北京__貨運有限責任公司：
20__年x月__日，我公司委託貴公司將回流焊設備一台，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備於200x年x月x日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客户逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
温室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫樑：中間部分壓損 800.00 電機上罩 50.00 包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委託修理廠修理，並通過法律途徑追償全部損失，不再通知。 順祝商祺!
北京____有限責任公司
20__年x月x日
被申請人：施__，女，彝族，19__年12月25日生，雲南省大理州漾濞縣人，住漾濞縣漾江鎮普坪村二郎坡社，農民，身份證號________。
請求事項：請求強制被申請人賠償給申請人因___死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元。
申請執行依據：
漾濞縣人民法院(201_)漾法民初字第__號民事調解書。
事實與理由：
申請人與被申請人因___生命權糾紛一案，經漾濞縣人民法院201_年5月21日開庭審理，案件受理過程中，法庭對雙方成功調解，遂於當天作出(201_)漾法民初字第__號民事調解書，調解書第二條明確約定被申請人賠償給申請人因___死亡產生的喪葬費、死亡賠償金、撫養費等共計80000.00元，此款限於201_年6月21日之前一次付清。
目前，該(201_)漾法民初字第__號民事調解書已發生法律效力，調解書確定的'執行期限已經過去近一個月，但被申請人未履行調解書中規定應盡的義務。為此，申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請執行，以維護申請人的合法權益。
此呈
漾濞縣人民法院
申請人：楊__
201_年07月18日
申請人：xxx，男，生於xxxx年xx月xx日，漢族，國中文化，x縣x鎮x村x組人，居民身份證號xxxx，現長期居住在樓西x單元x室，電話xxx
務工單位：xxx有限公司。
法定代表人：xxx，電話xxxx
組織機構代碼證：xxx
工地住所地：xxx
申請請求：
請洋縣人力資源和社會保障局，依據申請人：xxx的請求，依法對申請人：xxx受傷認定為工傷。
申請的事實和理由：
申請人：xxx於年月日和務工單位樹堂農業發展有限公司鑑定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人：xxx受務工單位的派遣，座單位僱傭的所有的陝號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛於安康市漢濱區五里鎮路段和安康的陝號車主駕駛的車相撞，發生交通事故，致申請人：xxx受傷，申請人：xxx在安康市中心醫院住院治療91天出院，其傷被診斷為：
1、頸z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。
2、右側肩胛骨骨折。
3、右側鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷。
6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之傷。
該事故經安康市漢濱區交警大隊於20xx年6月18日向申請人：xxx及駕駛員，駕駛員送達了（20xx）年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人：xxx不負責事故責任。呂新傑不服該認定，申請安康市交警支隊複核，安康市交警支隊於20xx年7月31日向送達了書面複核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人：xxx的傷經漢中漢輝法醫司法鑑定所鑑定後，該所於20xx年4月14日出具的第253號法醫學司法鑑定意見書顯示《被鑑定人多發性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定（手術）治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除（手術）治療費用評估為7000元，住院天數為20天。
該交通事故申請人：xxx已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以（20xx）判決書，確定了及車輛所投保的中華聯合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現已兑現結案。
申請人：xxx現已成半殘廢之人，申請人：xxx是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發生的車禍，依據國務院（20xx年4月27日國務院令第375號分佈的根據20xx年12月20日《國務院關於修改（工傷保險條例）的決定》修訂）生效的保險條例第14條第（五）項認定工傷的法律規定。申請人：xxx此次受單位，因工外出期間，由於工作原因受到的傷害後果，應認定為是工傷性質。
在申請人：xxx和務工單位就賠償事宜商處無果的'前提下，申請人：xxx特向貴局申請，請求對申請人：xxx受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
交通意外傷害保險合同
第一章保險合同的構成
