返校學生健康信息承諾書

返校學生健康信息承諾書

説明:1. 對隱瞞、謊報病情、旅居史、密切接觸人員等信息，或者違反隔離、治療有關規定，出入公共場所，參與人員聚集活動，故意傳播疫情，危害公共安全的，依法按照以危險方法危害公共安全罪追究刑事責任。

2.拒絕執行衞生防疫機構依照《中華人民共和國傳染病防治法》提出的預防、控制措施的人員，引起疫情傳播或者有傳播嚴重危險的，按照妨害傳染病防治罪追究刑事責任。

2020年學生秋季入校健康安全承諾書

本人（姓名： ，性別： ，班級： ，身份證號碼： ，學號： ，聯繫電話： ）是湖北經濟學院學生，我已閲讀並瞭解學校秋季開學學生須知和疫情防控等要求，並且在返校前14天內按要求測量體温。本人鄭重承諾以下事項：

一、本人健康狀況監測表中所記錄的返校前14天內的健康狀況均屬實；

二、本人充分理解學校各項防疫安全要求；

三、本人返校途中嚴格做好個人防護，備齊必要個人防護物品；

四、本人接受並如實回答以下流行病學調查，保證所填報內容真實準確，如有虛假願承擔相應法律責任。

1、返校前14天內，是否接觸過新冠肺炎病例/疑似病例/已知無症狀感染者？

￡是 □否

2、返校前14天內，是否接觸過有發熱或呼吸道症狀患者？ ￡是 □否

3、返校前14天內，是否來自或途徑疫情中高風險地區？ ￡是 □否

如有，來自或途徑哪些地區

天數

日期

健康信息

健康碼狀態

所在城市

1

9月1日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

2

9月2日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

3

9月3日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

4

9月4日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

5

9月5日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

6

9月6日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

7

9月7日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

8

9月8日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

9

9月9日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

10

9月10日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

11

9月11日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

12

9月12日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

13

9月13日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

14

9月14日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

15

9月15日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

16

9月16日

□<37.3℃

□發熱□咳嗽□其他症狀

□綠色 □其他

注: 1.學生須認真、如實申報相關內容。出現感冒樣症狀，喘憋、呼吸急促，噁心嘔吐、腹瀉，心慌、胸悶，結膜炎以及其他異常的須如實填寫信息情況，並對以上信息負法律責任。

學生本人簽字： 日期：