精神外科技術發展情況綜述

精神外科技術發展情況綜述

一、概述

精神病是一種以情緒、認知、行為改變為特徵，伴有痛苦體驗，和或功能損害的一種疾病，目前全球總患病率10％左右，佔全球疾病負擔的近11%，前10位造成功能殘缺的疾病中有5個屬於精神障礙。精神病分為輕症和重症兩種，我國目前重症精神疾病的比例大約為1.3％，主要以精神分裂症和情感障礙為主，精神疾患在我國疾病總負擔的排名已超過心腦血管病和惡性腫瘤居首位，約佔疾病總負擔的20%。精神病患者由於思維、情感障礙，導致行為失去控制，從而出現一系列症狀，尤其有攻擊行為的精神病患者傷人、毀物、縱火，破壞性大，威脅家庭和社會安全，同時因其不能對行為的後果承擔責任，因而無法藉助法律手段對其進行控制，作為重要公共衞生問題和較為突出的社會問題已經成為我國和國際社會的共識做，好精神衞生工作,關係到廣大人民羣眾身心健康和社會穩定,對保障社會經濟發展具有重要意義。

長期以來精神病採用三大療法，即藥物治療、電休克、心理治療，約有20％的病人經過上述治療無效，發展成為難治性精神病。難治性精神病是指病史在3－5年以上,經過內科系統住院治療，連續使用3種化學結構不同的抗精神病藥物,足量、足療程治療,且經過電休克、胰島素等方法治療後仍然效果不佳的患者, 這部分患者治療十分困難，國內外學者一直在探討新的治療方法。精神病的病因至今未闡明，但患者發病與遺傳因素，個體素質，器質性因素，及心理社會因素有關。發病機制也不明確，近年的研究表明，患者精神症狀的產生，與腦內某些神經遞質的的失衡有關，通過藥物或手術的方法使神經遞質恢復平衡，可減輕或消除症狀。

二、精神外科的歷史

1935年，Fulton和Jackson對兩隻黑猩猩施行額葉切除術後，發現其興奮性降低，術前恐怖狀態消失，該實驗結果在倫敦第二屆國際神經精神學術會上發表，1935年11月葡萄牙精神病學家Moniz與神經外科醫師Almeida Lima合作首次採用雙側額前葉腦白質切斷術治療精神病患者，獲得成功，精神外科從無到有，開始了一個重要的歷史發展階段。1949年Moniz因首先介紹額葉前部白質切斷術治療嚴重精神病成功而獲得諾貝爾獎，故此，這位葡萄牙的精神病學家被認為是精神外科的創始人，額葉白質切斷術也被命名為Moniz- Lima手術。1936年在美國也開始了精神病的手術治療，美國精神學家Freeman和神經外科學家Watts逐步完善了Moniz的觀點，於1942年設計了標準前額葉白質切斷術，使精神外科迅速發展普及。當時在北美約作了50000例手術，在英國約作了10000例，這些病例中幾乎2/3為精神分裂症，1/3為情感性精神病，治療結果：18%精神分裂症效果好，50%情感性精神病得到改善或恢復，但有3.1%病人在術後出現嚴重人格障礙，1.3%發生癲癇，死亡為0.3%。英國衞生部回顧了1945-1955年間經手術治療10365例精神病患者的結局，其中3/4的患者進行了額前葉白質切斷術，結果證實手術對情感性精神症狀療效最顯著，精神分裂症最差，30%的精神分裂症術後可“完全恢復”、“社會恢復”和“顯著進步”，3%的患者術後人格障礙達到不能出院的程度，2%病情惡化，4%死亡。前額葉白質切斷術當時曾被認為是一種較好的治療方法，然而該手術在取得療效的同時，部分患者遺留無可挽回的器質性精神障礙，如記憶、智能和人格缺陷等等，其後許多學者試圖在減少腦組織損害而又不降低療效的情況下對該手術進行了有限制地改良。該手術雖然幾經改良，副作用有所減少，但仍未超出腦白質切除或切斷的範疇，終因併發症嚴重和缺乏明確的神經生理依據，精神外科受到社會輿論的指責和批評。20世紀50年代以後，由於新合成的有效抗精神病藥物的臨牀應用，上述手術在世界範圍內急驟減少，額葉腦白質切除術幾乎完全被廢棄。

1949年Spiegel與Wycis首先報告採用立體定向行丘腦背正中核破壞治療精神病。1962年Foltz與White報告用立體定向扣帶回毀損術來治療惡痛、焦慮症和其他精神病，所做16例手術，12例效果良好。Ballantine等也採用Foltz的定向方法治療各種嚴重精神病，共294例病人做了410次定向手術，無1例死亡。立體定向技術應用於精神外科，是現代精神外科誕生的標誌，它將對腦組織進行纖維切斷或切除以阻斷神經傳導的方法，改為用定向技術進行電凝或射頻熱凝，使單部位單靶點手術發展為多部位多靶點手術，由一側半球手術發展為兩側半球同時手術，在減少腦組織損害的同時，大大提高了手術效率。近幾十年，隨着影像技術、電生理技術和計算機技術的飛速發展，立體定向手術越來越廣泛的應用於神經外科的各種手術中。

