我院根據《國家基本公共衞生服務規範（20xx年版）》和《陝西省促進基本公共衞生服務逐步均等化的實施意見》，為做好慢性病（高血壓、II型糖尿病）患者醫療衞生服務管理工作，特制定慢性病防治工作計劃。
一、具體實施項目和目標
1、應用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現關口前移，重心下移的策略。
2、掌握個體和人羣高血壓、II型糖尿病狀況。
3、對轄區內高血壓和II型糖尿病患者進行登記管理。
4、在專業機構指導下，對高血壓和II型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。
5、服務對象為轄區內35歲以上原發性高血壓和II型糖尿病患者。
二、服務內容：高血壓和II型糖尿病篩查
1、高血壓篩查，對轄區內35歲以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村衞生室就診時測量血壓。
2、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素，後預約其複查，對可疑繼發性高血壓患者及時轉診。
3、建設高危人羣每年至少測量1次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導。
4、對原發性高血壓患者，我們鎮衞生院、村衞生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
三、服務內容中關於II型糖尿病管理徹底做到：
1、對II型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，並對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐後2小時血糖，並接受醫務人員的生活方式指導。
2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫院、村衞生室，要每年提供面對面至少次隨訪。
3、定期測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危急症狀如出現血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，有意識改變等症狀時需緊急轉診，對於緊急轉診者，我們衞生院應在2周內主動隨訪轉診情況。
4、對所有的患者進行鍼對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展，先訪患者出現那些情況及異常現象應立即就診。
5、立即在轄區為慢性病患者建立管理檔案，實施隨訪和健康指導的具體實施人，要嚴格按照要求，規範各項工作並將信息的建立與規範化管理緊密結合起來。
隨着全球化、城市化和老齡化的不斷髮展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衞生問題。為切實加強並做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衞生服務規範（20xx版）和全國慢病預防控制工作規範等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。
一、落實基本公共衞生服務規範
1、建立慢病基礎信息管理系統。各區縣要認真做好基本公共衞生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進行審核，於每月2日前各區縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。
2、規範做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社區衞生服務中心（站）、鄉鎮衞生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人羣的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人羣每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。加強高血壓、糖尿病患者的社區、鄉鎮隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少於4次，以提高規範管理率和控制率。高血壓、糖尿病規範管理率分別不低於80%，血壓、血糖控制率分別不低於30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成20xx年衞生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。
4、大力推進健康教育與健康促進行動。區縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，採取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人羣健康意識。
5、紮實做好評估診斷工作。社區、鄉鎮應完成社區衞生與健康年度報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社區診斷工作，上報市疾控中心。
二、積極創建慢性非傳染性疾病綜合防控示範區
根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示範區建設，形成示範和帶動效應，今年在區開展慢病防控示範區創建工作，其它區縣也要做好創建前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示範創建工作進行督導檢查。
三、全面啟動全民健康生活方式行動
為進一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區縣要結合本地實際情況，積極開展“示範單位”、“示範社區”、“示範食堂/餐廳”的創建工作，積累經驗，不斷擴大創建示範的種類和覆蓋的範圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。
四、強化慢病防治人員業務培訓
為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規範》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區縣疾控中心對基層醫療衞生機構技術指導和培訓每年不少於4次，醫療機構對基層醫療衞生機構技術指導和培訓每年不少於4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少於2次。
五、組織開展工作督導評估
為了不斷提高我市慢病防控工作質量，及時發現和糾正工作中存在的問題，各區縣疾控中心要定期對鄉鎮、社區醫療衞生機構的'慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區縣督導一次，並將督導意見及時反饋給被督導單位。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網≤≥路直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，並寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以社區衞生服務中心(站)為基礎，從羣體防治着眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，社區衞生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人羣的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率大於40%。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標
1、發現並至少登記高血壓患者100名；
2、發現並至少登記高危人羣20名；
3、高危人羣每年至少測1次血壓得比例達50%;
4、對高危人羣的干預有記錄及效果評價；
5、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;
6、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
四、糖尿病工作目標
1、發現並至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率到60%;
3、發現並登記高危人羣10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;
4、高危人羣防治知識知曉率達60%;
5、對高危人羣和普通人羣進行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網絡直報系統和工作制度；對社區一般人羣、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
(一)、利用現有的網絡直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衞生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡所報告的屬於本社區的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。
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