為進一步促進全鎮基本公共衞生服務均等化，更好地實施老年人健康管理服務，為老年人提供疾病預防、自我保健及傷害預防的指導，減少健康危害因素，有效預防和控制慢性病，根據《國家基本公共衞生服務規範(20xx年版)》的工作要求，結合我鎮實際，特制定本計劃。
一、服務內容及要求
按要求為轄區內65歲及以上老年人建立健康檔案，每年免費為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查、健康指導和中醫體質辨識。
二、工作安排
(一)體檢要求
每年對各村65歲以上老年人提供1次健康體檢服務，體格檢查包括：體温、脈搏、呼吸、血壓、體重、身高、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查以及口腔、視力、聽力和活動能力的一般檢查以及認知功能和情感狀態的初篩檢查;輔助檢查包括：血常規、尿常規、空腹血糖、血脂、肝腎功能和心電圖檢查。
(二)相關科室工作分工
衞生院查體組：佈置體檢場地，組織各科室體檢工作人員下鄉並做好人員分工和體檢現場工作分流，在一週內將合格的體檢表、體檢結果等有效資料反饋到公共衞生科。
公共衞生科：制定體檢方案，與各村委溝通，安排體檢時間，並做好體檢前的宣傳告知工作。及時收集整理體檢資料，一個周內反饋給各村，建立健康檔案並錄入電子系統。
牽頭及協調人員參加體檢。負責配合體檢開展相關健康教育工作。
(三)具體做法
1、體檢前與村委、鄉醫做好溝通、前期準備工作，主要為宣傳發動和通知村民參加體檢工作。
2、公示體檢項目，嚴格按照規範要求的項目開展。
3、對參加體檢的老年人、慢性病病人發放健康小禮包，體檢同時進行義診諮詢或健康教育講座，對所有的老年人進行慢病危險因素、高血壓防治知識、糖尿病危害的健康教育。
4、體檢應根據各村範圍大小實行分片區體檢方便村民，提高村民參加體檢的意願。
5、告知老年人健康體檢和中醫體質辨識的結果並進行相應的干預。對發現已確診的高血壓和2型糖尿病者納入相應的慢病管理;對存在危險因素但是尚未納入慢病的居民定期隨訪。
根據《國家基本公共衞生服務規範》的要求，結合我院實際情況，制定本實施方案。
一、項目目標
（一）通過實施老年人健康管理服務項目，對轄區老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衞生服務。
（二）開展老年人保健工作，定期為65歲以上老年人做健康檢查，到20xx年，老年人健康檔案建檔率達xx%以上。健康檔案做到及時更新並實施計算機動態管理，動態管理率>xx%。
（三）在20xx年項目年度實施期內老年人健康建檔登記率達xx%。20xx年底前老年人健康規範管理率達xx%。每1年為管理的65歲以上老年人做1次健康檢查。
二、項目範圍及內容
（一）項目範圍：覆蓋我院轄區內所有65歲以上老人。
（二）項目內容
對轄區65歲及以上老年人進行登記管理，進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。
1、每年進行1次老年人健康管理。
2、健康生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見症狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。
3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關節等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查。
4、輔助檢查：每年免費檢查1次以上血糖、心電圖。有必要時增加血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、肝腎功能、以及認知功能和情感狀態的初篩檢查。
5、告知居民健康體檢結果並進行相應干預。
（1）對發現已確診的高血壓患者和2型糖尿病患者納入相應的慢性病患者管理。
（2）對存在危險因素且未納入其他疾病管理的居民要定期隨訪。
（3）告知居民一年後進行下一次健康檢查。
6、對所有老年人進行慢性病危險因素、流感疫苗接種知識、骨質疏鬆預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。
三、項目組織與實施
1、由我院公衞科全面負責項目的組織實施工作。
2、我院公衞科對下屬村衞生室開展老年人保健工作進行技術指導和督查，並及時向上級部門彙報，並根據反饋意見進行整改。
3、原則上項目由轄區內村衞生室具體執行，院公衞科負責對其技術指導，鑑於目前村衞生室人員、技術水平等實際情況，實行以我院公衞科為主導，以村衞生室為幫手，對老年人保健實行規範管理。
隨着經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響老年人的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，老年人慢性病的防治顯得尤為重要，而老年人慢性病的防治的重心則在基本衞生服務，老年人慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，老年人慢性病的防治工作的好壞直接關係到老年人慢性病防治的效果。我村充分認識到老年人慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衞生服務工作的重點，指派成立老年人專人管理等多種方法。特制定今年老年人管理計劃如下：
一.工作目標:
1.安排公共衞生人員對轄區內65歲及以上常住居民登記，建立《老年人健康服務卡》，進行健康危險因素調查，建立社區居民健康檔案，轄區老年人服務人口建檔率達45%;
