為了給住校學生提供一個良好的學習環境讓其完成老師佈置的任務，根據學校的管理制度，要求住校生在吃飯休息之後，（夏季8:00—9:30、冬季7:20—9:00）在本班教室上晚自習，每天安排有代課老師進行晚自習輔導。鑑於部分走讀生家長反映也想讓子女上晚自習，孩子學習是好事但學生安全問題值得我們重視，所以如果要求子女在校上晚自習，家長必須做到以下要求並簽訂安全責任書:
1、採用就近原則，學校附近（故北、故南）的學生經班主任老師同意可以來上晚自習。
2、來上晚自習時不論遠近必須由家長親自接送，如發現一次家長沒有接送，學校將取消其上晚自習的資格。由於家長不接送孩子而出現的校外交通安全事故，一切責任由家長承擔。
3、如有特殊情況，家長不能按時接送子女的必須妥善安排並通知老師。並告知子女不要來上晚自習，以確保孩子的安全。
我已認真閲讀以上責任條款，同意上述各項協議規定，並保證家長每天親自接送子女上下學。
手寫部分： 班主任（簽字）： 學生家長（簽字）：
學 生（簽字）：
王莊中學南校區
20xx、9、11
尊敬的學校領導：
我是高三年級四班學生，因身體徵得家長同意過後，現向學校自願申請走讀：即白天在學校學習並完成各項功課，晚上晚自習結束後回家睡覺。同時做出以下承諾：
1、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規，嚴格執行學校一切規章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學校各項活動。
2、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良後果由本人負責。
3、本協議書一式兩份，學生家長一份、高三年級一份。
4、本協議從簽字之日起生效。
申請人：
年 月 日
走讀申請書
指對於所填志願院校，若被錄取是否同意以非住校方式就讀。走讀生來校上課、參加其他課外活動，但不住校。只要是寄宿制學校就會分走讀和住校。一般非寄宿學校學生都是走讀的，分為國小至大學不等。走讀生可以在學校食宿，同時遵從學校安排。走讀還要有一定的規章制度，首先要保證自己的人身安全。
：本人XXX（名字），為XX級XX專業學生。因為家裏離學校很近（或交通很方便），路程只需要XX（時間）分鐘。我可以保證每天按時到校，以飽滿的精力投入學習。另外如果在路途中出現任何問題由本人（或家長）負責，與學校無關。【走讀申請書】走讀申請書。現 title='申請'申請走讀，希望學校批准。
申請人：XXX（名字）
申請時間：/ /（年 月 日）
患者經常感到精力不足，萎靡不振，不能用腦，記憶力減退，腦力遲鈍，學習工作中注意力不能集中，工作效率顯著減退，即使是充分休息也不能消除疲勞感。對全身進行檢查，又無軀體疾病如肝炎等，也無腦器質性病變。
①易興奮又易疲勞。
②情緒波動大，遇事容易激動，煩躁易怒，擔心和緊張不安。
③因情緒緊張引起緊張性頭痛或肌肉疼痛。
④睡眠障礙。表現為入睡困難，易驚醒，多夢。
心理因素是引起神經衰弱的重要因素之一，長期處於心理矛盾和衝突的人，如果本人存在神經衰弱的易患素質，就極有可能致病。
產生心理矛盾的因素通常有：
（1）失戀或婚姻失敗；
（2）考試成績不佳，重大考試落榜；
（3）下崗、失業，畢業分配工作崗位不理想；
（4）子女就業、學習等問題；
（5）夫妻分居，性生活不和協；
（6）鄰里關係不協調；
（7）退休後生活單調；
（8）精神空虛，終日無所事事，缺乏生活樂趣和動力；
（9）被人歧視、冷落；
（10）經濟負擔太重；
（11）生活瑣事與人爭吵。【走讀申請書】後果由本人負責。
乙方承諾，在走讀期間，遵守以下義務：
1、保證申請事項的真實性，並承擔虛假申請造成的一切後果；
2、承擔擅自變更登記要求的一切後果；
3、自覺遵守國家法律、法規，遵守公共秩序，維護學校聲譽和大學生的自身形象；
4、自覺接受學校安全、紀律教育，遵守校紀校規；
5、按時參加學校安排的學習、實驗、軍訓及各項集體活動；
6、一旦甲方要求，乙方必須返回學校住宿；
7、自行承擔在校外發生的一切安全責任。
乙方家長對以下事項表示認可：
1、同意乙方辦理走讀手續；
2、保證申請事項的真實性，並承擔虛假保證的一切後果；
3、乙方在校外發生的安全責任事故，與甲方無關；
4、對乙方在走讀期間的行為承擔監督責任，負有向甲方及時告知乙方相關情況的義務。自行承擔違反該條約定的一切後果。
寢室太吵，影響學習
還有蟑螂，每天晚上要與蟑螂作戰
人緣不好，同學們老是針對我 洗衣服不方便，寢室衞生不好，味道也不好
不適應集體生活
住校引起晚上失眠，失眠導致白天上課沒精神，甚至影響身體，學校負不起這個責自然放你了
走讀可以使我安心讀書，請老師批准
（三）甲方：XXXX學院
乙方：學生姓名 ； 學院（系）級 專業