第一條本保險合同由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成。凡涉及本保險合同的約定，均應採用書面形式。
第二章投保範圍
第二條年滿3週歲至70週歲、身體健康的自然人，可作為本保險合同的被保險人。
具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他人可作為投保人。
被保險人為未成年人，須由其父母作為投保人。
第三章保險責任
第三條在保險期間內，被保險人持有效客票踏人乘坐的合法營運交通工具人口，在交通工具內因交通事故導致身故或殘疾的，保險人依照下列約定給付保險金：
（一）被保險人自交通事故發生之日起180日內因同一原因身故的，保險人按本保險合同上所載的相應交通工具所對應的保險金額給付意外身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。
（二）被保險人因遭受意外交通事故，並自事故發生之日起180內因同一原因造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以相應交通工具所對應的保險金額給付殘疾保險金。如治療仍未結束，按第180日的身體情況進行殘疾鑑定，並據此給付殘疾保險金。
1.被保險人因同一意外交通事故導致《給付表一》一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬於同一肢時，僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。
2.被保險人本次意外交通事故所致之殘疾，如合併以前因意外交通事故所致的殘疾，可領取《給付表一》所列較嚴重項目的殘疾保險金者，保險人按較嚴重的項目給付殘疾保險金，但應扣除以前已給付的殘疾保險金。
（三）保險人對被保險人乘坐同一類別交通工具所負的給付上述各項保險金的責任，以該類別交通工具所對應的保險金額為限。一次或累計給付的保險金達到該類交通工具的保險金額時，保險人對被保險人乘坐該類別交通工具的保險責任終止。
第四章責任免除
第四條因下列原因造成被保險人殘疾、身故的，保險人不承擔給付保險金責任：
（一）投保人、被保險人、受益人的故意行為；
（二）因被保險人挑釁或故意行為而導致的打鬥、被襲擊或被謀殺；
（三）被保險人妊娠、流產、分娩、藥物過敏、食物中毒；
（四）被保險人接受整容手術及其他內、外科手術導致的醫療事故；
（五）被保險人未遵醫囑，私自服用、塗用、注射藥物；
（六）原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。
第五條被保險人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾的，保險人也不承擔給付保險金責任：
（一）戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間；
（二）被保險人因從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間；
（三）被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；
（四）被保險人酒後駕車、無有效駕駛執照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；
（五）被保險人患有艾滋病（aids）或感染艾滋病病毒（hiv）期間。
第五章保險金額
第六條保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。保險金額按份計算，每份保險的累計保險金額為人民幣110萬元，其中各類交通工具所對應的保險金額如下：
（一）飛機：人民幣50萬元；
（二）火車（含地鐵、輕軌）：人民幣30萬元；
（三）汽車（含電車、有軌電車）：人民幣10萬元；
（四）船舶：人民幣20萬元；
保險金額由投保人和保險人約定，並在保險單中載明，但同一被保險人最多隻可投保4份本保險。
保險金額一經確定，中途不得變更。
第六章保險費
第七條保險費為每份人民幣88元，投保人應於投保時交清全部保險費。
第七章保險期間
第八條保險期間為一年，以保險單載明的起訖時間為準。
第八章投保人義務
第九條投保人應如實填寫投保單並回答保險人提出的詢問，履行如實告知義務。
投保人故意隱瞞事實不履行如實告知義務的，保險人有權解除本保險合同，且不退還保險費。對於本保險合同解除前發生的保險事故，保險人不負給付保險金的責任。
投保人因過失未履行如實告知義務並且足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除本保險合同；因過失未履行如實告知義務對保險事故發生有嚴重影響的並在本保險合同解除前發生的保險事故，保險人不負給付保險金責任，僅按約定退還未滿期淨保險費。
第十條投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本保險合同所載的最後住所或通訊地址發送的有關通知，均視為已發送給投保人。
第九章保險金的申請與給付
第十一條發生本保險合同保險責任範圍內的事故後，投保人、被保險人或受益人應於知道保險事故發生之日起5日內通知保險人。
投保人、被保險人或受益人未通知或通知遲延致使保險人因此而增加的勘查、調查等費用，應由被保險人承擔。
投保人、被保險人或受益人未通知或通知遲延致使必要的證據喪失或事故性質、原因無法認定時，應承擔相應的責任。
上述規定，不包括因不可抗力而導致的遲延。
第十二條索賠申請人向保險人申請賠償時，應提交作為索賠依據的證明和材料。被保險人未及時提供有關單證，導致保險人無法核實單證的真實性及其記載的內容的，保險人對無法核實部分不負給付保險金責任。
（一）被保險人意外身故，索賠申請人應填寫保險金給付通知書，並提供下列證明文件和資料給保險人：
