醫療保障局關於2023年上半年工作總結及下半年工作計劃

2023年上半年，在縣委、縣政府的正確領導和市醫療保障局的關心支持下，我局始終堅持以人民為中心，深入貫徹落實國家、省、市重大決策部署，真抓實幹、砥礪奮進，強監管、惠民生，狠抓責任落實，各項工作穩步推進。現將上半年工作總結及下半年工作計劃報告如下：

一、上半年工作開展情況

（一）黨建引領醫保隊伍建設。按照黨建統領、分工負責、全員參與的思路，縱深推進全面從嚴治黨，着力打造“廉潔醫保”。一是全面落實黨風廉政建設責任制。組織幹部職工結合崗位職責，重點從基本醫療保險待遇支付、醫療救助、制度機制等方面剖析廉政風險點，簽訂黨風廉政建設責任書，健全廉政風險防控機制。組織召開黨風廉政專題會*次，傳達學習上級關於黨風廉政建設和反腐敗工作的會議及文件精神*次，通報違紀違法案例*例、集體觀看警示教育片*次，不斷強化全體幹部職工底線思維，築牢廉政防線。二是構建齊抓共管意識形態新格局。健全完善黨組統一領導、齊抓共管、各股室（中心）積極配合，共同提高意識形態工作的新格局。定期分析研判涉及醫保領域的輿情、防範化解羣眾信訪突出問題，全力打好意識形態主動戰。三是提升醫保隊伍服務水平。堅持實踐鍛鍊增長才幹，加強基礎性、前瞻性、應用性培訓，業務窗口實行輪崗制，促使黨員幹部多崗位磨鍊，在複雜環境中砥礪品質，提高清廉務實能力。通過幹部職工會、黨員大會等途徑，每月組織年輕幹部職工重點圍繞當前熱點、難點、重點醫保政策輪流進行領學，並圍繞政策開展大討論，通過思想交鋒、智慧碰撞，不斷提升幹部知識儲備和履職能力，補足精神之鈣，為推動醫保事業高質量發展奠定理論基礎和貢獻智慧力量。

（二）推動職工醫保門診共濟政策落地落實。一是加強政策宣傳。今年，先後組織全縣***家參保單位開展職工門診共濟政策解讀，主要領導親自帶隊赴**和**老年協會宣講解讀門診共濟出台的意義、保障待遇標準、個人賬户計入標準等政策，提高職工對本次醫保改革政策的理解和認識。同時，利用趕集天***、***、***等人流聚焦地發放政策解讀宣傳冊**萬餘份。二是加強業務培訓。組織鄉鎮醫保經辦人員、醫院醫保工作人員開展門診共濟政策培訓，加強醫保工作人員政策熟悉度，確保門診共濟政策實施後，工作人員“一口清”、“問不到”。三是拓寬職工待遇享受範圍。及時將符合門診統籌條件的藥店納入門診統籌，截止5月**日，共接受藥店申請資料**份，開通職工門診統籌直接結算藥店資*家。四是及時收集羣眾意見建議。自開展職工門診共濟以來，共接待羣眾現場和電話諮詢反饋****餘次，對羣眾反饋問題及時做好解釋和登記工作，及時迴應社會關切，合理引導羣眾預期。截止*月**日，**縣2023年職工基本醫療保險門診共濟共結算*****人次，統籌基金共計支出***萬元，整體運行平穩。

（三）加快實現醫保服務“就近辦”。梳理*項辦結事項、**項受理事項全部下放鄉鎮（街道）醫保窗口，同步下放**項辦結事項至有條件的村衞生室直接辦理，在全縣各村（社區）掛牌醫保代辦服務點，全面推進醫保服務事項關口前移、服務下沉、重心下移，為全縣羣眾提供更加優質、高效、便捷的醫療保障服務。截止5月**日，全縣**個鄉鎮（街道）已全部設置醫保綜合窗口，配備專人負責醫保業務辦理；**個村（社區）已完成設置醫保服務窗口，可直接提供醫保業務辦理；***個村（社區）可開展醫保幫辦代辦業務。

