賠償申請人：______________，男，__________年____月____日出生，漢族，大學文化，__________市人，住_____________________縣
賠償義務機關：_________區人民法院
請求事項：
1、賠償精神撫慰金________萬元
2、賠償身體殘害治療補助費________萬元
3、賠償申請人治療精神疾患，改換環境，安家費________萬元
4、賠償申請人工資補差________萬元
5、賠償申請人補發工資______年及歧視性福利待遇________萬元
6、賠償申請人申訴期間的醫藥費及歧視性費用________萬元
7、向申請人發還__________年多沒收的______號________祖產簡單房二間（共_______平方丈）或按照現有房間價值賠償。
8、發還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元
事實和理由：
_____年_____月_____日，__________市______區公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出（_______)區紅軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收(2_________年_______月_______日__________區人民法院已以信函形式回覆__________縣磁窯木器廠同意延長_______刑期半年）申請人_______不服，不懈地申訴。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
賠償請求人：_________________
賠償義務機關：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償的具體請求：_________________
事實與理由：_________________
此致
________________人民法院
附：_________________
賠償請求人：_________________
____年__月__日
注：_________________
1、本申請書樣式供賠償請求人向作為賠償義務機關的人民法院申請國家賠償時用，用A4紙打印或書寫；有電子文本的，在申請時一併提供；
2、賠償申請人欄，要寫明姓名、性別、有效身份證件號碼、民族、工作單位、職務、住址、送達地址、聯繫電話等信息。賠償請求人是法人或其他組織的的，要寫明其名稱、住所地及法定代表人或負責人的姓名、職務、聯繫電話等信息。賠償請求人有委託代理人的，應寫明其姓名、性別、工作單位、職務、住址、聯繫電話等信息；
3、賠償義務機關欄，要寫明義務機關的名稱、住所地，法定代表人姓名、職務等信息；
4、案由和賠償的具體請求欄，要寫明申請國家賠償的案由、賠償的具體要求；
5、事實與理由欄，要寫明人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據，申請國家賠償的法律依據等；
6、附件欄，有關法律文書及證明材料目錄，根據具體情況分別列項標註，附件目錄應與提交的有關法律文書及證明材料相符。
申請人：_________________潘某，男，__________年__________月__________日出生，漢族，住所地：_________________市__________縣__________鎮__________村，電話：_________________
賠償要求：
1、請求賠償因錯誤判決二造成申請人被剝奪人身自由1
年（自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日）的損失_________________元。
2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的工資_________________元。
事實與理由：
申請人原系__________市__________縣__________鎮__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意殺鄰居李某一案被判處故意殺人罪，處有期徒刑15年。後被害人自動出現，證明了其沒有死亡，申請人也沒有進行故意殺人。__________年__________月__________日__________法院經審判監督程序撤銷了原判決，申請人被無罪釋放。
錯誤判決不僅讓申請人蒙受了巨大的冤屈，也使法律權威受到了打擊。為了維護申請人的合法權益和法律權威，根據《中華人民共和國國家賠償法》，向__________市中級人民法院提出以上賠償要求，請依法予以解決。
此致
__________人民法院
申請人：_________________潘某
__________年__________月__________日
申請人：李XX、女、19xx年7月6日出生、漢族、住xx市xx區xx鎮xx村。
賠償義務機關：xx市xx區人民法院
地址：xxxx區西環路南側
郵編：102200
申請事項：
申請人李xx因違法拘留賠償一案，請求依法作出以下賠償決定：
