甲方：XXXX學校
乙方：學生姓名 ； 學院（系） 級 專業
雙方同意以下協議條款：
一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進行走讀，屬乙方自願而非校方原因所致。
二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任；事故責任應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：
1．在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；
2．在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；
3．在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校外發生的；
4．其他在學校管理職責範圍外發生的。
因此，乙方進行走讀按上述4條論處。
三、乙方必須提供以下書面材料給甲方備案：
1．學生本人申請書，申請書中必須寫明：
（1）學生走讀住宿屬本人自願非校方原因所致。
（2）人身安全及財產損失責任由學生本人全部承擔，與學校無關。
2．學生家長親自到校同意學生走讀，並在本協議書上簽字和蓋印。
3．學生所在學院（系）領導簽字同意並蓋公章。
四、本協議書一式四份，學生本人一份、校黨委學生工作部、保衞處、學生宿舍管理中心各留存一份備案。
五、本協議從雙方簽字之日起生效。
因病（肺結核、肝炎等傳染性疾病或嚴重神經衰弱病症等）須改善住宿條件的（提供縣級以上醫院證明）。
尊敬的學校領導：
我是某年級某班學生某人，因體質較差和長時間養成居家生活習慣，對在校住宿不能適應，以至造成經常性失眠，對學習和個人的健康都有影響。
現向學校申請走讀，即白天在學校學習並做完功課，晚上回家睡覺。由於家裏和學校相隔很近，本人走讀也會很安全。請校領導給以批准，萬分感謝。
本人保證做到：
1、本人經與家長協商並經家長同意，自願申請走讀。
2、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規，嚴格執行學校一切規章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學校各項活動。
3、本人在校內外保證注意自身安全，檢點自己的`行為。一切行為及後果均由本人負責。
4、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良後果由本人負責。
乙方承諾，在走讀期間，遵守以下義務：
1、保證申請事項的真實性，並承擔虛假申請造成的一切後果；
2、承擔擅自變更登記要求的一切後果；
3、自覺遵守國家法律、法規，遵守公共秩序，維護學校聲譽和大學生的自身形象；
4、自覺接受學校安全、紀律教育，遵守校紀校規；
5、按時參加學校安排的學習、實驗、軍訓及各項集體活動；
6、一旦甲方要求，乙方必須返回學校住宿；
7、自行承擔在校外發生的一切安全責任。
乙方家長對以下事項表示認可：
1、同意乙方辦理走讀手續；
2、保證申請事項的真實性，並承擔虛假保證的一切後果；
3、乙方在校外發生的安全責任事故，與甲方無關；
4、對乙方在走讀期間的行為承擔監督責任，負有向甲方及時告知乙方相關情況的義務。自行承擔違反該條約定的一切後果。
恭呈校教務處（或校長室）
申請人：XXX
201X年 X月 X日
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