2022年醫保工作總結

2022年是新冠疫情持續緊張防控的關鍵一年，一年來，在市、區醫療保障局和醫保中心的正確領導下，醫院克服重重壓力，堅持疫情防控和醫保工作兩不誤，全面深化醫保貫標、信息接口改造、DIP支付培訓及醫保基金監管等工作，強化醫保基金使用管理，成立組織、完善制度，制定措施，促進各項工作穩步推行，取得了較為滿意的效果。現將2022年醫保工作彙報如下：

一、醫院基本概況

醫院始建於年月，是市東部地區一所集醫療、科研、教學、預防、保健、康復、急救於一體的二級甲等綜合性公立醫院，醫院承擔着周邊區域近20餘萬羣眾的健康保障和醫療救治任務。醫院現有職工460人（均參加有基本醫療保險），衞生專業技術人員376人，其中高級職稱專技人員23人，中級職稱專技人員140人；編制牀位張，開放牀位張，2021年牀位數使用率88.12% ，2022年牀位數使用率66.43% ，住院期間因必要檢查項目需外檢的，與第三方定點醫療機構簽訂有協議。設置有40餘個醫療醫技科室，開設住院病區15個。其中神 科被市衞健委認定為特色培育專科， 科授予中醫特色專科。

2022年醫院門診接診人次，較2021年增加3.81%；全院出院人次，較2021年減少12.53%；醫保門診就診人次，佔全院門診人次的%，醫保出院人次，佔出院總人次數的%。

二、醫保工作運營情況

（一）職工醫保

2022年職工醫保住院人次，發生費用萬元，統籌支付萬元，支付比例%；

2022年人頭人次比，2021年人頭人次比1:1.08，2022較2021同比增長；

2022年次均費用元，2021年次均費用元，2022較2021同比下降%；

2022年自費藥品佔比2.71%，2021年自費藥品佔比6.22%，2022較2021同比下降%；

2022年乙類藥品佔比%，2021年乙類藥品佔比%,2022較2021同比上升%；

2022年異地就醫患者在我院直接結算人次，佔比%，2021年異地就醫患者在我院直接結算人次。

（二）城鄉居民醫保

三、DIP執行情況

自試點工作啟動以來，我院積極配合省、市醫保局完成各項工作任務及安排。按照工作部署，成立了《區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)工作領導小組》，醫院一把手任組長，直接領導開展工作;成立了臨牀科室DIP專員；建立了《貫徹執行15項醫療保障信息業務編碼標準工作溝通機制》。設立了《區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)專班小組》，成立綜合協調組、病案管理組、經濟預算組、督導運行組、信息技術組等五個小組，明確職責，分工合作；制定《特病單議評審機制》，出台了《醫保信息業務編碼標準深化應用工作制度》、《醫保DIP付費病案數據上傳及病種分組反饋院內工作流程》、《臨牀科室DIP專員工作制度》、制定了《DIP運行獎罰機制》、《DIP會議制度》、為DIP支付工作的有效落實提供了制度保障。

醫院嚴格時間節點上傳醫保出院結算信息，及時向臨牀科室反饋兩定信息平台下發醫保分組數據，對兩定信息平台下發的核撥分組數據和撥付結果及時進行數據統計分析、分科彙總，比對DIP撥付費用和醫保實際發生統籌費用醫院盈虧情況，進行分析討論，形成《醫院月DIP工作彙總》，對存在問題進行全面整改，使DIP推進工作不斷取得成效。

通過一系列的制度落實，醫院DIP支付工作也實實在在取得了一定成效。全年度醫院納入DIP病例共計 人次，納入率達到 %，其中職工醫保人次，居民醫保 人次;全年醫院實際支出統籌費用萬元，DIP統籌預撥 萬元，醫院實際虧損萬元，撥付比例%。

四、醫保管理情況

（一）組織管理和制度建設

1、加強組織管理醫院成立《醫院打擊欺詐騙保專項整治行動工作領導小組》，制定了《醫院加強醫保監管以案促改自查自糾工作台賬》，明確科室職責，要求科室嚴格參照台賬分工，全面開展自查自糾和以案促改工作，確保各項工作落實到位。

2、完善制度建設為深化醫保基金監管，根據《關於調整基本醫療保險門診重症慢性病相關政策的通知》精神，制定了《門診慢性病管理暫行辦法》，明確了就診流程，對相關科室提出工作要求，全面做實做細門診慢性病病人就醫工作；規範制定《醫保及工傷患者就醫手續辦理流程》，通過制度監管、流程運行，促進醫保基金的安全、高效、合理使用。按照規定及時、完整、準確對院內信息系統中三個目錄映射庫動態更新維護，確保參保患者能夠及時準確結算。

（二）加強醫保政策培訓

為全面落實醫保各項管理，組織召開醫保會議次，開展醫保政策法規培訓次。確保醫保服務協議內容、按照醫療保險的各項政策規定落實到位。

為確保醫院DIP工作能夠順利推進，並得到有效實施，醫院積極組織醫療、信息、物價、器械、藥品管理等部門多次到市各大醫院請教學習，聘請專家來院指導培訓，提高醫院DIP工作推進效果。醫保科、病案管理科、醫務科、信息科、財務科、核算辦等部門參加DIP線上線下培訓餘次；職能部門深入臨牀科室進行院內培訓餘次，組織全院臨牀科室進行醫務人員培訓次，召開座談會次，使醫務人員能夠及時轉變觀念，提高認識，主動深入瞭解掌握DIP付費相關政策，積極配合開展DIP工作。

