工程安全管理法律、法規和規章，將建設工程建築安裝工程違法分包，以包代管。
四是整體項目安全管理組織管控混亂，建設工程項目安全管理體系不完善。
五是施工現場管理混亂，違章指揮、違規操作，冒險、盲目、隨意進行高風險施工作業。
（八）華東石油局、華東油氣分公司“11.14”觸電事故（2015年）
1、事故經過
華東石油局隆頁1HF井供水工程基本結束後，需要整理現場多餘供水軟管。2015年11月 14 日10時30分，華石公司隨 車吊駕駛員趙明明按安全員張逸民安排，駕駛隨車吊會同3名工作入員開始收集沿線水管。14時10分，趙明明將隨車吊在武隆縣巷口鎮芋荷村高橋組一山場處就位後，自己操作隨車吊手柄，伸出支撐腿和吊臂，做起吊前的準備工作。14時15分，趙明明操作隨車吊起吊第一卷軟管，當吊臂轉向車廂時，吊臂觸碰到農電10kV高壓線（離地面高度約6.6m），趙明明觸電，後經搶救無效死亡。
2、原因分析（1）直接原因
華石公司隨車吊駕駛員趙明明操作吊車進行軟管吊裝時，吊臂觸碰到上方10kV高壓電線，導致趙明明觸電身亡，是該起事故的直接原因。
（2）管理原因
一是特種作業管理混亂。華石公司現場起重作業未辦理起重作業許可證；隨車吊駕駛員趙明明屬無證上崗作業；作業現場無專業人員指揮。
二是風險分析、危害識別不到位。華石公司隆頁1HF井壓裂供水工程施工方案和工作前JSA風險分析表中未識別出10kV高壓線存在的觸電風險；在作業過程中現場人員未能識別出觸電風險，未能落實防觸電措施。
三是作業現場監管不到位。華石公司安全員未到現場對起重作業進行監管。施工過程華石公司未組織公司層面的安全檢查，沒有履行檢查職責。四是安全生產責任制分解落實不到位。華石公司崗位安全生產責任制分解不具體、內容不全面，該公司安全管理體系中，項目經理、項目副經理、安全員、車輛管理員等管理崗位安全職責未涉及特種作業內容，生產崗位入員無起重機械操作安全職責。項目經理、安全員職責中明確了安全檢查內容，但沒有嚴格落實。
五是安全教育培訓不到位。華石公司員工三級HSE教育卡、交通安全承諾書、培訓記錄與考核表以及三級安全教育考試均未涉及起重作業風險內容，安全教育培訓針對性不強。趙明明未參加國家主管部門組織的起重作業人員專業培訓和考核，作業現場存在無證上崗的違章現象，華石公司未能及時制止。
（3）根原因
華東石油局對華石公司安全監督管理失控，管理體系存在較大漏洞；安全監督管理和安全責任落實層層衰減，重主體項目，輕輔助工程，重生產、輕安全，越權安排工作，現場施工組織與管理混亂。
（九）遼寧連山鉬業集團興利礦業有限公司“12.17”重大火災事故（2015年）
1、事故經過
2015年12月17日8時左右，興利公司風井副礦長曹樹和帶領6名工人到風井井巷距井口125.5-138.3米處從事鋼棚支護焊接作業。9時左右，維修工曹樹凱在焊接右側第1架棚腿拉筋時，焊渣掉到接幫用的木背板上，引燃木背板，隨後曹樹凱 用浮土和碎石面覆蓋滅火。11時30分左右，曹樹和帶領6名工人準備乘車升井吃飯時，曹樹和説聞到了異味，曹樹凱解釋説是他焊接時焊渣引燃背板起火冒煙，當時已經抓把土蓋上了應該沒事。曹樹和聽後帶領6名工人離開作業現場升井吃午飯。12時20分左右，曹樹和帶領6名工人乘礦車下井準備繼續作業，下行20米左右發現井下冒煙。採取滅火措施，未能奏效，木支護燃燒產生的有毒有害氣體通過巷道和老空區形成的通道進入副井，致使副井井下17人中毒死亡，17人受傷（含3名救護隊員），經濟損失2199.1萬元。
