國小2022年春季學生返校開學健康承諾書

韓村鎮韓村國小2022年春季學生返校開學健康承諾書

一、個人信息

學生姓名 身份證號監護人手機號碼年級班級 班主任姓名

二、流行病學史

進入學校前14 天內【所有學生開始排查的時間統一定為2022年2月7日，是否有以下情況（在符合情況的□內打√表示）：

1.2022年2月7日以來，是否到過中高風險地區？是¨ 否¨

2.2022年2月7日以來，是否接觸過來自國內外疫情中高風險地區的發熱或有呼吸道症狀患者？ 是¨ 否¨

3、2022年2月以來健康碼、行程碼是否為綠碼是¨ 否¨

4.2022年2月7日以來，共同生活人員是否接觸過新型冠狀病毒感染肺炎病例或疑似病例？ 是¨ 否¨

三、家人和同住人員健康狀況

1.2022年2月7日以來，本人及共同生活人員是否出現發熱、乾咳等症狀者？ 是¨ 否¨

2.2022年2月7日以來，本人及共同生活人員健康碼是否出現過健康碼紅碼或黃碼？ 是¨ 否¨

韓村國小學生14天健康監測記錄表

以上健康情況屬實。如有隱瞞，願意承擔相關責任。

學生簽名家長簽名

2022年月 日