申請人：尹xx，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地税局三岔税務所工作，現住五寨縣地税局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管户，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峯受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。
於同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於xx年12月8日作出(xx)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹xx
20xx年x月x日
xx 勞動能力鑑定委員會：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。於x 年 x 月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見：xxx
單位蓋章：
x 年 x 月 x 日
知識延伸：工傷傷殘等級鑑定申請須知
一、申請程序
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)後，方可向市勞動能力鑑定委員會提出工傷傷殘等級鑑定。
申請人可以委託律師或者其他代理人申請勞動能力鑑定。委託律師和其他代理人申請勞動能力鑑定的，應當向市勞動能力鑑定委員會提交授權委託書。
二、申報材料
1、工傷認定決定書原件及複印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑑定申請表一份。
3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和複印件一份;申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關係證明;申請人為單位的，應提供單位設立批准文件和複印件一份(加蓋單位公章)，經辦人身份證原件和複印件一份以及單位的授權委託書
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申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421xxxxxxxx。
嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：42108119xxxxxxx4。
被申請人： 被申請人 法定代表人：
法定代表人 職務： ， 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車後造成嚴某死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實， 並依法認定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障?
申請人(簽字)： 年 月
申請人：劉志兵，
性別，男，
出生年月：，
民族漢，
住址：
身份證號碼：，是襄陽市動物衞生監督所職工。
聯繫電話
被申請人：襄陽市動物衞生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，
任黨總支書記、所長職務聯繫電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉志兵是襄陽市動物衞生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衞生監督工作。申請人劉志兵於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營户暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人：劉志兵
xxxx年xx月xx日
勞動仲裁申請書
申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區左鎮村，裝卸工，電話：.
被申請人：唐山市區廠（性質 個體）
業主：
申請事項
1、申請解除事實勞動關係。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。
3、被申請人承擔仲裁費用。
事實與理由
申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區人民醫院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，於20xx年7月23日因無錢支付醫藥費而出院。“豐勞裁字（20xx）144號”裁決書已經確認申請人王玉山與被申請人市區鑫塔添加劑廠存在事實勞動關係。20xx年1月21日，“唐勞社傷險認決字【20xx】a1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬於工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑑（初）字【20xx】0458號”勞動能力鑑定通知書，鑑定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現申請解除事實勞動關係。
根據《工傷保險條例》的規定，被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫療費15586.97元，鑑定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫療補助金19950元，傷殘就業補助金8550元及二次手術費6000元，共計71213.37元。並且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。
此致
區勞動仲裁委員會
申請人：
20xx年4月11日
申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0319810202xxxx，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組x號，
被申請人：連雲港寧海xx建材有限公司，住連雲港市宋跳工業區振興路x號 。
法定代表人：徐xx。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人於20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通【20xx】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連雲港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
20xx年 9月 12日
申請人：
劉xx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷xx號，身份證號碼：42060119700916xxxx ，是襄陽市動物衞生監督所職工。 聯繫電話1364710xxxx。
被申請人：
襄陽市動物衞生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：
胡xx，任黨總支書記、所長職務
聯繫電話：3605147
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人劉xx是襄陽市動物衞生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衞生監督工作。申請人劉xx於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營户暴力，致使申請人劉xx頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療 54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8 元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!
此致
申請人(簽字)：劉xx
年 月 日
通常情況下，要是用人單位不按規定出具事故報告及申請工傷認定的，那麼受傷職工或其家屬可以向相關部門申請進行工傷認定，但必須在規定的時間範圍內提出申請，否則的話相關部門可以拒絕進行認定。所以，有需要的勞動者一定要在相關時間內進行申請工傷認定。
申請人：xx，女，xxxx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮xx村xx組人，住xx市xx區xx街，身份證號碼：xxxxxxxx，聯繫電話：xxxxxxxxx。
被申請人：廣州市番禺區xxxxxx飲食店，地址：廣州市番禺
區xxxxxxxx
法定代表人：xxxx，聯繫電話：xxxxxxxxxx。
請求事項：
請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區xxxxx飲食店職工，於xxxx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷後，立即在xxxxxx醫院治療，診斷為xxxx，後轉入xxxxxx醫院治療，仍診斷為xxxxxxx。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxxx
20xx年x月x日
蒙田範文網