自1948年以後的歷屆國際精神病學會議關於精神外科的討論中，都肯定了精神外科的效果和成就，認為精神外科對於情感性精神病、精神分裂症、神經症和癲癇伴發精神障礙的患者具有良好的治療效果。20世紀70年代中期，美國成立“人的生物醫學與行為研究保護國家委員會”，對美國1971年至於1973年間每年所進行的400例手術患者進行調查和研究，結果半數患者療效肯定，手術並未導致明顯的精神缺陷；美國國會1977年在對手術病例歷經3年調查後發表了《關於精神外科的實踐和研究》的調查報告，肯定了精神外科在精神病治療中的地位，並駁斥了一些認為精神外科不人道、不安全和無效的臆測，為該學科的繼續開展提供了有力依據。目前，在美國、歐洲、日本韓國等經濟和醫療發達國家均有精神外科手術開展，每年報道約數百例，以躁狂抑鬱症，頑固性強迫症和癲癇性精神障礙為主。

三、中國精神外科的歷史與現狀

我國的精神外科起步較晚，20世紀50年代前後國內有學者進行了少量的額葉白質切除術，因受當時社會環境的影響，很快終止。20世紀70年代初開始，國內陸續開展了立體定向手術治療難治性精神病，1987年在安徽省合肥市召開的首屆全國立體定向和功能性神經外科學術會議上，交流了一些地區開展精神外科的經驗。1988年首屆精神外科研討會在南京召開，交流論文30餘篇，手術病例542例，代表們對我國精神外科發展的現狀、學術上的分歧以及如何促進精神外科健康、穩定地開展等問題進行了深入的討論，一致認為，立體定向手術雖然有效，但仍處於探索階段，應該有限制和科學地開展。會議對精神外科手術病人的選擇、手術操作規程、併發症的預防、量表的應用、療效評定的方法等提出了原則性意見，起草了《全國精神外科協作組關於現代精神外科手術治療的要求（草案）》。1991年10月在山東曲阜召開的第二屆全國精神外科研討會上，交流論文99篇，手術病例943人次。從這次交流論文看，我國精神外科手術病例選擇規範，普遍採用了大型定向儀和射頻儀進行手術，療效明顯提高，併發症明顯減少。

目前通過精神外科手術治療的疾病主要有：精神分裂症、躁狂抑鬱症、頑固性強迫症、癲癇、癲癇性精神障礙、藥物依賴等。近十年隨着大型定向儀，新型射頻儀，微電極，高精度螺旋CT及磁共振的應用，手術定為更準確，療效更佳，併發症亦明顯減少。手術方法也由單靶點毀損發展到多靶點毀損，手術效率明顯提高，手術效果更好。

四、精神外科的侷限與不足

精神病的病因與發病機制仍不確定，手術缺乏必要的理論依據。儘管通過動物實驗，人們對邊緣系統的Papez環路有了深入的瞭解，並確定這些結構與人類的情緒、行為等重要功能密切相關，但是，在動物實驗中無法制造出相應的精神病模型以模擬手術效果，因此精神外科實際上仍缺乏真正的理論基礎，這也是精神外科爭議的焦點之一。

早期精神外科進行的腦白質切斷或切除術，雖取得了較好的治療效果，但術後出現記憶、智能和人格缺陷等嚴重併發症，在社會輿論的過分渲染下，使人們對精神外科手術缺乏信心。另外，精神外科手術涉及多個學科，神經外科和精神科醫師從不同角度看待病人的利益，存在不同的觀點和認識；精神外科手術的療效評價缺乏客觀指標，很多類型的精神病有自動緩解期，這往往被統計在手術療效內，使得療效評定欠客觀可靠。

精神外科不但存在醫學觀點的爭論，還涉及較多的社會因素、政治因素、倫理道德問題及特殊的法律責任等問題，一些國家甚至將精神外科用於政治目的，選擇政治犯或有色人種進行精神科手術。科學家擔心一旦精神外科手術被政治野心所利用，就可能將反對他們的人們變成沒有獨立思考、盲目執行指令的工具，因此，有些國家曾立法加以禁止。儘管美國國會於1977年肯定了精神外科的療效，但某些州議會仍通過立法對精神外科手術嚴加限制或禁止。許多國家的精神外科手術需要一些繁雜的申報和審批程序，使多數神經外科醫師不願涉及此領域。另外，許多權威性醫學雜誌為了避免引起倫理、道德及其它方面的爭論，不願登載有關精神外科方面的文章，使得精神外科方面的論文大多隻出現在學術會議的論文集中，影響了這一學科的正常學術交流和發展。

精神外科術後的隨防與評價也是精神外科中複雜、困難而又充滿爭議的環節，其原因在於，精神病本身即缺乏必要的客觀診斷標準及病情輕重的客觀衡量指標，精神科量表的評估也很容易受外部條件的干擾，精神外科的術後評價更是牽涉到精神科、神經外科及其他相關學科，標準統一困難，制定更科學、客觀和易行的療效評定標準，也是精神外科面臨問題之一。

精神外科是現代醫學中最複雜的學科之一，面臨的困難還有很多，當然也有廣闊的發展前景，近年來，隨着醫學影像技術和立體定向技術的發展，精神外科的安全性有了極大提高，手術併發症已降低至可被人們接受的程度，很多國家重新恢復了對精神外科的熱情。在精神外科的探索和發展過程中，神經外科醫生和精神科醫生應密切合作，對手術適應症、手術部位及範圍達成共識，制定科學的、客觀的療效評定標準，深入進行多方位的合作研究，採取科學負責的態度，面對困難，不斷實踐，勇於探索，才能使精神外科沿着科學規範的方向穩步發展。

五、展望

精神病的外科治療目前正處在一個發展階段，因為精神病病因不清，手術機理尚不完善，未知空間很大，應從解剖，電生理及生化多方面加強精神病病因方面的研究，探討其發病機理，為手術提供理論依據，並期望發現更有效的治療方法。