2、通過電話指導、入户訪視、建立居民健康檔案基本信息、對轄區65歲以上老人免費體檢制度等，加強轄區老年人的隨訪管理，提高老年人的規範管理率，提高老年人自我管理的知識和技能，降低或延緩老年人慢性病的發病率。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展老年人專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民老年人慢性病的防治知識，控制各種危險因素，提高老年人羣的健康意識。
二.工作內容
每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。
(一)生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見症狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。
(二)體格檢查。包括體温、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，並對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。
(三)輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能(血清穀草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素)、腎功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。
(四)健康指導。告知健康體檢結果並進行相應健康指導。
1.對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。
2.對體檢中發現有異常的老年人建議定期複查。
3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏鬆預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。
4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。
三.工作任務：
1、增強自我照顧能力：要善於運用老年人自身資源，以健康教育為干預手段，採取不同的措施，儘量維持老年人的自我照顧能力，鞏固和強化其自我護理能力。從而增強老年人生活的信心，保持老年人的自尊。
2、延緩惡化及衰退：廣泛開展健康教育，提高老年人的自我保護意識，改變不良的生活方式和行為，增進健康。通過三級預防策略，對老年人進行管理。避免和減少健康危險因素的危害，作到早發現、早診斷、早治療、積極康復，對疾病進行干預，防止病情惡化，預防併發症的發生，防止傷殘。
3、提高生活質量：促進老年人在生理、心理和社會適應方面的完美狀態，提高生活質量，體現生命意義和價值。老年人要在健康基礎上長壽，做到年高不老，壽高不衰，更好地為社會服務，而不是單純滿足人們長壽的願望，讓老年人抱病餘生。
4.飲食調理: (1)多吃蔬菜、水果和薯類蔬菜水果能量低，保持腸道正常功能，提 高免疫力，降低患肥胖、糖尿病、高血壓 等慢性疾病風險具有重要作用。(2)、減少烹調油用量，吃清淡少鹽膳食 減少烹調油用量，.為此，建議
我國居民應養成吃清淡少鹽膳食的習慣，即膳食不要太油膩， 不要太鹹,食用鹽每天每人少於6克，不要攝食過多的動物性食物和油炸、煙燻、醃製食物。(3)、食不過量，天天運動，保持健 食不過量，食物提供人體能量，運動消耗能量。(4)、每天足量飲水，飲水應少量多次，要主動，不要感到口渴時再喝水。飲水最好選擇白開水。(5)、三餐分配要合理，零食要適當三餐分配要合理。
響應國家衞生部的號召。為促進公共衞生服務均等化，更好的實施老年人健康管理服務項目，為老年人提供疾病預防，自我保健及傷害預防的指導，減少健康危險因素，有效預防和控制慢性病。根據《國家公共衞生服務規範》制定我鄉老年人健康管理實施細則。
服務對象：全鄉行政村的65歲以上的老年人。
服務內容；為全鄉行政村的65歲以上的老年人每年進行一次免費的體檢，體檢的時間視情況具體安排，體檢項目完全依照《國家基本公共衞生服務規範》進行，並儘可能增加一些必要的項目，具體步驟如下：
1、鄉鎮衞生院組織各村的老年人的每年一次的健康體檢，體檢前先由各村鄉村醫生通知各家需要體檢的人員，可以到衞生院進行體檢，也可以衞生院的醫務人員去村衞生室體檢。
2、老年人體檢可與慢病體檢以及建立健康檔案相結合。
3、體檢的內容包括健康狀況的評估、體格檢查、輔助檢查。
4、健康狀況評估包括：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見的症狀、既往病史、遺傳病史、現病史及臨牀表現、治療和目前用藥情況。
5、體格檢查方面含有血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結、心肺聽診、
腹部是否有包塊、下肢是否水腫、呼吸、體温、脈搏
輔助檢查有：每年一次血糖、血脂，有條件的話還應加上血常規、尿常規、b超、心電圖、x光片。
6、告知老年人健康體檢的結果並進行相應的干預。
對發現已確診的高血壓者和2型糖尿病者納入相應的慢病管理
對存在危險因素但是尚未納入慢病的居民定期隨訪
對所有的老年人進行慢病危險因素、高血壓防治知識、糖尿病危害的健康教育
主要工作目標：
1掌握全鄉65歲以上老年人的花名錶及數據，規範管理率≥50﹪、體檢率≥50%;
2健康體檢表完成率≥95％。
