新生兒科臨牀護理查房

七月份臨牀護理查房

時間：2022-07-27

地點：新生兒科會議室

參加人員：新生兒科全體護理人員

責任護士：吳露露何敏

主查者：曹**

主持人：**

主持人**：歡迎大家來參加我們這次的教學查房，因患兒已出院，今天的查房形式是回顧性護理教學查房，查房的內容是關於BPD相關的知識，該患兒從入院到出院一共住了40天。我們今天查房是他住院第11天存在的相關護理問題及給予的護理措施。目的是為了和大家一起學習一下BPD的相關知識以及護理要點。希望大家在本次查房過程中能有所收穫。

病史彙報

**(N1)：N055牀，男，系G3P4孕32+4周，日齡：1月23天，住院號：A22060296，患兒因“咳嗽2天，納差1天，面色蒼白伴四肢鬆軟半天”由我院120轉運系統在氣管插管SIMV模式呼吸機輔助通氣下於2022年06月06號19:50轉入我科治療，既往史患兒2天前接觸上呼吸道感染姐姐後出現咳嗽，陣發性單咳，3-4次/天，夜間明顯，無發熱。入院前一天出現納差，奶量約30ml/3h。入院當天晨出現拒乳，伴有面色蒼白，四肢鬆軟，反應差，遂立即送當地醫院，醫生查體患兒膚色蒼白，口脣青紫無自主呼吸，伴心率下降，立即予氣管插管，胸外心臟按壓，患兒恢復自主呼吸後收至該院住院治療。在當地醫院予有創機械通氣，並與青黴素聯合頭孢曲松抗感染，氨溴索對症安茶鹼興奮呼吸，多巴胺、多巴酚丁胺改善循環等治療。入院當天16：30再次出現呼吸、心跳驟停，對光反應遲鈍，立即予“氣囊加壓給氧、胸外心臟按壓，腎上腺素反覆應用，生理鹽水擴容”，患兒心率恢復後由120轉入我院，途中予SIMV模式通氣，脈氧維持在80～89%。

入院查體：T：36.6℃， P：172次／分，R：65次／分，BP：100／76mmHg，SPO2： 85%W：4Kg。患兒精神萎靡，反應差，呼吸費力，可見雙相呼吸困難，皮膚蒼白，甲牀微紺，口周發白、脣微紺，雙肺呼吸音對稱、粗糙，可聞及細濕囉音，呼氣相可聞及哮鳴音。肝右肋下3.5cm，質軟，脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，四肢肌張力減低，原始反射未引出，肢端暖，毛細血管再充盈時間3s，肛周潮紅。入院後置NICU，持續心電監護，繼續予呼吸機輔助通氣（HFOV100%8Hz）予鎮靜抗感染，抗炎等藥物及靜脈營養支持治療，禁食，胃腸減壓，記24小時出入量。入院診斷：1.呼吸衰竭2.重症肺炎 3.支氣管肺發育不良 4.肺動脈高壓

入院第11天：患兒神志清，精神反應欠佳，在氣管插管SIPPV模式呼吸機輔助通氣下，呼吸稍促，臨牀症狀好轉，停氣管插管輔助通氣改NCPAP無創輔助通氣，患兒在NCPAP無創輔助通氣下呼吸稍促伴有喘息，予布地奈德氣泵吸入治療。

查房相關知識學習討論

**（N2):各位護士長，護理姐妹下面我們一起學習吸入糖皮質激素對BPD治療的相關知識，首先請牀位護士吳露露説一下該患兒目前存在的主要護理問題是什麼？

吳**（N1）

1、氣體交換受損：與感染，疾病本身，肺纖維化有關

2、舒適的改變 ：與機械通氣及各種導管置入有關、

3、清理呼吸道無效：與疾病本身有關

4、有導管滑脱的危險 ：與患兒不舒適、煩躁有關

針對吳露露提出的護理問題請何敏説一下針對露露提出的護理問題應該給予哪些護理措施？

護理措施：

一、呼吸道管理:

1、保證CPAP的壓力：有效的壓力是治療成功的關鍵。保持患兒的安靜，給予安慰奶嘴或者是遵醫囑給予鎮靜劑。（該患兒咪達唑侖，芬太尼持續鎮靜鎮痛中）

2、保持呼吸道的通暢：清理呼吸道分泌物對於無創通氣的患兒尤其重要，尤其是在濕化不夠的情況。（該患兒痰液濕化滿意）吸引之前適當提高氧濃度。

3、併發症預防及處理

3.1鼻部皮膚的損傷：水膠體敷料的使用，嚴格交接班，每班檢查鬆動鼻塞，並檢查鼻中隔的皮膚情況。（該患兒未發生鼻部皮膚破損及鼻部壓傷的情況）

3.2病情觀察：密切觀察患兒的生命體徵尤其是呼吸的變化，有無呼吸困難，呼吸急促等情況

3.3預防感染：嚴格做好手衞生及消毒隔離，（對於長期使用無創通氣的患兒，CPAP呼吸機迴路及接頭，帽子，鼻塞，2周更換一次並登記）

二、管道的管理：

1、嚴格交接班：每班嚴格交接胃管、PICC導管置入深度，做好標記，妥善固定，防止滑脱，護理記錄單每班記錄導管位置

2、PICC深靜脈置管的維護

①　每班觀察並記錄皮膚穿刺點處導管標記是否移動，並監測肢體的周長包括雙側上/下臂（腿）中圍，觀察有無紅腫、熱、條索狀等靜脈炎表現。

②　肝素帽每週更換一次；使用碘伏充分消毒，待幹後連接輸液管，確保各連接部位的無菌和密閉。

③　必要時更換敷貼，當敷貼鬆動時更換，更換時注意無菌操作，最好兩人配合，並注意導管位置，不可移位。

④　留置導管期間，實行保護性隔離，專人護理，每次接觸患兒前認真洗手。嚴格無菌操作，更換及連接藥液時鋪無菌盤並戴無菌手套。

⑤　確保24小時持續輸液，不可中斷，不可封管，續接補液時確保輸液泵正常持續工作。更換液體時需快速脈衝式衝管，衝管液不少於2ml。

⑥　確保輸液系統各開關連接緊密，防止受壓、彎曲、保持通暢。

⑦　1．9F PICC導管內徑小不能用抽血或輸血，不回抽血液。禁忌液體快速沖洗，10ml以下空針禁忌推注,防止導管破裂。

⑧　如遇阻力，只能回抽不可加壓，一旦發生堵管予拔管。

⑨　任何使用PICC的液體均需使用輸液泵勻速輸入。

⑩　補液速度小於2ml/h時在補液中加入1u/ml的肝素，小於1ml/h停止PICC通路。

⑪　密切監測患兒的感染症狀，並詳細記錄內容：體温、穿刺點皮膚情況。呼吸暫停、胃儲留改變、血常規、血壓、並隨訪胸片（拍片位置為上肢外展位，下肢伸直位）定位最佳位置（上肢穿刺，T4—6;下肢穿刺T9—8）。

⑫　靜脈炎處理方法：喜療妥按摩濕熱敷穿刺點上方交替進行並同時將穿刺部位肢體抬高。

⑬　拔管指徵：當無需輸液、治療發生滲出、導管堵塞、兩臂圍差大於0.5cm、有血栓形成危險時或感染加重時給予拔管。

⑭　導管移位及時攝片定位。

三、發育支持的護理：

1、保持患兒的安靜：

保持病室相對安靜，該患兒病情危重置輻射台我們給予佩戴眼罩避免強光刺激；各種治療護理集中進行，動作輕柔，同時降低監護儀音量並及時處理監護儀報警音，以減少噪聲。

2、遵醫囑用藥：針對患兒各種侵入性操作，根據對患兒的疼痛評估（使用新生兒PIP疼痛評分）予咪達唑侖，芬太尼鎮靜鎮痛中。

3、保持患兒頭部抬高15-30°側卧位，患兒有安全感更易入睡。該患兒我們還給予俯卧位有助於減輕心臟對肺的壓迫而緩解肺的局部受壓，改善通氣與血流情況，還有利於肺內分泌物的引流。