2、原因分析
興利公司風井井巷鋼棚支護施工過程中，作業人員在電焊作業時引燃木背板，致使用於接幫和接頂的木背板燃燒，產生的一氧化碳等有毒有害氣體經風井與副井之間的舊巷和冒落的老空區形成的漏風通道進入副井，造成人員傷亡。興利公司未落實企業安全生產主體責任，安全管理混亂。無資質施工、未按設計施工、無證上崗、安全培訓教育不到位、未及時報告事故、盲目組織施救。
（十）西南石油工程有限公司四川鑽井分公司“4.23”物體打擊事故（2016年）
1、事故經過
2016年4月 22 日四川鑽井分公司70148XN鑽井隊機械員劉小斌、HSE監督員樑勇、電氣工楊韜、司機長楊衞等4人按照安排開始進行油管通徑作業。23日下午，楊韜、楊衞按照安排 從事其他工作，由劉小斌和樑勇兩人繼續進行油管通徑作業，劉小斌在油管母扣端操作氣動通徑裝臵，樑勇在油管公扣端揀通徑規。15時07分，劉小斌將通徑規插入第257根油管進行通徑作業，15時08分，該油管通氣堵頭和通徑規崩出，集中正在通徑作業的劉小斌左腮下部，致其昏迷，現場人員立即撥打120，將劉小斌送往醫院。16時05分，120急救人員宣佈劉小斌經搶救無效死亡。
2、原因分析（1）直接原因
作業人員誤將通徑規放入未卸公扣護絲的（第257根）油管內，啟動氣動通徑裝臵進行油管通徑作業，致使油管內憋壓，導致通氣堵頭和通徑規由母扣端崩出，擊中作業人員左腮下部，致其昏迷，後送醫院經槍救無效死亡。
（2）管理原因
一是違章作業。通徑作業前，作業人員偷懶圖省事，未按《BGT1扣特殊密封鎳基合金油管使用注意事項》將油管解捆排放和拆卸全部護絲，給誤操作和事故埋下隱患。
二是氣動通徑裝臵設計、製造、試用、鑑定和使用無規範約束。氣動通徑裝臵設計、加工隨意，裝臵的通氣堵頭由非承壓元件油管母扣護絲臨時改裝而成，缺少安全技術評估，使用無章可循。
三是風險分析、安全技術措施落實不到位。《元壩12-1H井作業危害分析》表中未識別出通徑作業憋壓導致物體打擊的風 險，未制定相應的安全措施；作業入員沒有全員參加風險分析，未對全部作業人員進行書面安全交底。
（3）根原因
公司對油管通徑作業長期不重視，習慣性違章作業。
二、受限空間生產事故
（一）遷安市鑫達來工貿有限公司“7.22”中毒事故（2015年）
1、事故經過
2015年7月22日11時35分左右，遷安市鑫達來工貿有限公司工人在遷安市民強小區東門豐慶路路東污水管道檢查井下進行管道疏通作業，11時35分左右，封堵牆牆體被鑿開兩個直徑2釐米左右的孔洞，污水管道內有毒有害氣體隨污水從孔洞湧出，張金全突然暈倒。11時37分，吳永志發現張金全暈倒，在未採取任何防護措施的情況下，貿然下井施救，暈倒在井室內。11時40分左右，鄭玉國發現情況後，依然在未採取任何防護措施的情況下，貿然下井施救，也暈倒在井室內。造成3人死亡，直接經濟損失240萬元。
2、原因分析
民強小區自2014年冬季陸續有人入住，連通小區化糞池的污水管線未與市政污水主管道貫通，長期處於封閉狀態，居民生活各種污水及糞便經較長時間囤積、發酵，在化糞池與污水管道內會產生大量的有毒有害氣體，此氣體封閉於化糞池和污水管道之中。（1）直接原因