1、賠償義務機關支付李xx被羈押15天賠償金人民幣2134。95元；
2，賠償義務機關支付精神損害賠償金2萬元。
3、賠償義務機關在侵權行為影響的範圍內，為李xx消除影響，恢復名譽，賠禮道歉。
事實和理由：
一、本案基本事實。
申請人之子陳洋（1979年3月16日出生），住xx市xx區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建築面積192。75平方米。xx市土地整理儲備中心依據京建昌拆許字（20xx）第178號（一期）《房屋拆遷許可證》在xx區沙河鎮地區進行xx區沙河鎮鞏華城區及北區土地一級開發項目的房屋拆遷工作。陳洋的宅基地房屋，在此拆遷範圍之內，因拆遷安置補償事宜雙方協商未果，20xx年10月份xx市土地整理土地儲備中心向xx市xx區住房和城鄉建設委員會，申請裁決。20xx年11月3日該建委下發昌住建裁字【20xx】第10號房屋拆遷糾紛裁決書，裁決陳洋自接到本裁決書之日起15日內將拆遷範圍內房屋騰空，並與附屬物一同交與土地整理儲備中心拆除。
20xx年4月6日xx市xx區住房和城鄉建設委員會向賠償義務機關申請執行，20xx年4月14日賠償義務機關作出（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書。
20xx年5月16日凌晨4點鐘左右的時候，申請人李xx居住在xx區沙河鎮豐善村前街29號宅基地房屋，起來準備上廁所，剛打開街門看見有200多名身穿綠衣服戴着紅袖標的人，這時從南面串出4個彪形大漢，不由分説的就把李xx拽了過來，用手銬子把雙手拷在背後，連拉拽的拖出200多米扔進警車，拉到xx市xx區人民法院，這時看見自己的兒子陳洋也被抓到xx區法院。當日，xx市昌平區人民法院將李xx送到xx市xx區拘留所，申請人李xx在拘留期間，感覺自己冤枉，要求釋放未果，最後徹底絕望，患病住院治療4天，（20xx年5月21日至20xx年5月25日）由此，給其身體和精神上造成極大的傷害。
20xx年5月30日xx市xx區人民法院給李xx送達了（20xx）昌執字第20xx號提前解除拘留決定書，“內容記載被拘留人李xx於20xx年5月16日經本院（20xx）昌執字第20xx號決定書決定，依法拘留15天”同日，xx市xx區拘留所給李xx送達了京公昌解字第（20xx）1160治安解除拘留證明書，因拘留期滿，予以解除拘留。回家當日，李xx見到20xx年5月16日被拘留的當天xx市xx區人民法院給家屬送達了（20xx）昌執字第20xx號司法拘留家屬通知書。從拘留所出來至今李xx的個人生活受到監視，每天均有6人至7人跟着，現在李xx的日常生活沒有隱私而言，人身自由受到違法的監視，個人合法權益受到嚴重的侵害。
二、賠償義務機關，對李xx作出的司法拘留決定，程序嚴重違法並剝奪了李xx申請複議的權利。
賠償義務機關在司法拘留家屬通知書中，説因李xx阻礙司法工作人員執行職務對司法人員進行侮辱，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零二條之規定，決定對李xx拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止。現寄押於xx市xx區拘留所。
根據我國《民事訴訟法》第一百零五條之規定，賠償義務機關應當作出拘留決定書，如果李xx不服可以向上一級人民法院申請複議一次。最高人民法院關於適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見第114條之規定需要對訴訟參與人和其他採取拘留措施的，應經院長批准作出拘留決定書，由司法警察將被拘留人送交當地公安機關看管；該若干問題意見第121條規定、被拘留的人不服拘留決定申請複議的，上級人民法院應在收到複議後五日內作出決定，並將複議結果通知下級人民法院和當事人。
然而，本案賠償義務機關並沒有及時給李xx依法送達其作出的。《（20xx）昌執字第20xx號司法拘留決定書》，剝奪了李xx對拘留決定不服，依法享有向上一級人民法院申請複議進行申辯的權利。
三、賠償義務機關，確認申請人李xx阻礙司法工作人員執行職務，對司法工作人員進行侮辱無事實依據。
以上案件基本事實介紹的很清楚，20xx年5月16日凌晨4點鐘左右，賠償義務機關，根據其下發的（20xx）昌執字第20xx號行政裁定書，對陳洋居住的位於xx區沙河鎮豐善村后街89號，宅基地面積180平方米，房屋建築面積192。75平方米進行強制執行。當時，李xx正在自己家裏，xx區沙河鎮豐善村前街29號院房屋居住，準備去廁所時被4個彪形大漢，用手銬子把雙手拷在背後，扔進警車拉到xx市xx區人民法院最後被司法拘留，這些事實很清楚的看出，李xx根本沒有出現在執行案發現場，怎麼能夠談得上阻礙司法工作人員執行職務，對司法人員進行侮辱呢？
因此，賠償義務機關以此為由對李xx司法拘留15日，沒有任何事實依據，且拘留期間造成李xx患病住院治療，在身體上和精神上均受到極大的傷害，嚴重的侵害了一個公民的合法權益。
綜上事實：申請人李xx根據最《中華人民共和國國家賠償法》第三十三條，第三十五條，第三十八條，第二十四條之規定，依法向貴院申請國家賠償，望給予支持。
此致
xx市xx區人民法院
