致：（監理單位）（總承包單位，若需）
方興地產（寧波）有限公司（建設單位）
我司至年月已完成的鄞奉片啟動區西側地塊項目示範區建安工程形象進度為：
累計完成工作量計：元，累計已收款：元。根據合同，本月工程進度滿足付款條件，我司本次申請
支付元（大寫：人民幣 元）。現報上有關進度及工程款計算明細，請予以審查，並開具工程款支付證書。
承包單位（章）：
項目經理（簽字）：日期：總承包單位意見（若需）：就承包單位的形象進度、有無罰款簽署意見
總承包單位（章）：
項目經理：日期：工程監理單位意見：就承包單位的形象進度、有無罰款簽署意見
監理單位（章）：
監理工程師：總監：日期：建設單位工程及HSE部意見：就承包單位的形象進度、有無罰款簽署意見
專業工程師：部門經理：日期：
（甲方單位名稱）有限公司：
茲有我司與貴司簽訂 工程合同，現工
程已完成，特申請辦理工程結算，其中工程合同造價為 元， 工程施工過程中發生簽證 份，增（減）工程造價為 元；工程施工過程中發生設計變更 份，增（減）工程造價為 元；增（減）工程造價合計為 元，申報工程結算造價為 元，請貴司按合同規定辦理結算手續。
公司（蓋章）
年 月 日
附下述結算資料（請在已有資料上打“√”）
分項工程驗收報告
增（減）工程造價預算書
1（自定，合同內） 結算書2（自定，合同外）
結算工作聯繫人 手機號碼：
填寫説明：凡結算書中有與合同及審定的預算報價不符的施工或供貨內容、數量、單價、取費標準的情況，必須提供有效依據。 結算內容必須一次報全，一經上報，不再增補。上報結算書中有漏項或計算錯誤，責任由申報單位自負。以上文件全部要求提交蓋章文件的原件，除結算書不少於2份，其餘文件不少於一份提交至成本部。
致
江河創建集團股份有限公司：
根據貴司與我司簽訂的（合同編號CQFB20130316003），我司已完成合同約定的相關內容，於20 年 月 日取得完工通知書，現向貴司申請工程結算，申報結算金額為￥36000.00元。具體內容如下：
1、結算資料：我司已按貴司發佈的《勞務外協結算上報審核説明》，整理結算相關資料（資料的截止日期為20 年 月 日），共計 份，詳見《勞務外協結算上報資料清單》，如增加價款資料缺失或不完全，我司不再另行申報及補充，其全部損失由我司自行承擔；減少價款資料缺失或不完全，貴司可雙倍扣減。
2、結算金額及計算過程：結算書、結算明細表、工程量計算式、現場簽證表、損耗明細表、交叉索賠單、扣款彙總表等詳見附件：《勞務外協上報結算書》；
3、本工程結算原則、結算時間、結算依據、結算審減、結算爭議等內容按合同條款執行。
附件：
《勞務外協結算上報審核説明》；
《勞務外協結算上報資料清單》；
《勞務外協上報結算書》；
煩請貴司按照合同約定，儘快完成相應的審核工作。
順頌商祺！
開縣宏遠清洗有限公司（蓋章）
總經理：
20 年 10月 12日
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