1.保險金給付通知書；
2.保險單；
3.受益人的身份證明；
4.交通事故證明；
5.公安部門或保險人認可的醫療機構出具的被保險人死亡證明或驗屍報告。若被保險人為宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；
6.被保險人的户籍註銷證明；
7.若申請人為代理人，應提供授權委託書、身份證明等相關證明文件；
8.保險人所需的其他與本項索賠相關的證明和資料。
（二）被保險人意外殘疾的，索賠申請人應填寫保險金給付通知書，並提供下列證明文件和資料給保險人：
1.保險金給付通知書；
2.保險單；
3.受益人身份證明；
4.交通事故證明；
5.保險人指定或認可的醫療機構或司法機關出具的殘疾鑑定診斷書；
6.若申請人為代理人，應提供授權委託書、身份證明等相關證明文件；
7.保險人所需的其他與本項索賠相關的證明和資料。
（三）索賠申請人因特殊原因不能提供上述證明的，應提供法律認可的其他有關的證明資料，以提出索賠申請。
第十三條保險人在收到索賠申請人的保險金給付通知書和第十二條所列的相關證明和資料後，應及時做出核定。
對屬於保險責任的，保險人應在與索賠申請人達成有關給付保險金數額的協議後10日內，履行給付保險金義務；對不屬於保險責任的，保險人應向索賠申請人發出拒絕給付保險金通知書；對確定屬於保險責任的而給付保險金數額不能確定的，保險人應根據已有證明和資料，按可以確定的最低數額先予支付，並在最終確定給付數額後作相應扣除。
第十四條在保險期間內，被保險人因遭受意外交通事故且在事故發生日起失蹤，後經人民法院宣告為死亡的，保險人將根據該判決所確定的死亡日期給付身故保險金。但若被保險人被宣告死亡後生還的，受益人應於知道被保險人生還後30日內退還保險人支付的身故保險金。
第十五條索賠申請人對保險人請求保險金的權利，自其知道保險事故發生之日起二年不行使而消滅。
第十章受益人的指定及變更處理
第十六條訂立本保險合同時，投保人或被保險人可指定一人或數人為身故保險金受益人。身故保險金受益人為數人時，應確定其受益順序和受益份額；未確定受益順序和受益份額的，各身故保險金受益人享有相等的受益權。
投保人或被保險人可以變更身故保險金受益人，但需書面申請通知保險人，由保險人在本保險合同上批註。身故保險金受益人變更若發生法律上的糾紛，保險人不負任何責任。
投保人指定或變更受益人的，應經被保險人書面同意。
被保險人無民事行為能力或限制民事行為能力的，指定或變更受益人須經其監護人同意。
本保險合同殘疾保險金的受益人為被保險人本人，保險人不受理其他的指定或變更。
第十一章爭議處理
第十七條因履行本保險合同發生爭議的，由當事人協商解決。協商不成的，提交保險單載明的仲裁機構仲裁。保險單未載明仲裁機構或者爭議發生後未達成仲裁協議的，可向中華人民共和國人民法院起訴。
第十二章其他事項
第十八條本保險合同成立後，投保人不得解除合同。
第十九條本保險合同適用中華人民共和國法律。
第二十條釋義
本保險合同具有特定含義的名詞，其定義如下：
保險人：指與投保人簽訂本保險合同的中國人民保險公司各分支機構。
索賠申請人：指就本保險合同的身故保險金而言，是指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權的其他自然人，就本保險合同殘疾保險金而言是指被保險人。
週歲：以法定身份證明文件中記載的出生日期為計算基礎。
乘坐：從乘客雙腳踏入機艙、車廂或甲板時開始，至乘客離開機艙、車廂或甲板時終止。
交通工具：指飛機、火車（含地鐵、輕軌）、汽車（含電車、有軌電車）、船舶。
交通事故：指交通工具傾覆、出軌、墜落、沉沒、起火、爆炸、與其他物體碰撞。
不可抗力：指不能預見、不能避免並不能克服的客觀事實。
意外傷害：指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
肢：指人體的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
艾滋病（aids）或艾滋病病毒（hiv）：按世界衞生組織所訂的定義為準。若在被保險人的血液樣本中發現上述病毒的抗體，則認定被保險人已被艾滋病毒感染。
申請人的填寫
a、一般情況下，包括門診醫療，住院醫療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應為被保險人本人。
b、若被保險人身故，申請人應為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。
c、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應為其法定監護人。
d、權利人也可委託他人代為申請，但必須向保險公司提交有權利人（委託人）和代理人簽名認可、授權明確的《授權委託書》及雙方的身份證明。
注意事項
（1）理賠通知送達地址、郵編和聯繫電話應填寫清楚無誤。
（2）在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳户，則申請人簽章處應加蓋單位公章。
（3）事故經過必須填寫完整，真實。
（4）如被保險人身故，未指定受益人時，需有法定繼承人親筆簽署的《授權委託書》、所有受益人與被保險人的關係證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母、子女和配偶；第二順序繼承人是被保險人的（外）祖父母、兄弟姐妹。
提示：通過以上描述，我們可以得知，在書寫保險理賠申請書時，理賠通知送達地址、郵編和聯繫電話應填寫清楚無誤。此外，事故經過必須填寫完整、真實，以避免一些不必要的麻煩。
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