4、一般護理：

4.1做好基礎護理，保持患兒全身皮膚(尤其是皮膚皺褶處）及牀單元清潔乾燥，該患兒目前無創輔助通氣，保持患兒耳後皮膚清潔（容易忽略的地方），根據患兒體重增長及時更換NCPAP通氣的帽子大小。口腔護理4h一次。

4.2該患兒煩躁哭鬧，納奶後出汗較多，我們及時給予更換汗濕的衣服及牀單，防止着涼。

曹**：何敏病史彙報的很詳細，下面我們進行牀邊查體（略）。該患兒的基礎護理做的比較到位，下面我們瞭解一下該疾病的相關知識，請吳露露講一下什麼是支氣管肺發育不良（BPD）?

吳露露：支氣管肺發育不良（BPD）又稱新生兒慢性肺疾病（CLD）是一種慢性肺疾病，指早產兒在矯正胎齡36周時仍需要依賴氧氣。

曹**：回答的很好，肺發育不成熟是BPD發病機制中最重要因素之一。胎齡小於28周的早產兒出生時肺發育仍處於小管期。下面我們瞭解一下新生兒BPD的臨牀表現。

BPD可分為四期：

第I期以原發病為主要症狀，表現為呼吸急促，動脈血氣顯示低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性酸中毒的代謝性補償。

第Ⅱ期再生期，臨牀需氧量增加明顯，臨牀症狀無好轉，有吸凹以及發紺。

第Ⅲ期為BPD早期，可不用呼吸機，但氧濃度在40-60%，嚴重者需依賴呼吸機。

第Ⅳ期為慢性BPD期，患兒有慢性肺功能不全表現，必須依賴呼吸機生存。呼吸急促伴吸凹，聽診肺部囉音。可繼發感染、肺動脈高壓以及肺心病等並因此死亡。

針對該患兒目前的治療主要是糖皮質激素吸入治療，下面我們一起學習討論一下糖皮質激素治療BPD的相關知識。

曹**：下面我們一起學習一下BPD的藥物治療

糖皮質激素：靜脈應用糖皮質激素：糖皮質激素因具有抗炎、減輕肺水腫和支氣管痙攣等作用，但不良反應諸多，所以應用時應權衡利弊。大劑量長療程激素預防或早期治療BPD的方法已被摒棄[5],我國最新的專家共識指出: 出生一週後短期小劑量應用地塞米松可以促使早產兒儘早拔除氣管插管，最常應用的是 DART方案（0.15ｍｇ/ (kg·ｄ)，3d；0.10mg / ( kg·ｄ ),3d；0.05ｍｇ/( kg·ｄ ),2d;0.02ｍｇ / (kg·ｄ),2d;共10d,0.89ｍｇ/kｇ)。

霧化吸入給藥：霧化吸入糖皮質激素是目前預防早產兒BPD一種治療手段，其用藥劑量低，不良反應少，並可直接作用於氣道黏膜，局部抗炎作用強大，安全性高。常用藥物有布地奈德混懸液、倍氯米鬆等。吸入性支氣管擴張劑 嚴重BPD常伴有呼吸道平滑肌肥大和氣道高反應性。β-腎上腺素受體激動劑可改善肺的順應性、降低氣道阻力。常用的藥物有沙丁胺醇、異丙腎上腺素、特布他林、間羥異丙腎上腺素等。首選沙丁胺醇，短期應用可引起BPD患兒支氣管擴張，改善肺功能。

