城鄉居民保險工作總結

整合城鄉居民基本醫保制度，均衡城鄉居民保障待遇

——城鄉居民保險工作總結

醫療保險在居民的生活中佔有越來越重要的地位，能通過醫保補償的方式減少居民因醫療產生的經濟壓力，也能降低醫院的服務成本，促進醫療保障水平的提高，提高社會健康水平。由於我國城鎮化步伐的加快，不同地區尤其是城鄉間醫保政策不一致，這種醫保“碎片化”管理的弊端也逐漸顯現。城鎮居民醫保和新農合兩分離的運行格局，已成為阻礙我國城鄉一體化發展進程的重要因素，無法滿足社會發展和居民醫療的需求。整合城鄉居民醫保制度的目的在於縮小不同地區醫保待遇之間的差距，讓全體居民均能享受到公平、統一的醫保待遇，也是深化我國醫保制度改革的目標之一。

一、--城鄉居民醫保制度整合的背景

2006年初--市在全國率先出台了《**》，提出了個人參保繳費，政府適當補助的籌資辦法，堅持“低水平、保基本、廣覆蓋”的原則，使制度建設在低水平狀態下起步，通過逐步調整和完善不斷提高保障水平。2007年，國務院《**》下發後，--被列為全國首批試點城市之一。--城鎮居民基本醫療保險制度經歷了十幾年成長，參保範圍不斷擴大，將外來務工人員、個體經營人員、被徵地農民、在校大學生、新生兒等都納入到參保對象中來。城鎮居民參保人數由**年啟動時登記參保的**萬人,增加到2019年的**萬人；全市城鎮醫保定點醫療機構由最初的12家增加到**家，定點零售藥店**家，基本滿足了參保人員看病購藥的需要。城鎮居民醫保待遇沒納入普通門診統籌，門診慢性病的起付線為**元，報銷比例為55%，門診慢性病病種**種，*種特殊疾病納入統籌支付。城鎮居民住院起付線一級醫院**元，二級醫院**元，三級醫院**元，住院報銷比例分別為一級醫院**%，二級醫院**%，三級醫院**%。

2003年國家在----實施新農合制度試點，2007年在全地區全面鋪開，歷經十二年的發展與壯大，實現了全面參保的目標、保障了--市農村居民的醫療水平，緩解了農村就醫的經濟壓力。制度運行時間雖然不長，但是成績斐然。全市參合率逐年提高，最高時可達到99%，實現了新農合的廣覆蓋。同時，根據人均可支配收入和財政收入，按照“以收定支，收支平衡，保障適度，略有結餘”的原則，動態調整每年的繳費金額，確保參保人羣的個人合理負擔和財政的適當補貼，提高基金的保障能力和可持續發展能力。努力推進新農合工作，在解決廣大農民因病致貧、因病返貧問題，緩解“看病難、看病貴”的過程中發揮了積極的作用。

整合前的--市城鄉居民醫保制度根據所屬區域不同，分為由人社部門負責管理的城鎮居民醫保和由衞生計生部門負責管理的新農合兩種，其中城鎮居民醫保針對城鎮居民建立，新農合針對農業户口人員建立，自兩種制度實施以來，保障範圍不斷拓寬，保障待遇逐漸提高，取得了一定的成就。但是新農合和城鎮居民醫保制度也存在覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、報銷目錄、定點醫藥機構和基金管理的差異，新農合個人繳費比城鎮居民低。

二、整合後的--市城鄉居民基本醫療保險制度

2019年，按照--省政府辦公廳《***》提出的“六統一”要求，圍繞城鄉居民醫保制度整合，對城鎮居民醫療保險、新農合參保繳費、待遇支付標準等進行了統一。制定了--《**》，從2020年1月1日起，--全面實施統一的城鄉居民基本醫保制度，為參保人員提供公平的基本醫療保障。

1、覆蓋範圍統一。具有本市户籍的城鄉非就業居民，在校學生（托幼機構兒童、中國小生、大學及大專院校取得學籍的全日制在校學生），未入學（託）的未成年居民和新生兒；在統籌地區取得居住證的非本市户籍人員；符合規定的其他人員。