當施工人員掏完市政污水管道4#檢查井內積水後，張金全首先進入檢查井內去鑿小區污水管道與4#井連接處封閉的牆體，當打開部分牆體時，污水管道內有毒有害氣體隨污水湧出。張金全在未對受限空間作業場所危害因素進行檢測、未佩戴勞動防護用品、無人員監護的情況下，違章進入污水管道檢查井，將密封牆打開缺口後吸入有毒有害氣體中毒死亡，是事故發生的直接原因。
（2）間接原因
吳永志、鄭玉國安全意識淡薄，未佩戴勞動防護用品，先後進入污水管道檢查井冒險施救，致使吳永志和鄭玉國中毒死亡，是造成事故擴大的直接原因。安全管理不到位、安全教育培訓不到位和行業主管部門履行監管職責不到位是事故發生的間接原因。
（二）湖南常德市安鄉眾鑫紙業有限責任公司“8.28”中毒事故（2015年）
1、事故經過
2015年8月28日上午11時左右，湖南省常德市安鄉眾鑫紙業有限責任公司在高温季節停產恢復生產準備過程中，1名工人在清理漿紙池內廢料時中毒暈倒在池中，企業老闆和其他7名工友見狀相繼進入池內施救而中毒，最終導致7人死亡、2人重傷。
2、原因分析 未對員工進行受限空間安全作業要求和應急救援知識進行安全培訓，未在作業現場配臵應急裝備，發生事故後，現場人員未採取任何防護措施盲目進入受限空間施救，導致施救人員傷亡。絕大多數受限空間事故都存在盲目施救導致人員傷亡擴大的情況。
（三）承德平泉縣金燁石灰廠“10.13”中毒事故（2015年）
1、事故經過
2015年10月11日，承德平泉縣金燁石灰廠接到小寺溝鎮政府下達的停產指令後，於當日上午10時左右停機燜窯，窯內焦炭燃燒不充分，產生大量CO,10月13日凌晨5時許，3人一起上窯作業，楊永吸入CO中毒墜入在窯內，朱興山發現楊永墜入窯內對其救援，也因CO中毒暈倒在窯內，5時45分左右張志到達1號窯口時發現楊、朱二人倒在窯內進行施救也因吸入大量CO，中毒暈倒在窯口處。此次事故共計造成3人死亡，直接經濟損失約300萬元。
2、原因分析
在現場CO濃度嚴重超標的情況下，看火工楊永違反《工業企業煤氣安全規程》（GB6222—2005）10.2.2及《國家安全監管總局關於印發進一步加強冶金企業煤氣安全技術管理有關規定的通知》（安監總管四„2010‟125號）第四條規定，在未採取任何安全防護措施的情況下進入煤氣危險區域作業，吸入過量CO中毒，是造成事故的直接原因。安全員兼維修工朱興山、出 窯工張志盲目冒險施救，導致事故擴大。
（四）江蘇鎮江市索普集團“10.19”中毒事故（2015年）
1、事故經過
2015年10月19日14時40分左右，江蘇省鎮江市索普集團甲醇廠員工在氣化工段真空黑水冷卻分離罐內進行清灰作業時發生一氧化碳中毒事故，造成3名作業人員死亡。
2、原因分析
作業前未對分離罐進行有害氣體濃度和含氧量檢測，未進行充分臵換，作業人員未佩戴合格防護用具。事故設備未完全有效隔絕，一氧化碳等有毒氣體吸入，造成3人中毒死亡。
（五）濱州市濱城區“5.30”較大中毒事故（2016年）
1、事故經過
2016年5月30日10時左右，濱州市濱城區正通機電泵業商行在對濱州市排水管理處10 號排污水泵站，進行例行檢修過程中發生中毒事故，造成3 人死亡。其中，1 人在檢修過程中中毒，2人在因施救不當中毒，在醫院搶救無效先後死亡。
2、原因分析
目前事故原因正在進一步調查中。
