單位名稱（蓋章）： 認定申請人與工傷人員關係： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：
工傷人員姓名：
事故發生經過（簡述）： 特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請（書面申請報告或申請表）。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年（以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準），逾期不予受理。
申請日期： 年 月 日
經辦人： 聯繫電話：
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。
請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。
申請人：XXX
20xx年**月**日
申請人：XXX，男，XX年XX月X日出生，漢族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被告：XX公司，地址：XXXXXXX
法定代表人：XXX任XX職務
聯繫電話：XXXXXX
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個月，花費醫藥費XX元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）XX
XX年XX月XX日
申請人：嚴某，性別男，xx年x月x日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼： 。
被申請人： 被申請人法定代表人： 法定代表人職務： 地址： 電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。
事實與理由：xx年x月x日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車後造成嚴某死亡。據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，並依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人（簽字）：年月附：相關證據材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關係。
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務聯繫電話：××××××
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮XX村XX組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯繫電話：XXXXXXXXX。
被申請人：廣州市番禺區XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺
區XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，聯繫電話：XXXXXXXXXX。
請求事項：
請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工，於XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷後，立即在XXXXXX醫院治療，診斷為XXXX，後轉入XXXXXX醫院治療，仍診斷為XXXXXXX。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：XXXX
20xx年x月x日
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx 職務：xxx
請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是xxx公司職工，於xxxx年xx月簽訂勞動合同（建立勞動關係），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在 地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人（簽字）：xx
申請日期：xxxx年xx月xx日
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建築專科學校（現武漢科技大學）環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑鬱，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個月時間裏，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以説是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而後續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條（一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形；gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性症狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標準》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）(七），本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑑定，並申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否，請批覆！
申請人：
申請日期：
****市人民法院： 你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑑定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑑定，重新鑑定的依據是：1****2******3*****。 在此，被告***請求法院委託*************法醫鑑定所對張建民傷殘進行重新鑑定，望准許。
此致
申請人： 年月日
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