申請人：
20xx年9月6日
賠償請求人：xxx
賠償義務機關：xxx
法定代表人：xxx
複議機關：xxx
法定代表人：xxx
xxx因xxx，申請xxx）xxx。
事實與理由：
主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據；已經向賠償義務機關申請國家賠償、向複議機關申請複議，認為賠償義務機關、複議機關作出決定錯誤的`理由，或者逾期不作出決定的事實和證據；根據有關法律規定應當獲得國家賠償的理由。
此致
xxx人民法院賠償委員會
賠償請求人xxx
xxxx年xx月xx日
賠償請求人：________________，性別：_________民族：_________，_________年_____月_____日出生，住_________市_________區_________路_________號_________號樓_________號。電話：__________________
賠償義務機關：_________________市_________區人民檢察院，法定代表人__________，職務檢察長。
請求事項：_________________
1、在侵權行為影響的範圍內為請求人消除影響，賠禮道歉，恢復名譽；
2、退還請求人違法劃扣的個人財產__________________元以及利息。
事實與理由：_________________
_________年_____月_____日，賠償義務機關在偵辦韓__________案件時，以請求人涉嫌詐騙為由進行立案偵查，後將請求人移送到某某市公安局__________分局。_________年_____月，賠償義務機關將請求人的_____________餘萬現金划走。划走的款項中，包含了請求人合法的個人財產，至今還有_____________元沒有退還。申請人多年來，多次到包括賠償義務機關在內的有關部門一再反映，但賠償義務機關一直拒不退還。
請求人認為，賠償義務機關違法辦案，給請求人造成了嚴重的損失。為維護自己合法權益，請求人特提起賠償請求，望賠償義務機關予以支持。
此致
________區人民檢察院
申請人：_____________
_____________年_____月_____日
賠償請求人：李xx，漢族，現住xx區xx路xx號，電話：XXXX。
賠償義務機關：xx區人民法院
法定代表人：陳xx
職務：院長
請求事項：請求因xx區人民法院（以下簡稱法院）違法造成被查封的財產滅失，侵犯公民的財產權造成損害，賠償請求人損失256286元。
事實根據和理由：以下兩個相關聯的案件，因法院的責任，造成了賠償請求人的損害：
案一（即前案）：
原告：惠州市景龍梁氏實業有限公司；被告：惠州市金航電子有限公司、吳兆儒。此案由於被告拖欠房租，原告於20xx年10月向城區法院起訴（由水口法庭受理），訴前由立案庭查封了被告的生產設備等。最高人民法院法釋（1998）15號第41條規定（以下簡稱《最高院規定》）：“對動產的查封，應當採取加貼封條的方式。不便加貼封條的，應當張貼公告。對有產權證照的動產或不動產的查封，應當向有關管理機關發出協助執行通知書，要求其不得辦理查封財產的轉移過户手續。”但法院只根據被告9月份的設備盤點表進行查封，沒有清點、沒有加貼封條或張貼公告。清單中有一部20xx年購買的貨車，沒有向交警發出協助執行通知書。
此案在審理中，即20xx年1月15日，被告突然轉移財產。原告即將廠房通道鎖住，同時以書面告知主審法官，請求法庭清點。法官在報告上籤“已閲”（見附件1），但未進行清點。第二天被告以原告干擾其生產，影響員工工資為由，組織員工去政府上訪。政府要求當地勞動站和法庭儘快處理。於是被告乘機提出搬走。在水口法庭要求和主持下，雙方達成調解協議，約定：由法院及原告三方清點核對後搬離廠區，設備搬離必須經過法院同意（見附件2）。但1月30日被告搬走時法院沒有派人到場清點和監督。
此案於20xx年8月經二審審結，原告即申請執行。20xx年9月在水口法庭負責執行的楊法官要求下，我帶他們去找過被告。
案二（即本案）：
→←我因與以上被告產生糾紛，於20xx年11月22日向惠州市仲裁委提出仲裁申請，訴前向城區法院申請查封了被告的賬户、小汽車、住房，並查封以上被前案查封的設備，其中設備是輪候查封。但法院只複印前案的清單，沒有到場核實前案查封的財產是否有變化，更沒有貼封條和公告。20xx年1月15日仲裁裁定下達，同年2月12日我向惠州中院申請執行。經審查，發現本案主要部分是輪候查封，與前一查封案都是城區法院受理，為提高執行效率，方便前後查封併案分配，中院於20xx年6月移送給該院執行（【20xx】xx執1087號）。
從中院移送至今已近3年，我多次向法院申請併案和參與分配，並追查被轉移的財產、追究對方的法律責任（見附件3至6）。執行官告知我：
1、水口法庭不願接案；
2、他和鄭副院長几次詢問水口法庭葉庭長，都答覆前案的原告沒有申請執行，因此目前無法併案，也不能去處理被查封的財產。我反覆聲明前案已在執行中，葉庭長是講假話，我已帶過楊法官去執行；20xx年9月至10月間，我和前案的原告四次聯合向鄭副院長和水口法庭書面報告被查封的財產已被轉移，申請追查並扣押被查封的財產（見附件7至10）；但法院對我們的報告和請求一直置之不理。據瞭解，今年初被告已正式將被查封的財產全部轉讓給他人，本案已變成無財產可以執行了。