（三）大力開展醫保宣傳

利用電子屏幕全面宣傳打擊欺詐騙保宣傳政策，接受社會監督。

醫院組織召開了“醫院2022年醫保基金監管集中宣傳月活動啟動會”，大力營造氛圍，宣傳醫保基金監管政策。通過義診、宣講、張貼發放宣傳資料、製作宣傳版面、懸掛宣傳條幅等宣傳工作，增強了醫務人員和轄區參保羣眾的法律意識，提升了維護基金安全的整體社會氛圍。

（四）落實醫保服務管理

1、醫院《執業許可證》、《事業單位法人證書》、《母嬰保健合格證》均在效期內，按時進行校驗，無偽造、買賣、出租、出借現象；醫院所開展的診療活動均已在上級部門備案，無超許可證範圍執業；專業技術人員均在執業範圍內執業，無超範圍、無證執業。

2、醫保科設置醫保服務窗口，及時接待醫保諮詢服務，幫助解決醫保疑問。醫院設置有醫保投訴箱，公佈舉報電話，每月開箱對投訴內容及時調查落實、反饋處理。

3、醫療服務項目及藥品價格按照要求在門診收費處、藥房及住院大廳電子屏進行公示；患者可以通過“健康通”隨時查詢門診、住院消費信息清單。

4、嚴格執行藥品（耗材）進銷存管理制度，各類財務帳薄、憑證、報表裝訂成冊規範保管；規範收取住院押金；按照規定及時為醫保出院病人進行費用結算，無拖欠和違規結算現象發生。

5、住院期間不存在病人自費購藥現象。

6、按照本地醫保政策管理規定為異地就醫患者提高服務，積極配合患者辦理異地備案手續。

7、根據《關於推進我市生育保險醫療待遇定點醫院端直接結算的通知》要求，為進一步方便職工生育醫療費待遇報銷

（五）醫保控費管理

通過不斷提升醫療質量控制，落實臨牀路徑管理，執行三合理一規範有效監管，開展醫保強力監督，醫保控費管理取得明顯成效。通過以下方式使醫保資金使用更加安全、合理。

1、嚴格落實參保患者身份核對。規範身份核查流程，明確身份核查管理責任。定期查房，1-12月共抽查醫保住院患者身份核對 人次。

2、嚴格落實醫保審批制度。完善高值耗材使用管理制度，明確醫保患者使用高值耗材知情、選擇權，對醫保特殊材料、血液製品使用審批表嚴格審批，杜絕醫保資金浪費，降低患者負擔。全年度審批特殊材料使用申請表份，血液製品使用申請表份。

3、嚴格外傷認定程序。深入相關科室宣講外傷政策、調查流程，1-12月份因意外傷害入院 例，其中有 例不符合醫保政策，有效避免了醫保資金的不合理支出。

4、根據《馬村區人民醫院門診慢性病管理暫行辦法》，落實對慢性病病人申請鑑定管理，收集申報資料集中報送。

5、嚴格落實醫保監控系統問題反饋。1-12月份通過智能監控監測出問題 例，均能及時反饋科室，由責任醫生上報説明情況反饋醫保中心。1-12月終審涉及違規同類型項目重複收費、違規用藥問題，涉及違規費用，對違規情況全院通報，相關科室和責任人做出相應處罰處理。

6、所有處方的開具、調劑及監管都是按《處方管理辦法》的規定開具及監管，門診處方開具不超過7日量，急診處方不超過3日量。

（六）藥品、耗材集採執行情況

醫院根據相關政策，成立了醫院藥品/耗材集中帶量採購領導小組，明確了領導小組的職責，嚴格執行藥品國採四批、國採五批、省級集採藥品的同類可替代藥品相關規定等政策；納入集採的醫用耗材均通過省醫用耗材採購平台採購，冠脈支架、冠脈擴張球囊等醫用耗材使用全年度執行國採冠脈支架、廣東等聯盟地區的集採政策執行。為規範合理使用，醫院將集採藥品耗材的使用納入績效考核。

（七）信息系統管理

根據醫保要求，醫院信息化改造、醫保貫標能夠及時完成，醫保電子憑證場景改造應用順利通過驗收。國家醫保接口111項文檔順利完成接口比。保障了DIP的正常推進。

（八）醫保基金監管

醫院醫保基金監管領導小組定期深入臨牀科室督導檢查，發現問題及時下發督導檢查單反饋科室，並跟蹤整改落實情況。

按照《2022年省定點醫療機構自查自糾問題清單的通知》要求，醫院召開專題會議，對照《清單》進行任務分解，制定自查台賬，明確時間表，全面落實自查自糾工作。通過自查，切實提高了醫務人員的執法執業意識，進一步規範醫保診療服務，提高醫保管理水平和風險防控意識。

五、存在的困難和問題

（二）集中帶量採購方面

藥品方面

耗材方面

（三）財務方面

1、醫院收到醫保撥款時資金用途備註不夠清楚，需要醫保科與市醫保局結合後方可進行，影響工作效率；

2、醫院業務發展需要大量的資金支持，醫保病人墊付資金數額較大，對醫院資金週轉造成一定的影響，建議醫保中心及時撥款。

（四）物價方面

醫療服務價格收費標準滯後，目前醫院使用的仍然是2015年版的收費標準，隨着醫療水平的快速發展，很多收費項目跟不上臨牀發展，開展的項目和使用的耗材收費過低甚至無法計費，建議對醫療服務價格收費標準進行調整。

七、下一步工作打算

(一)進一步加強 DIP 工作的宣傳、培訓力度，深入臨牀一線與醫護人員進行溝通，確保我院全面順利推廣和實施。

(二)全力提升醫院信息化建設，增加醫院DIP數據監管、分析、使用能力，以數據撬動智慧醫療創新，助力醫院運營革新。

(三)加強病案首頁的質量和提高編碼員的能力，確保主次診斷不高編，不漏編。

(五)規範臨牀路徑管理，提升醫療質量，降低住院時間，提升醫療效率。