截止2020年9月底，全地區參加城鄉居民保險**萬人(市本級**萬人)。

2、籌資方式統一。--市城鄉居民醫保的籌資模式是個人繳費和政府補助相結合。而且繳費時間統一設置了集中繳費期（每年的10月1日-12月31日）。

3、待遇標準統一

2020年，城鄉居民基本醫療保險（城鎮居民和新農合）參保參合成年人個人繳費標準統一調整為**元，大中國小生和兒童個人繳費標準統一調整至200元；城鄉居民參保繳費財政補助標準由2019年的**元提高到**元。將城鎮居民基本醫療保險困難羣眾個人繳費納入財政補貼，對符合條件的城鄉特困人員、孤兒（含參照孤兒保障的對象）給予全額資助，城鄉低保對象、建檔立卡貧困人口給予定額資助**元（--城區內低保對象、建檔立卡貧困人口在定額資助的基礎上，由市財政再補助**元，個人繳費**元，重度殘疾人由市財政補助**元，殘保金補助**元，個人繳費**元）。

（2）統一門診慢病保障待遇。

將省醫保局確定的**種慢性疾病納入--城鄉居民基本醫療保險門診慢病範圍。起付標準為每人每年300元，在社區衞生服務中心和鄉鎮衞生院發生的政策規定範圍內慢病門診醫藥費用報銷比例為60%。門診慢病病種可根據病情診斷情況，享受多病種保障待遇。同時享受多病種保障待遇的，每增加1個病種，在限額最高的病種基礎上增加300元門診慢病醫療費用額度。

參保人員普通門診統籌保障和門診慢病保障的醫療費用總和不超過**元。

（3）完善門診特殊疾病保障待遇。

將全省統一確定的惡性腫瘤放化療等41個門診特殊疾病納入城鄉居民門診特殊疾病保障範圍。門診特殊疾病保障，在二級及二級以上定點醫療機構開展，門診特殊疾病起付標準與報銷比例按住院標準執行（腎功能不全透析治療除外）。

（4）統一住院統籌待遇。

參保城鄉居民在定點醫療機構發生的符合城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍的住院醫療費用，分別設個人自付起付標準、支付比例和年度基金支付限額。

（5）積極做好政策銜接。

原新農合沒有兒童意外傷害險和新生兒落地險政策，而城鎮居民已將學生兒童意外傷害納入保障範圍內，並且在**年建立了新生兒落地險政策。

2019年，通過整合城鄉居民基本醫療保障待遇，進一步完善新生兒落地政策，由“已參加--市城鎮基本醫療保險的婦女生育的新生兒”調整為“已參加--市基本醫療保險並正常繳費的夫婦生育的新生兒”，自出生之日起可隨父母任何一方免繳費享受最長30天的--市城鄉居民基本醫療保險待遇。

同時，還將參保繳費年限連續計算，提高城鄉居民參保積極性，建立待遇激勵機制。城鄉居民（不含學生、兒童）連續參加城鄉居民基本醫療保險時間每滿5年為一段分段累加，住院補償比例每段增加2個百分點，增加部分最高不超過10%。這樣既提高居民參保積極性，又能確保參保率穩定。

三、城鄉居民醫保待遇得到初步均衡發展

2020年是--市城鄉居民基本醫療保險整合的初級階段，過渡整體平穩，一定程度上解決了原城鄉二元分割的政策不統一、待遇不均衡、統籌層次較低、基金共濟能力薄弱等問題。

（一）整合醫保政策，均衡城鄉居民醫保待遇。

整合後的--市城鄉居民醫保制度統一了普通門診、門診慢性病、門診特殊疾病、住院、重大疾病和大病保險的待遇，消除了户籍壁壘，城鎮居民和農村居民享受同樣的醫保待遇，提高了參保公平性，激活了參保的積極性。城鄉居民的就醫範圍擴大，農村居民可根據就醫需求在市區醫院方便就醫，城鎮居民也可跨原行政統籌區就醫，（如--市船營區城鄉居民醫保患者可在樺甸市人民醫院直接刷卡就醫），大大擴展了參保人員的就醫範圍。城鄉居民醫保待遇的統一，減少了地區差異性，提升了城鄉居民醫保待遇的公平性，增加了參保人員的獲得感。

