基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案

XX衞生院

關於印發《XX衞生院

2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》的通知

各部門，各科室：

現將《XX衞生院2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》印發你們，請遵照執行。

附件：XX衞生院2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案

XX衞生院

2021年11月2日

附件

XX衞生院

2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案

根據《四川省2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》、《宜賓市2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作方案》，為進一步加強醫療機構管理，防範化解基本醫療保險基金使用風險，實施好我市2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾工作，特制定以下工作方案。

一、工作目標

以合法合規獲取醫療保險基金，規範醫療機構管理，防範經濟運行風險，推動醫療衞生健康事業高質量發展為目標，圍繞“立行立改”和“健全機制”兩個方面，對醫保基金獲取情況進行全面清理排查,建立問題清單及整改台賬，及時整改落實，建立長效機制，切實規範診療和收費行為，促進醫療衞生健康事業高質量發展，有效保障人民羣眾健康、維護社會和諧穩定。

二、成立XX衞生院2020年度基本醫療保險基金審計查出問題整改及自查自糾領導小組

組 長: XX

副組長: XX

組 員: XX

職 責：積極履行整改和自查自糾主體責任，針對審計查出問題，建立台賬，研究措施，明確時限，責任到人，切實整改到位。同時，同步組織開展自查自糾，審計對照，梳理檢查問題和風險，剖析問題原因，聚焦重點領域和關鍵環節，研究提出改進措施，強化管理，規範行為，防範問題發生。

三、審計整改及自查自糾重點

根據2020年基本醫療保險基金審計情況，對2020年以來串換藥品耗材、串換診療項目套取醫保基金等十二個方面的醫保基金使用風險點進行重點自查和整改：

1.串換藥品耗材套取醫保基金；

2.串換診療項目套取醫保基金；

3.定點醫療機構超標準收費；

4.定點醫療機構誘導住院過度醫療；

5.定點醫療機構重複收費；

6.公立醫院違規線下采購高值耗材；

7.公立醫院違規線下采購藥品；

8.掛牀等套取醫保基金；

9.藥品貨款結算不及時(含國家集中帶量採購)；

10.虛開西藥等騙取醫保基金；

11.虛開診療項目騙取醫保基金其他違規收費問題；

12.其他違規收費問題。

四、具體工作安排

針對審計整改和自查自糾查出的問題，從糾正不規範行為、加強內部管理和外部監管、完善體制機制等方面開展工作。其中，能夠立行立改的，要採取明確、具體、可操作的措施，馬上進行整改；涉及體制機制或相關制度政策不完善的或體制機制改革落實不到位的，要進一步深化改革，落實改革措施，完善相關制度政策。具體整改時間為2021年9月至2021年12月，分2個階段實施。

第一階段（XX副院長負責）：清查摸排，立行立改階段(2021年9月-10月)。建立審計查出問題整改工作和自查自糾工作領導機制，制定具體工作方案，明確責任部門及負責人，對照審計查出問題、自查自糾發現問題，建立清單台賬，明確輕重緩急，在10月31日前，能整改的逐項整改到位，不能整改的，也要確定整改工作責任人、時間表和路線圖，並如實填報問題整改工作情況。

第二階段（XX負責）：完成整改，健全機制階段(2021年11月-12月)。在12月31日前要對審計及自查自糾查出的問題全面完成整改，並認真分析查出問題的主要原因，針對政策、機制、管理工作中的短板弱項，深化改革、完善政策、健全制度，強化措施手段，推進形成長效工作機制。

五、有關工作要求

（一）切實提高政治站位，壓實工作責任。

各部門、各科室要高度重視此次審計整改工作，要從思想上正確認識違法違規獲取基本醫保基金的危害性，妨礙了黨的衞生健康工作方針的有效落實，降低了人民羣眾對黨和政府的信任和信心，對推進健康中國建設和深化醫改帶來了嚴重的負面影響。衞生院主要負責人要帶頭抓、負總責，分管負責人具體抓，層層壓實責任，細化工作部署，精心組織實施，確保工作取得實效。

（二）多措並舉綜合施策，加大懲戒力度

針對醫療衞生機構違法違規獲取基本醫保基金的行為，研究實施切實可行的懲戒手段和工作措施，充分利用正在開展的“打擊欺詐騙保專項整治行動”、“不合理醫療檢查專項治理行動”、“民營醫院管理年”活動，將基本醫保基金監管制度措施的建立和落實情況納入醫療衞生行業綜合監管督察，聯合部署、協同推進。

（三）按時報送進展情況，加強督促指導

XX副院長牽頭，XX科長負責於2021年12月25日前報送審計整改和自查自糾工作情況以及健全機制有關情況。

XX衞生院 2021年11月2日印發