曹**：下面我們重點探討一下激素治療BPD，主要從是否治療、何時治療、如何治療、治療價值幾個方面學習一下，請李柳回答一下BPD-肺損傷機制？

李**：通過查閲資料，BPD-肺損傷機制可大致分為以下5個：

1，氧本身可在囊泡期中斷肺泡的分離；

2，首次機械通氣：肺泡過度擴張、粒細胞聚集、促炎症介質表達

3，隨後機械通氣：容量傷，白細胞激活後產生蛋白酶

4，炎症反應：是主要因素，母親有輕中度羊膜炎促宮頸成熟致早產；

5，表面活性物質：部分PS僅含有SP-B、C，無防禦蛋白SP-A、D等。

曹**：回答的很全面，通過查閲相關資料目前歐洲圍產醫學新生兒GC治療指南主要有以下5點內容，我們一起看一下：

1，儘可能避免使用GC；

2，生後3-4天禁用地塞米松

3，可自主呼吸的患兒不應使用GC；

4，依賴機械通氣的危重患兒可考慮使用GC

5，使用GC時必須與家長協商，採用小劑量、短療程。

下面請何敏回答一下激素作用機制？

何**：通過查閲資料激素作用機制可概括為四點：

1. 調節肺內的炎症反應：減少中性粒聚集及蛋白酶釋放；

2. 增加蛋白質、脂肪合成：增加PS及抗自由基酶的合成；

3. 減輕間質水腫：降低毛細血管通透性；

4. 支氣管擴張作用。

曹**：下面請吳露露回答一下激素的治療時間？

吳**：目前公認的治療時間分為生後早期全身激素治療、中早期全身激素治療和晚期全身激素治療，早期治療對於矯正胎齡36周時BPD發生率降低，撤機早，但副作用大：院內感染、高血糖、胃腸道出血、體重增長慢。

曹**：那如何治療呢？請高敏回答一下

高**：公認的方法時全身激素+局部激素治療，優缺點是局部激素應用可緩慢持續有效的改善肺功能，藥效較全身作用弱；全身的副作用小。這樣的治療方法可以提高患兒拔管率，但不能阻止BPD的發生。伴發反覆喘息、肺部感染者，激素可應用到矯正年齡1歲。

曹**：針對吸入糖皮質激素治療BPD的時機我也查閲了相關資料未找到它的這個治療的時機。

曹**：因為該患兒使用了芬太尼，咪達唑侖，想請問一下靳銀慧我們科毒麻限劇藥是怎麼管理的？

靳**：

①病房毒、麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

②設專櫃存放，專人管理，嚴格加鎖，按需保持一定的基數有登記，每班交接班時，必須交接點清，雙方籤全名。

③醫師開醫囑及專用處方後，方可給患者使用。麻醉藥品使用後保留安瓿（剩餘劑量應二人核對後簽名棄之），並憑專用處方及空安瓿到藥房換取。

④建立毒麻藥使用登記本，註明患者姓名、牀號、使用藥名劑量、使用日期、時間，護士二人核對後籤全名。

曹**：靳銀慧回答的很全面。

曹**：該患兒有氣泵吸入，請問實習同學氣泵吸入時要注意什麼？

實習同學：注意觀察患兒的面色，不要在患兒哭鬧的時候做操作；

因為是激素做過氣泵要洗臉，口腔護理不然易引起過敏和鵝口瘡。

曹**：回答的很好。

曹**：本次查房到此，請各位老師批評指正。

討論：

孟**護士長：患兒舒適的改變這個護理問題應放在管道護理的前面，橫斷面不是很清晰，太泛。選的病例比較複雜，適合個案護理查房。

王**：這個病人有PICC置管，可以給大家詳細講解一下導管的相關護理。

萬**：查體的時候未體現人文關懷，主查者應該知道下級護士怎樣查體，這個病人重點講了一下BPD的藥物治療，講的很好，但是前言的一些知識比較少，希望能針對病人講一些前言的護理知識，多查閲一些相關文獻。

卞**：查體時未使用PDA掃描核對。

王**：病人用藥後的效果以及撤機注意事項有哪些？講的不夠詳細，建議可以給年輕護士講講。

楊**護士長：整個查房重點不明確，為體現重點，病例太複雜，應該選擇單一的一個點查。新生兒科護理查房一定要體現人文關懷，要有溝通不能盲目。

主持人**護士長：希望大家能重視查房，認真查找循證護理的相關知識，給大家展示比較高質量的查房。本次查房到此結束，謝謝大家！