生命只有一次，責任重於泰山。學校與家庭應共同擔負起學生的安全教育與監護職責。尊敬的家長，為了進一步深入“特殊學生管理工作”，增強家校配合力度，現就學校與家庭雙方應擔負的責任協議如下，望雙方通力合作，加強教育管理。
一、甲方應履行的義務
1、把學生安全教育和管理放在學校工作的突出位置上，利用多種渠道反覆深入地對學生進行交通、消防、飲食、防汛、防震、傳染病預防、防踩踏及集體活動等安全教育，提高學生自我保護意識，防患於未然。
2、通過電話、家訪，告知家長或監護人學生在校的不安全動態，並與家長或監護人緊密配合，預防事故發生。
3、發現學生人身安全受到威脅時，應及時採取有效措施，必要時與公安機關緊密配合，保護學生的人身安全。
4、對曠課的學生，班主任應及時與家長或監護人取得聯繫。
5、加強教師的工作責任心和職業道德教育，做到愛護學生。
6、上好安全教育課、法制教育課、搞好必要的應急演練，提高學生的安全意識。
二、乙方(學生家長)應承擔的義務
1、家長或監護人應及時向學校、班主任告知子女身體異常情況，如：突發性疾病或有特意體質、特定疾病、異常心理狀態等，如：先天性心臟病、癲癇、抑鬱病等特殊性體質的應及時告知學校，否則因此引發的安全事故，一切責任由家長或監護人承擔。
2、根據學校作息時間要求，家長要管理好子女自覺遵守學校的上、下學作息制度，不遲到早退。如因病、因事不能到校上學時，家長必須及時向班主任請假。及時掌握子女非在校時間的行為情況。當子女未進入校園時，在校外一切安全有家長或監護人負責。
3、因為孩子的特殊性格，隨意走出教室和座位，妨礙了別人的學習，擾亂了課堂秩序，家長堅持每天到校陪讀上課。
4、孩子隨意拿別人的東西造成損壞的，家長或監護人要進行賠償。
5、孩子課間活動和體育課不聽老師指揮，亂動校園實施，家長要監督負責孩子的安全，對損壞公物的行為要經濟上賠償。
6、家長要制止子女攜帶易燃、易爆及管制刀具等危險物品上學。
三、丙方(學生)應做到的事項：
1、學生要準時到校，不遲到，進校後不得隨便出校門。
2、來校前衣服穿着清潔整齊，戴好紅領巾和胸卡，不帶與學習無關的東西來校(比如手機、MP3等)。
3、上課鈴響即進教室，認真聽講，不無故離開教室和座位，不妨礙別人學習。
4、排隊安靜、整齊，精神飽滿地做廣播操。
5、在校不鬧事，不和同學起糾紛，嚴重的要受處分。
6、愛護學校一切公物，對損壞公物的行為經濟上賠償。
三、此協議於雙方簽字之日起生效，學生在校就讀期間有效。
學生家長(甲方)：
立協議人
木魚鎮國小(乙方)：
甲方子女系乙方年級學生，因患有疾病，不適宜在校做出操、上體育課等大運動量活動，經雙方協商，特立以下協議：
1.甲方應密切關注、掌握子女病情，及時就醫，在校身體不適時，應及時請假。平時經常教育子女不做大運動量活動，並將病情報告班主任。
2.甲方子女(特異體質)可隨時向體育等教師報告不做出操、上體育課等大運動量活動。
3.乙方班主任發現班級中有特異體質學生應及時報告教務處備案，經常關心，經常與家長聯繫，有異常情況及時報告家長和學校。通知體育教師，並經常教育特異體質學生，不做出操、上體育課等大運動量活動。
4.若甲方子女在校病情復發，乙方應及時通知甲方，乙方無不當行為的不承擔責任。
此責任書一式二份，學校、家長各執一份，自簽定之日起生效。
木魚國小(乙方)：
學生家長(甲方)：
年月日
甲方：洛南縣柏峪寺中學
乙方：學生： 學生監護人：
為了積極落實中學生安全工作，營造良好的校園教學秩序，特與個性特殊學生及家長簽訂安全管理責任協議書。特殊學生主要表現在：個性偏激、非常容易走極端、性格孤僻、理解能力相對較差、極易受他人鼓動，並伴隨有離家出走現象或其他等反常現象。現擬協議如下：
甲方安全教育和安全管理義務：