至今被告共去了三次法院。其中第一次（20xx年7月）是因被告不聽傳喚被決定拘留15天，但不知為何在對方拒絕申報財產的情況下提前解除拘留。前二次我都當法官的面強烈要求對方交代被查封財產的去向，被告拒不回答，法官也沒按程序要求被告如實申報財產。直至20xx年9月中旬，被告第三次到法院與我協商支付欠款時，在我一再要求下法官才遞給被告財產申報表，但被告仍拒絕申報。《最高院規定》（26和30條）：“在執行通知書指定的期限內，被執行人轉移、隱匿、變賣、毀損財產的，應當立即採取執行措施”。“被執行人拒絕按人民法院的要求提供其有關財產狀況的證據材料的。，人民法院可以按照民事訴訟法第二百二十七條的規定進行搜查”。法院對其近3年都拒絕申報財產也不採取任何措施的做法是枉法的。
令人感到蹊蹺的是，被告被查封的房產是20xx年11月27日到期，到期前我多次要求處理該房產，法官與評估公司去過，但沒見到被告就作罷了。法院在到期後的12月初才去辦續查封，但恰好在續封前幾天，該房產被告已抵押給別人了。對這惡意轉移財產，已構成刑事的犯罪行為，法院一直不去依法追究。
本案應執行20xx69。76元（不含利息），至20xx年3月止，已執行被封賬户的1940元和小車拍賣款12780元、現金1萬元，餘欠254349元（含利息，見附件11和12）毫無進展。我於去年7月16日向城區人大信訪，至9月中旬法官才通知我一起到水口法庭瞭解情況。
經瞭解前案的情況：
1、的確是水口法庭同意被告搬走的；
2、前案早已由其執行，並已了結。
綜上所述，城區法院的責任在於：
一、違反查封的程序：
對被查封的貨車如果依法向交警發出了協助執行通知書，是不會流失的。前後查封都是同一個立案庭進行的，如果其查封時依法加貼封條或張貼公告，水口法庭就會知道有輪候查封，就不會同意對方搬走。
二、嚴重失職：
1、立案庭在辦理輪候查封后沒通知水口法庭，使前後查封沒鏈接而產生漏洞。
2、水口法庭在前案還在審理中的情況下，同意對方將被查封的財產搬走，又不按協議去清點，不去跟蹤登記存放地點；經我們追問，他們無法答覆財產搬到何方；甚至在我們聯合報告財產轉移情況並申請扣押時仍然置之不理，事實上是放棄監管、解除查封。
3、對被查封的財產超期才續封，使被查封的財產被惡意抵押，而法院不採取任何追究措施損害了我的合法權益。
三、枉法和不作為：
前案明明已經執行，法院仍編造理由不予併案；明知對方拒絕申報財產，明知對方已轉移財產但法院仍置之不理，甚至提前釋放對方，使其有充足的時間順利轉移財產。這是其對抗法律、縱容犯法、罔顧上級法院移送執行的意圖所造成的。
可見，是由於法院的責任，使本案從有財產可執行，變成無財產可執行。現根據《國家賠償法》第二條、第四條和第三十六條的規定，申請國家賠償。請核准。
此致
xx市中級人民法院
賠償請求人：李xx
20xx年3月10日
賠償請求人：_______（寫明姓名或名稱等基本情況）。
賠償義務機關：_______（寫明名稱、住所地）。
法定代表人：_______（寫明姓名、職務）。
複議機關：_______（寫明名稱、住所地）。
法定代表人：_______（寫明姓名、職務）。
________（賠償請求人姓名或名稱）因_______（申請國家賠償的案由），申請________（賠償義務機關名稱）_______（申請國家賠償的具體要求）。
_______（事實與理由：主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據；已經向賠償義務機關申請國家賠償、向複議機關申請複議，認為賠償義務機關、複議機關作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據；根據有關法律規定應當獲得國家賠償的理由）。
_______（證據和證據來源，證人姓名和住址）。
此致
________人民法院賠償委員會
附：_______（本國家賠償申請書副本三份和有關法律文書及證明材料目錄）
賠償請求人_____（簽名或蓋章）
______年_______月_______日
賠償請求人：
賠償義務機關：
法定代表人： 職務：
請求事項：
事實與理由：
此致
_______人民法院
附：國家賠償申請書副本 份，證據目錄及證據 份。
賠償請求人簽名蓋章
____年_______月_______日
賠償請求人：_________________
賠償義務機關：_________________
法定代表人：_________________
複議機關：_________________
法定代表人：_________________
_______________因_________________申請_______________。
事實與理由：
________________________________________________
此致
_______________人民法院賠償委員會
賠償請求人_______________（簽名或蓋章）
_____________年__________月__________日
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