（二）穩定籌資增長從而提高基金保障能力。

整合後，統籌層次由原縣（市）級提升為市級（地市級）統籌，原縣（市）區農合基金結餘較少，城鎮居民醫保結餘較多，兩者相互協調，既保障了基金壓力較大地區的正常運行，又提高了城鄉居民醫保基金的保障效率，進一步增強了基金的協調能力。參保工作在全市範圍內統一開展，通過微信小程序網絡繳費，既實現了參保繳費的方便快捷，又保證了居民“不漏保”“不漏交”，達到了城鄉全覆蓋的“應保盡保”效果。同時，有效避免了重複參保、重複享受待遇、重複財政投入等行為。

截至2020年9月，享受醫保待遇人數共**萬人。2019（單位：人）年原新農合和城鎮居民享受待遇共**萬人。同時，2020年9月醫保基金支出**元，比2019年同期基金支出節約**。

（三）監管體系建設不斷夯實。

整合前的醫保、醫療服務價格、藥品耗材招標分別屬於人社、發改和衞生三個部門管理，形成“三龍治水”，影響改革成效。整合後，把醫保、醫療服務價格、藥品耗材招標統一由醫保部門管理，從實際出發，建立了一個醫保、醫療服務價格、藥品耗材招標統一高效的管理體制，城鄉居民的就醫購藥定點醫藥機構得到了統一管理。

（四）統一醫保經辦服務標準，拓寬多元化辦理渠道。

一是實現了基礎業務“掌上辦”。以“--市社會醫療保險管理局”微信公眾號為基礎，搭建完成了功能健全的醫保掌上辦事大廳，--市將城鄉居民參保繳費、異地就醫備案、個人參保憑證等24項服務事項都納入線上辦，統一標準，簡化流程，編印《醫保“碼”上辦》操作手冊，引導參保人羣“網上辦、掌上辦”醫保業務。二是實現了查詢業務“電話辦”，搭建了--醫保諮詢公共服務平台，組建了醫保專職話務員隊伍，配備安裝了--市醫保網上大廳顯示屏、醫保線上服務軟件和諮詢話機。城鄉居民醫保制度的統一，促進了經辦服務水平的提升和均衡城鄉居民經辦標準良性循環。三是實現定點醫藥機構統一管理。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，進一步建立健全了考核評價機制和動態的准入退出機制。

四、面臨的困難與挑戰

（一）政策整合後，老百姓不理解，參保率有所下降。

--城鄉居民基本醫療保險制度整合，不僅是為了打破城鄉二元對立的局面，均衡城鄉居民醫保待遇，更是為了保障--醫保基金能夠可持續、穩定發展，確保能為參保人羣提供更加長久的保障。制度整合之初，普通門診統籌設置了起付線，原新農合參保人員認為門診看病還要自己掏錢，覺得醫保待遇降低了，不願意參加基本醫療保險，導致城鄉居民參保率有所降低。

（二）醫藥服務資源不平衡，羣眾看病就醫有傾向性。

--醫藥服務水平有限，儘管一、二級醫療機構的報銷比例高，但醫療條件滿足不了參保人員的需求，所以患者在就醫時更傾向於醫療條件更好的三級醫院，導致三級醫院人滿為患，一、二級醫院患者少的現象頻頻發生。

（三）城鄉居民醫保報銷系統有待進一步完善

原城鎮居民醫保待遇與原新農合制度上存在很多差異，如原新農合門診慢性病病種**個，現在執行全省統一的1*個慢性病病種，引發很多信訪問題。今年年初以來，隨着城鄉居民基本醫療保障待遇統籌政策的實施，全省統一的系統正在逐步啟動和應用，由於針對居民低保再保障人員的待遇政策屬於--個性化政策，目前--居民低保再保障人員待遇政策所需的系統還不能正常開展報銷，導致這類人羣就醫困難。