1、根據《教育法》、《教師法》有關規定，甲方應對學生進行思想品德、文化知識、職業技能等方面進行教育。
2、甲方保證學校教育、教學和生活設備設施的安全。 乙方安全教育和安全管理責任：
3、要隨時和班主任搞好聯繫，明確學生在校的各種情況。
4、對於學生的心理動向，家長要積極瞭解，以便出現一些過激行為，因行為過激導致產生的後果，學校不承擔相應責任。
5、學生在學習時間段以外出現的各類事情，學校不承擔相應各類責任。
以上協議，本着共同管理學生的原則，協議一式三份，家長、學校、班主任各一份。
甲方： 乙方：學 生：
學生監護人：
乙方(學生監護人)：
____________學生家長，為進一步保證你的子女及學校的合法權益得到保障，現雙方達成如下相關協議。
1、家長應主動向學校及班主任説明子女屬特異體質情況，家長應儘量做好對子女的監護工作，以免發生意外。
2、班主任要對該學生特殊對待，詳細向家長詢問應注意事項，並把具體情況告知課任教師。
3、家長應按醫院相關要求做好對子女的身體複查工作，避免發生意外。
4、學生在校期間因自身身體情況引起的病情發作等情況，學校或教師要儘快通知家長，家長要保證通訊暢通，但因學生的特異體質引起的一切不良後果，學校及教師不承擔責任。
5、學生在上學、放學途中，家長要特別關照，專人接送，在此期間出現的任何意外與學校無關。
6、學校及教師要對學生一視同仁，並不得侵犯學生的隱私。
此協議一式兩份，一份由學生家長保留，一份由學校留存。
班主任(簽名)：
學生監護人(家長簽名)：
學校(蓋章)
年月日
為了確保特殊幼兒在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育——家庭教育——社會教育一體化網絡，根據有關法律、法規，結合我園實際，特簽訂特殊學生安全協議：
1、幼兒特異體質(如：食物過敏、某種用品過敏等)、特定疾病(如：先天心臟病、癲癇、哮喘、肺炎、腎炎、嚴重多動症、傷殘等)、異常心理等情況的學生屬於特殊學生。
2、開學報名時，家長或監護人要將相關學生的特殊體質、特定疾病、特殊心理等情況告知班主任老師和幼兒園校醫。班主任要求任課教師應根據特殊學生體質情況，限制或合理安排特殊學生參加相應的課內外活動及勞動。
3、學生家長是學生的監護人，其監護關係不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關係。監護人應經常對學生進行安全教育和遵紀守法教育;學生在校期間，學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。
4、學校教師應對特殊學生給以特別關懷。特殊學生突發疾病，科任教師要第一時間告知班主任老師，班主任老師在第一時間告知學生家長的同時及時護送至醫院進行救治。
5、特殊學生與他人發生糾紛，造成他人人身或財產損害的，由其監護人協調處理糾紛，並承擔因此而發生的一切賠償責任。
6、特殊學生上學、放學(住宿生星期日到校，星期五放學)途中，必須由家長接送，如家長要求不接送，而由學生自己獨自回家，則由家長書面寫出申請，並承諾安全責任。且出現一切不安全事故責任完全由學生家長負責承擔。
7、特殊學生私自到河灘洗澡、攀爬危險物、做危險性遊戲等造成意外事故的'完全由學生家長負責承擔一切責任。
8、除本協議之外，都必須遵守《田壩鄉學生安全責任書》各條款。
9、本協議一式三份，家長、班主任、學校各一份，自簽字之日起生效，國小畢業自然失效。
學生監護人簽字(右大拇指紋)：
特殊學生簽字：[年級()班]
班主任簽字：
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