申請人：彭延華，男，漢族，1970年8月28日生，住惠民縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxx.
監護人：彭澤慶，男，漢族，1937年10月5日生，住惠民縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 聯繫電話：130xxxxxxxx.
被申請人：濱州市優撫醫院， 負責人
地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間 申請事實與理由
20xx年10日17日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。
此致
濱州市濱城區人民法院
申請人：xx 監護人：xx
二0一一年一月十日
申請人：
被申請人：醫院，
地址，
聯繫電話。
法定代表人（負責人）：
姓名：職務醫院院長。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定；
事實和理由
20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為"肺血栓",並將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病牀2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是"肺血栓",延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，並非死在自己的病牀上，而是死在離自己病牀2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的'情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前説是"肺血栓",過後又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。
此致
xx區衞生?
申請人：
年 月 日
申請人:xxxxx有限公司
住所地:
法定代表人:
聯繫方式:
申請請求
申請法院委託司法鑑定機構對司百靈的傷予以重新鑑定
事實與理由
1、法醫臨牀司法鑑定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑑定的範圍。
根據我國相關法律法規和河南省司法廳的有關規定，禁止對交通事故受傷人員的護理期作出鑑定，河南同一法醫臨牀司法鑑定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑑定的範圍，違反有關法律規定
2、河南同一法醫臨牀司法鑑定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見缺乏法律根據，適用評估標準錯誤。
經過庭審質詢，河南同一法醫臨牀司法鑑定所對司百靈護理期的評估意見依據的是《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》，我們國家目前有任何規定允許交通事故可以參照工傷標準的規定。工傷與交通事故傷殘鑑定標準的評定程序、評定依據及價值取向截然不同。本案的原告司百靈是交通事故受傷，對於交通事故受傷人員的傷殘評定評估以專門的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》為依據，以《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》作為本案評估的`法律依據顯然是錯誤的
3、河南同一法醫臨牀司法鑑定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見結論明顯錯誤。
雖然河南同一法醫臨牀司法鑑定所對司百靈護理期的評估適用了《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》，但是根據此規範5.7-5.10之規定，五級至十級傷殘均無護理依賴。在無護理依賴的前提下卻做出司百靈需終生護理的結論顯然是錯誤的。
4、經過庭審質詢本鑑定結論不能作為定案的依據
首先，為確保本次鑑定的客觀性，鑑定人應當分別接受質詢，因為鑑定人在民事訴訟中有着與證人相同的證明意義和價值，不分別接受質詢定會影響鑑定結論的客觀性。其次，本案的鑑定人之一薛長年拒絕回答被告方的質詢，這和只有一個鑑定人出庭接受質詢沒有實質性的區別。
綜上所述，申請人認為河南同一法醫臨牀司法鑑定所的鑑定結論依據不足，違反法律規定不能作為定案的依據，特向貴院申請重新鑑定，望貴院予以批准。
此致
鄭州市管城回族區人民法院
申請人：xxxx
年 月 日
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯繫電話。
請求事項： 請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。
此致
貴港市港北區人民法院
申請人：
年 月 日
寫傷殘鑑定申請書注意事項：
１、傷殘鑑定申請書可以在起訴前單方委託司法鑑定機構鑑定。
２、立案後，傷殘鑑定申請書須在舉證期限內完成並交至人民法院；傷殘鑑定申請書材料交一份給人民法院。