雙方同意以下協議條款：
一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進行走讀，屬乙方自願而非校方原因所致。
二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任；事故責任應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：
1．在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；
2．在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；
3．在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校外發生的；
4．其他在學校管理職責範圍外發生的。
因此，乙方進行走讀按上述4條論處。
三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：
1．學生本人申請書，申請書中必須寫明：
（1）學生走讀住宿屬本人自願非校方原因所致。【走讀申請書】申請書。
（2）人身安全及財產損失責任由學生本人全部承擔，與學校無關。
2．學生家長親自到校同意學生走讀，並在本協議書上簽字和蓋印。
3．學生所在學院（系）領導簽字同意並蓋公章。
四、本協議書一式四份，學生本人一份、校黨委學生工作部、保衞處、學生宿舍管理中心各留存一份備案。
五、本協議從雙方簽字之日起生效。
因病（肺結核、肝炎等傳染性疾病或嚴重神經衰弱病症等）須改善住宿條件的（提供縣級以上醫院證明）。
尊敬的學校領導：
您好！
我是X年級XX班學生XXX，因體質較差和長時間養成居家生活習慣，對在校住宿不能適應，以至造成經常性失眠，對學習和個人的健康都有影響。
現向學校申請走讀，即白天在學校學習並做完功課，晚上回家睡覺。由於家裏和學校相隔很近，本人走讀也會很安全。請校領導給以批准，萬分感激。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月xx日
我係______學院______級學生______，學號:____________。家庭住址：_____________________。因________________________申請走讀。並遵守如下承諾：1、為保留牀位，我願意按要求交納住宿費，但申請走讀期間保證不在學校住宿，如私自住宿，按違紀處理。2、主動經常與輔導員及學生幹部聯繫，確保不因走讀的原因耽誤學業。3、學校有事需要回校時能及時返回。4、提高安全意識，為自己的安全負責，如出現安全問題自己願意承擔全部責任。5、家長確保孩子每晚回家住宿，經常對孩子進行安全教育與提醒，對孩子的安全負責。
我簽字：___ 我電話：______ 簽字日期：______
父親簽字：___ 父親電話：______ 簽字日期：______
母親簽字：___ 母親電話：______ 簽字日期：______
輔導員確認並簽字：____________
我是本校xx年級xx班學生的家長（或監護人）xx，學生xx主動向學校鄭重提交了上晚自習的申請書。我家離學校不遠，早、中、晚有空閒在家吃飯，不呆在學校。但是孩子在家晚上沒有好的學習環境，學習時間也沒有充分的保障。此外，由於家長在指導學生所有學科方面存在困難，所以主動在學校申請晚自習。
我答應作為父母（或監護人）做以下工作。
1、督促孩子們嚴格按照學校休息時間下課，不遲到，不早退，不缺席。
2、教育孩子遵守學校的所有規章制度，不要做違法亂紀的事。
3、我保證每天晚上按時接送孩子，負責晚睡，晚睡的孩子的安全。如果我不能履行這個義務，或者孩子在路上發生意外情況，我願意承擔一切後果。
違反上述幾點，立即停止晚自習，按照學校相關制度處理。
希望學校能批准！
此致
敬禮！
申請者：xx
20XX年9月日
申請書尊敬的校領導：
我是今年入校的新生，是xx專業20XX級xx班的學生，我叫xx某。因家在本市某區xx路某號。個人神經輕度衰弱，特申請走讀，保證不影響學業。望您在百忙中幫助。
此致
敬禮
申請人：
日期：
尊敬的學校領導：
我是某年級某班學生某人，因體質較差和長時間養成居家生活習慣，對在校住宿不能適應，以至造成經常性≮≯失眠，對學習和個人的健康都有影響。
現向高中學校申請走讀，即白天在高中學校學習並做完功課，晚上回家睡覺。由於家裏和高中學校相隔很近，本人走讀也會很安全。請校領導給以批准，萬分感謝。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
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