（六）東營區萬達廣場“6.9”硫化氫中毒事故（2016年）
1、事故經過
2016年6月9日14時50分左右，東營萬達廣場一污水井在維修過程中發生硫化氫中毒窒息事故，造成3人死亡、2人受傷。
2、原因分析
目前事故原因正在進一步調查中。
三、火災（爆炸）事故
（一）天津港“8.12”瑞海公司危險品倉庫特別重大火災爆炸事故（2015年）
1、事故經過
2015年8月12日22時51分46秒，位於天津市濱海新區吉運二道95號的瑞海公司危險品倉庫的待申報裝船出口貨物運抵區最先起火，23時34分06秒發生第一次爆炸，23時34分37秒發生第二次更劇烈的爆炸。事故現場形成6處大火點及數十個小火點，8月14日16時40分，現場明火被撲滅。此次事故造成165人遇難，8人失蹤，798人受傷住院治療，304幢建築物、12428輛商品汽車、7533個集裝箱受損。截至2015年12月10日，已核定直接經濟損失68.66億元人民幣。
本次事故殘留的化學品與產生的二次污染物逾百種，對局部區域的大氣環境、水環境和土壤環境造成了不同程度的污染。
2、原因分析（1）直接原因
瑞海公司危險品倉庫運抵區南側集裝箱內的硝化棉由於濕潤劑散失出現局部乾燥，在高温（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內的硝化棉和其他危險化學品長時間大面積燃燒，導致堆放於運抵區的硝酸銨等危險化學品發生爆炸。（2）間接原因
一是瑞海公司長期嚴重違法違規經營和儲存危險貨物，安全管理極其混亂，未履行安全生產主體責任，致使大量安全隱患長期存在：未批先建、邊建邊經營危險貨物堆場；無證違法經營；以不正當手段獲得經營危險貨物批覆；違規存放硝酸銨；嚴重超負荷經營、超量存儲；違規混存、超高堆碼危險貨物；違規開展拆箱、搬運、裝卸等作業；未按要求進行重大危險源登記備案；安全生產教育培訓嚴重缺失；未按規定製定應急預案並組織演練。
二是有關地方政府安全發展意識不強。有關政府部門在瑞海公司經營問題上一再違法違規審批、監管失職。天津市及濱海新區政府貫徹國家安全生產法律法規和有關決策部署不到位，對安全生產工作重視不足、擺位不夠，對安全生產領導責任落實不力、抓得不實，致使重大安全隱患以及政府部門職責失守的問題未能被及時發現、及時整改。
三是有關地方和部門違反法定城市規劃。天津市政府和濱海新區政府嚴格執行城市規劃法規意識不強，對違反規劃的行為失察。天津市規劃、國土資源管理部門和天津港（集團）有限公司嚴重不負責任、玩忽職守，違法通過瑞海公司危險品倉庫和易燃易爆堆場的行政審批，致使瑞海公司與周邊居民住宅小區、天津港公安局消防支隊辦公樓等重要公共建築物以及高速公路和輕軌車站等交通設施的距離均不滿足標準規定的安全距離要求，導致事故傷亡和財產損失擴大。四是有關職能部門有法不依、執法不嚴，有的人員甚至貪贓枉法。天津市涉及瑞海公司行政許可審批的交通運輸等部門，沒有嚴格執行國家和地方的法律法規、工作規定，沒有嚴格履行職責，甚至與企業相互串通，以批覆的形式代替許可，行政許可形同虛設。一些職能部門的負責人和工作人員在人情、關係和利益誘惑面前，存在失職瀆職、玩忽職守以及權錢交易、暗箱操作的腐敗行為，為瑞海公司規避法定的審批、監管出主意，呼應配合，致使該公司長期違法違規經營。