（四）公共服務體系不健全，缺少基層服務載體。

城鄉居民醫保制度整合後，面對的羣體範圍擴大，工作量明顯增多，醫保部門缺少基層服務機構的載體，社區和鄉鎮衞生院沒有專門負責醫保業務的人員，導致很多醫保工作“鬧人慌”。

（五）基金監管面臨挑戰。

定點醫療機構、藥店或個人違規套取騙取醫保基金的行為時有發生，臨牀不合理用藥、不合理檢查、不合理治療等現象依然存在。醫保基金監管面臨“點多、線長、面廣”的實際問題，從事基金監管工作的編制不足，醫學、財務審計等專業人員短缺。

五、完善城鄉居民基本醫療保險制度的建議

（一）強化宣傳力度。

充分運用廣播、電視、網絡、手機公眾號、公交車LED屏等新媒體，廣泛、深入、持久地宣傳各項醫保政策，讓企業等各層次羣眾瞭解、理解、懂得政策，並積極參與。

（二）進一步完善城鄉居民醫療保險制度。

相關部門應當提出合理策略來解決定點醫療、轉診等審批限制，加強對醫院的監管，例如共享化驗檢查資料，將住院前的檢查費用列入住院報銷範疇，避免重複化驗檢查而浪費醫療資源和錢財。杜絕小病大治、過度醫療現象發生，從根本上減輕居民負擔，在醫院建立個人範圍內的基本醫療費用使用查詢體系、簡化報銷程序等措施，從根本上加強基本醫療保障，促進社會健康發展。

（三）逐步提高統籌層次，提升醫保基金抗風險能力。統籌層次越低，醫保基金的抗風險能力隨之越弱。為此，應該逐步提高醫保的統籌層次，--目前正在推進醫療保障市級統籌，如條件具備，應向省級統籌過渡。

（四）加強整合服務軟、硬件建設。

整合城鄉居民醫保推進困難的一個重要因素是現有的人員和系統與強大的工作量無法匹配。整合後城鄉居民醫保面對的人羣範圍更廣、情況更復雜、需要更加多樣，為此需要大量人才、先進的整合信息系統。將巨大工作量分散開來，提高工作效率。一方面要注重人才培養與積極性的調動。另一方面要在經辦服務設備、信息系統建設等方面加大投入力度、更新系統，使得經辦機構的硬件設備能夠跟上整合的步伐。

（五）提高基層醫療服務能力。

城鄉醫療服務能力的差距是城鄉居民基本醫保真正意義上實現融合的一個阻礙，為促進城鄉居民基本醫保順利合併，縮小城鄉的差距勢在必行，“強基層”是一個關鍵環節。

首先，要加大農村基本醫療服務的財政投入力度，加強基層醫療設備的標準化建設。

其次，通過政策引導，採取相應的激勵手段引導優秀的醫務人員下沉，積極培養農村定向全科醫生。

再次，通過對口幫扶，三級醫院派人到基層進行培訓、遠程醫療等形式，提高基層的醫療服務水平；積極發揮家庭醫生簽約、分級診療等作用，提高基層醫療服務能力。

最後，做好“互聯網+”醫療服務醫保支付工作。支持符合規定的“互聯網+”醫療服務發展，發揮互聯網在提高醫療資源利用效率，引導合理就醫秩序方面的作用；優先保障門診慢特病等複診續方需求，顯著提升長期用藥患者就醫購藥便利性。

（六）建立健全嚴密有力的基金監管機制，確保醫療保障基金安全高效、合理使用。

醫療保障基金是人民羣眾的“保命錢”。市醫療保障局組建以來，始終把維護基金安全作為首要任務，不斷織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為。一是進一步健全基金監管體制機制，建立內外聯動的綜合監管體系，發揮醫保公共服務機構監管、部門協同監管、第三方力量監管和社會監督的作用，切實強化醫保基金監管能力配置。二是創新基金監管方式，建立監督檢查常態機制，充分運用信息化手段發現和處置線索，建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。三是保持打擊欺詐騙保高壓態勢，加快制定完善醫保基金監管相關法律法規，推動監管有法可依，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒，堅決斬斷伸向醫保基金的各類“黑手”，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保羣眾權益的行為。