３、傷殘鑑定申請書可以本人簽名，也可由訴訟代理人代為申請。
申請人：xx
性別：
出生日期：
住址：
被申請人：xx
被申請人住址：
申請事項：對申請人xx在道路交通事故受傷傷殘程度評定進行重新鑑定。
事實與理由：
20xx年9月3日17時許，李某在張家界市西溪坪貿易路打穀台路段發生交通事故，入住張家界市人民醫院病歷記錄：李某因車禍致頭部、胸部及右踝關節疼痛伴活動受限1小時入院，住院治療終結後經張家界市天正司法鑑定所張天正司鑑所〔20xx〕臨鑑字第56號司法鑑定意見書鑑定意見為：分析説明：李某在交通事故中致左踝骨折，治療後關節功能喪失約10%，鑑定意見：李某在交通事故中致左內踝骨折，左踝關節功能部分喪失，評定為拾級傷殘。現被申請人李某已向貴院提起民事訴訟，貴院已受理的（20xx）張定法民一初字第657號李某訴鄧某機動車交通事故責任糾紛一案，現申請人鄧某對此司法鑑定結論提出異議。
以上司法鑑定內容所述，李某踝關節受傷左右不分，醫院方診斷為右側內踝關節骨折，而鑑定機構評定的是左踝關節喪失功能約10%，且與交通事故所受傷部位不一致，並與gb 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘程序評定標準》一肢喪失功能10%以上。以及附錄c（規範性附錄）肢體喪失功能的計算：因事故損傷所致肢體三大關節（上肢腕關節，肘關節、肩關節或下肢踝關節、膝關節、髖關節）功能的喪失。肢體喪失功能的計算：肢體喪失功能的計算是用肢體三大關節喪失功能程度的比例分別乘以肢體三大關節相應的權重指數（腕關節，肘關節，肩關節，踝關節，膝關節，髖關節），再用它們的積相加，分別算出各肢體喪失功能的比例。足以看出張家界市天正司法鑑定所作出的傷殘評定不客觀真實。
根據《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》下列規定：第二十七條當事人對人民法院委託的鑑定部門作出的鑑定結論有異議申請重新鑑定，提出證據證明存在下列情形之一的，人民法院應予准許：（三）鑑定結論明顯依據不足的；
第二十八條一方當事人自行委託有關部門作出的鑑定結論另一方當事人有證據足以反駁並申請重新鑑定的，人民法院應予准許。
綜上，申請人鄧某對此鑑定結論不服，而提起重新鑑定申請，請貴院依法予以支持。
此致
永定區人民法院
申請人：xx
xx年x月x日
申請人：
申請事項：請求對當事人的傷情重新鑑定。
理由和法律依據：
申請人系《xxxx．xx．xx故意傷害案》的犯罪嫌疑人，該案件已移交貴院審查起訴，現對xx市xx區公安局司法鑑定中心提交的由xx市xx區公安局xx派出所告之的傷情鑑定意見有異議，請求重新鑑定。理由如下：
根據《公安機關辦理傷害案件規定》第十六條“勘驗、檢查傷害案件現場，應當製作現場勘驗、檢查筆錄，繪製現場圖，對現場情況和被傷害人的傷情進行照相，並將上述材料裝訂成卷宗。”第二十二條“人身傷情鑑定文書格式和內容應當符合規範要求。鑑定文書中應當有被害人正面免冠照片及其人體需要鑑定的所有損傷部位的細目照片。對用作證據的鑑定意見，公安機關辦案單位應當製作《鑑定意見通知書》，送達被害人和違法犯罪嫌疑人。”“第四十條公安機關辦理傷害案件，應當嚴格按照辦理刑事案件或者治安案件的要求，形成完整卷宗。卷宗內的材料應當包括：傷情照片、等證據材料”。頭部傷是否具有真實性，並且《鑑定意見通知書》至今也從未從達申請人，頭部輕傷是申請人所為的鑑定結論明顯依據不足（無關聯性）。根據我國《刑事訴訟法》第一百二十一條和《司法鑑定程序通則》第二十九條第四款的規定，特向xx市xx區人民檢察院申請重新鑑定。
申請人：
代理人：
日期：
一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，並詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑑定。
二、因工傷申請勞動能力鑑定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委託的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑑定委員會提出申請：
（一）醫療終結前已經作出工傷認定的'，應當在醫療終結後三十日內提出申請；
（二）醫療終結後作出工傷認定的，應當在作出工傷認定後三十日內提出申請；
（三）申請舊傷復發鑑定的，應當在病情發生後治療終結前提出。
三、申請因病致殘或非因工緻殘的等級評定和其他鑑定的，按照相關規定的時限提出申請。
四、自勞動能力鑑定結論作出之日起一年後，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑑定委員會申請勞動能力複查鑑定。
被鑑定人或其近親屬提出申請的，被鑑定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；
用人單位單獨申請的，被鑑定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。
受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力鑑定委員會進行傷殘鑑定。根據工傷鑑定結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。
此致
敬禮
申請人：
日期：
蒙田範文網