天津市交通運輸委員會沒有履行法律賦予的監管職責，沒有落實“管行業必須管安全”的要求，對瑞海公司的日常監管嚴重缺失；天津市環保部門把關不嚴，違規審批瑞海公司危險品倉庫； 天津港公安局消防支隊平時對轄區疏於檢查，對瑞海公司儲存的危險貨物情況不熟悉、不掌握，沒有針對不同性質的危險貨物制定相應的消防滅火預案、準備相應的滅火救援裝備和物資；海關等部門對港口危險貨物尤其是瑞海公司的監管不到位；安全監管部門沒有對瑞海公司進行監督檢查；天津港物流園區安監站政企不分且未認真履行監管職責，對“眼皮底下”的瑞海公司嚴重違法行為未發現、未制止。上述有關部門不依法履行職責，致使相關法律法規形同虛設。
（二）靖江“4.22”火災事故（2016年）
1、事故經過
2016年4月22日9時13分許，江蘇德橋倉儲有限公司組織承包商（華東建設安裝有限公司）在油品罐區二號交換泵房 檢修焊接作業時，引發泵房及附近油品管線着火，造成泵房上部管廊坍塌，泵房南側的2401號儲罐（罐容2500立方米，事發時儲存約1300噸汽油）和有少量殘留汽油的2402號儲罐內油品沿損毀管道外泄並燃燒。事故發生後，當地政府疏散了周邊5公里範圍內的羣眾，撤離了碼頭上下游5公里之內的船舶，對現場北側的長江福姜沙水道採取禁航措施。公安部消防局、江蘇省消防總隊共調集192輛消防車、950名消防官兵參與滅火，國家安全監管總局及時調動中石化揚子石化等5支危險化學品專業救援隊伍、86名指戰員攜帶20餘台大功率大型滅火裝備趕赴現場，參與救援，協助滅火。至23日凌晨2時04分，歷時近17個小時，明火全部被撲滅。
2、原因分析
經初步調查分析，該起事故的直接原因是該公司組織承包商在交換泵房進行管道焊接作業時，嚴重違反動火作業安全管理要求，未清理作業現場地溝內的油品，未進行可燃氣體分析，電焊明火引燃現場地溝內的油品，火勢迅速蔓延，導致火災事故發生。
四、環保事故
（一）“10.21”重大非法轉移、傾倒危險廢物事故（2015年）
1、事故經過
淄博桓台山東金誠重油化工有限公司、濟寧泗水山東萬達有機硅新材料有限公司、日照莒縣山東弘聚新能源有限公司、濱州博興山東利豐達生物科技有限公司、東營山東麟豐化工科技有限公司等5家企業與張林德、陳繼新團伙進行非法轉運危險廢物的交易。2015年10月21日凌晨2時許，張林德、陳繼新僱用車號為魯CB6590的罐車運輸化工廢液向山東省章丘市普集鎮上皋村已廢棄的明皋2號煤礦井內傾倒時，張林德、陳繼新、罐車司機和押運員共4人中毒死亡。
2、原因分析
張林德、陳繼新租賃山東省章丘市普集鎮上皋村已廢棄的明皋2號煤礦井院落傾倒危險化學廢液，在傾倒時因未採取防護措施導致4人中毒死亡。
五、交通事故
（一）湖南郴州宜鳳高速“6.26”特別重大道路交通事故（2016年）
1、事故經過
2016年6月26日10時30分許，湖南省衡陽駿達旅遊•集團一輛車牌號為湘 D94396的旅遊大巴（核載55人，實載57人，其中小孩4人），行駛至湖南郴州宜鳳高速公路33km+900m 處時，撞向中間隔離護欄，導致車輛油箱漏油並起火，目前已造成35人死亡、13人受傷住院，給人民羣眾生命財產造成了重大損失，教訓十分慘痛。
2、原因分析
目前事故原因正在進一步調查中。
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