一、開展老年人健康管理服務的鄉鎮衞生院應當具備服務內容所需的基本設備和條件。
二、加強與居委會、派出所等相關部門的聯繫，掌握轄區內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人願意接受服務。
三、每次健康檢查後及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見《城鄉居民健康檔案管理服務規範》健康體檢表。對於已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。
四、積極應用中醫藥方法為老年人提供養生保健、疾病防治等健康指導
五、通過各種方式，每年組織轄區老年人免費進行一次包括血尿常規、血脂、肝腎功能、心電圖等的檢查。
20xx年老年人健康管理工作計劃響應國家衞生部的號召，為促進公共衞生服務均等化，更好的實施老年人健康管理服務項目，為老年人提供疾病預防，自我保健及傷害預防的指導，減少健康危險因素，有效預防和控制慢性病。根據《國家公共衞生服務規範》制定我轄區65歲以上老年人健康管理計劃。
服務對象：我轄區65歲以上的老年人。
服務內容；為65歲以上的老年人每年進行一次免費的體檢，體檢的時間視情況具體安排，體檢項目完全依照《國家基本公共衞生服務規範》進行，並儘可能增加一些必要的項目，具體步驟如下：
1、組織開展社區65歲的老年人每年一次的健康體檢，體檢前先由各居委會通知各家需要體檢的人員，到社區衞生服務中心進行體檢，另外對行動不便、卧病在牀的老人提供預約上門為其健康體檢。
2老年人健康體檢與慢病體檢及建立健康檔案相結合。
3體檢的內容包括健康狀況的評估、體格檢查、輔助檢查
4健康狀況評估包括：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見的症狀，既往病史、遺傳病史、現病史及臨牀表現、治療和目前用藥情況。
5體格檢查方面含有血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結、心肺聽診、腹部是否有包塊、下肢是否水腫、呼吸、體温、
脈搏。輔助檢查有：每年一次血糖、血脂，有條件的話還應加上血常規、尿常規、b超、心電圖、x光片。
6告知老年人健康體檢的結果，發放健康體檢手冊，並進行相應的健康干預。
（1）、對發現已確診的高血壓者和2型糖尿病者納入相應的慢病管理。
（2）、對存在危險因素但是尚未納入慢病的居民定期隨訪。
（3）對所有的老年人進行慢病危險因素高血壓防治知識、糖尿病危害的健康教育
主要工作目標
1、掌握轄區65歲以上老年人的花名錶及數據，規範管理率≥50﹪、體檢率≥50%;
2、健康體檢表完成率≥95％。
為了進一步發揮中醫藥在基本公共衞生服務中的作用，現根據國家基本公共衞生服務中醫藥服務項目工作要求，依據《國家中醫藥健康管理服務技術規範》有關內容，結合我中心實際，特制定本工作計劃。
一、工作目標
通過實施老年人中醫健康管理服務工作，對轄區內老年人開展中醫體質辨識和一般體格檢查，根據檢查結果提供中醫健康狀態評估，給予中醫保健指導。同時普及老年人中醫養生保健知識與方法，倡導科學生活方式和習慣，提高自我保健能力及水平，使老年人普遍享有優質的中醫健康指導服務。
二、組織領導
1、中心組織成立老年人中醫藥健康管理服務工作領導小組，組長由主任xxx擔任，副組長由副主任xxx、xxx擔任，成員有各科室負責人組成，領導小組具體負責老年人中醫藥健康管理工作的組織與協調；公共衞生科和醫療科為具體工作的執行科室，負責該項工作的日常管理和技術服務指導。
2、職責與任務
公共衞生科負責老年人中醫藥健康管理服務的健康教育、資料印製和實施技術服務指導等。各醫療服務團隊負責具體的執行、宣傳、動員和老年人健康體檢等工作，對行動不便、卧牀居民提供上門服務，開展健康指導、隨訪等工作，及時將相關信息記入健康檔案。
三、工作內容
對轄區65歲及以上老年人進行登記管理，進行中醫體質辨識和一般體格檢查，提供中醫健康狀態評估和中醫保健健康教育指導。
1、每年對老年人進行一次健康體檢。包括血壓、體重、皮膚、淋巴結、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢、關節等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢查，每年檢查1次隨機血糖，血常規、尿常規、b超、心電圖檢查以及認知功能和情感狀態的初篩檢查，並增加血脂、肝功、腎功檢查，告知老年人健康體檢結果並進行相應干預。
2、健康生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見症狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。
3、每年進行1次中醫健康指導，運用中醫體質辨識理論進行健康狀態評估，根據不同體質和健康狀態提供中醫養生保健和疾病防治等健康指導，並記錄在健康檔案中，指導內容應包含三方面的內容：
（1）常用養生保健方法，包括心理調攝、飲食調養、起居調攝、運動保健；
（2）中醫體質辨識及保健要點；
（3）社區老年人常見病症的預防保健，如腰腿痛、失眠、便祕、健忘、耳鳴、尿頻等。
4、每年開展針對老年人的中醫健康教育知識講座，公眾中醫藥健康諮詢活動，中醫藥健康知識宣傳專欄，播放中醫藥音像資料，發放中醫藥宣傳資料。
5、將老年人中醫藥健康管理服務工作納入年度考核指標，將工作任務分解至各醫療服務團隊，並與績效掛鈎，進行相應的獎勵和處罰。
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