賠償請求人：_______________
委託代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）於______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的`合法權益造成了損害，現請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償的事實和理由是：_____________________________________
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
申請人：______，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在五寨縣地税局三岔税務所工作，現住五寨縣地税局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在____年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管户，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峯受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口脣部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。
於同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於____年12月8日作出(____)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：________
20____年__月__日
申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：_________77號，身份證號碼：_____，電話：___。申請事項：…
申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：_________77號，身份證號碼：_____，電話：___。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20__年11月17日上午9時許，申請人經贛____車主塗全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鍾秀美（農村户口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案後以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事後申請人根據有關法律規定，與鍾秀美的父母達成賠償協議，並賠償鍾秀美的。父母各項費用合計301600元。根據贛____車主塗全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鍾秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：____
日期：20__年__月__日
1、索賠函的`概念
索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。
2、索賠函的理由
①質量低劣。
②數量短缺。
③包裝不善。
④運輸拖欠。
3、索賠函的結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。
（1）標題
①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關於××的索賠函》。
②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標題形式，如：《索賠函》。
（2）編號
編號是為了聯繫與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
（3）受函者
寫受理索賠者的全稱。
（4）正文
①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。
②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。
③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。
（5）附件
為解決爭議，以有關的説明材料、證明材料、來往的函電作為附件。
（6）簽署
要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
賠償請求人：xx縣城關農村信用合作社。
住所：xx縣人民路東段。電話：6536988，郵政編碼：467400。
法定代表人姓名：趙xx。性別：男。職務：社主任。
賠償義務機關名稱：xx縣國家税務局。
地址：xx縣人民路東段。法定代表人姓名：李xx，職務：局長。
賠償請求的具體內容：
1、依法返還強制扣繳的税款及罰款55000元；
2、依法賠償申請人按照銀行同期存款利率孳生的利息。
申請賠償的事實根據和理由：
貴局20xx年6月22日做出[20xx]x國税處字第012號税務處理決定書，並於20xx年11月24日強制扣繳入庫所得税税款32917。19元、罰款22082。81元，共計55000元。申請人不服該具體行政行為，20xx年12月11日向xx市國家税務局依法提起行政複議，該局審理後於20xx年2月11日做出了x國税複決字[20xx]第3號税務行政複議決定書，決定“撤銷xx縣國税局於20xx年6月22日做出的20xx]x國税處字第012號税務處理決定書，退還所扣交該社的所得税税款32917。19元和罰款22082。81元，合計55000元。”為保護申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國税收徵收管理法》（20xx年5月1日實施）第51條和《中華人民共和國國家賠償法》第4條、第6條和第28條的規定，提出賠償請求，請貴局依法予以賠償。
此致
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區某組某某號
電話：123456789
被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:某某
某年某月某日
xxx保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，於××××年×月××日死亡。
今委託被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人：×××
一、什麼是機動車輛保險索賠申請書？
保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現場後確定保險標的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。
二、機動車輛理賠流程有哪些？
1、出示保險單證；
2、出示行駛證；
3、出示駕駛證；
4、出示被保險人身份證；
5、出示保險單；
6、填寫出險報案表；
7、詳細填寫出險經過；
8、詳細填寫報案人和駕駛員和聯繫電話；
9、檢查車輛外觀，拍照定損；
10、理賠員帶領車主進行車輛外觀檢查；
11、根據車主填寫的報案內容拍照核損；
12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品；
13、交付維修站修理；
14、理賠員開具任務委託單確定維修項目及維修時間；
15、車主簽字認可；
16、車主將車輛交於維修站維修。
三、機動車輛保險索賠申請書填寫需要什麼材料？
1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權委託書、被保險人的有效身份證明
2、駕駛證正（駕駛證為AB照的需提供身體條件回執單）、副證原件；行駛證正、副證原件；保險單正本
3、交通管理部門出具的事故認定書、調解書、人民法院出具的有關法律文書或自行協商賠償協議書原件
4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書（如需交強險墊/支付搶救醫療費）
5、有效的經濟賠償憑證
6、第三者車損或物損發票、定損報告、事故及損失照片、施救費發票
7、有效的醫療費票據、鑑定費發票
8、參加事故處理人員的住宿費發票、交通費發票原件
9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結、病休假證明、傷殘鑑定書、住院醫療費用清單
10、死亡證明：屍檢報告/户口註銷證明/醫學死亡證明
11、醫療機構護理證明、收據
12、醫療機構建議安裝殘疾輔助器具的醫療證明、殘疾輔助器具配置機構證明（註明型號、廠家、價格、更換週期）
13、受害人有效身份證明、户籍證明、被撫養人户口簿複印件、家庭關係調查表
14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業證明（如營業執照、上崗證等）、完税證明（收入超過個人所得税起徵點需提交）
15、與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其它證明和材料
機動車輛保險索賠申請書怎麼寫？
其實每個保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛人信息、出險經過等，需要被保險人簽名。
蒙田範文網