（四）深耕醫保重點領域改革。一是持續推進集採改革。我縣集中帶量採購醫療機構**家（其中：公立醫療機構**家，民營醫療機構*家），2023年上半年試點藥品總採購金額****萬元，其中中選藥品總採購金額****萬元，非中選藥品總採購金額****萬元。二是推廣醫保電子憑證。通過定期通報、增添設備等形式，督促各定點醫藥機構加快醫保電子憑證的的激活與應用，截止目前已激活***人，激活率*％，使用率*％。三是做實“兩病”工作。上半年，對轄區內**家鄉鎮衞生院、*家社區衞生服務中心2022年度開展城鄉居民“兩病”門診用藥保障工作的進行了考核評估，考核得分為80分及以上的有**家，考核得分為70（含）—80分（不含）的*家。截止目前，城鄉居民兩病認定累計人數****人，其中高血壓****人，糖尿病****人，已結算****人次，醫保支付****元。

（五）醫保基金安全防線全面築牢。一是營造良好的社會輿論監督氛圍。進一步加大定點醫藥機構監管力度，持續開展專項治理，堅決打擊欺詐騙保行為，形成“常態化”“可持續”的基金監管模式。4月，深入開展以“*******”為主題的基金監管集中宣傳月活動，以各定點醫藥機構為重點宣傳對象，通過發放宣傳冊、開展政策宣講等方式，營造全社會共同關注、參與的良好氛圍。二是嚴格監督檢查。向全縣醫藥機構下發自查自糾的通知，並通過基金監管大數據平台對我縣定點藥店、診所醫保刷卡情況進行篩查。聘請第三方專業機構對全縣所有醫療機構和兩家連鎖藥店進行全覆蓋檢查，共查出違規金額****元。三是強化部門聯動。加強與公安、衞生健康等部門協調聯動，在案件移交、調查取證協作等方面加深對接，利用數據互通比對的方式實施精準打擊。四是嚴把審核結算關。截止到5月，手工審核職工醫療保險參保人羣的醫療費用報銷資料***份，醫保支付共計**萬餘元；手工審核居民個人門診、住院申報手工結算報銷資料***份，醫療總費用***萬元，退回不符合報銷資料***份，共計****萬元。定期推送醫療機構住院數據到智能審核，完成初審、複審、終審數據共計***條，智能審核扣款總額*萬餘元。

二、下半年工作計劃

（一）切實做好城參保籌資工作。推動實現城鄉居民基本醫療保險參保全覆蓋，通過強化醫保政策宣傳，優化參保繳費服務，充分調動羣眾基本醫保參保繳費積極性，確保城鄉居民參保率不低於98％，農村脱貧户、監測户及困難羣眾100％參保，圓滿完成2024年度參保籌資工作。

（二）優化醫保業務經辦。深化“最多跑一次”改革，推進醫保標準化建設，複製推廣***區“********”專項改革模式，繼續下沉高頻服務事項，在醫保經辦服務下沉鄉鎮、村（社區）的基礎上，將經辦服務的觸角延伸至小區物業，銀行、保險公司等第三方機構，打通服務羣眾“最後一公里”，切實提升我縣醫療保障治理能力和治理水平。

（三）建立健全基金監管長效機制。持續強化全覆蓋日常監督檢查，加大對欺詐騙保行為的查處力度，加強對欺詐騙保線索的發現和受理，建立線索督辦和查處反饋制度，維護醫保基金安全。每月專項巡查5—6家定點醫療機構，每週常態化檢查4家藥店或診所的進、銷、存情況，確保達到定點醫藥機構全覆蓋檢查。嚴格外傷報銷。下半年，對市外外傷進行全覆蓋調查，探索逐步劃將縣內外傷調查權限下放至定點醫療機構，定期抽取百分之十的外傷醫保報銷進行稽核。持續深化***醫保基金監管合作，夯實醫保基金聯合檢查機制、醫保基金監管智力資源共享機制、欺詐騙保案件線索通報機制等，共同守護好人民羣眾的“看病錢”“救命錢”。

（四）持續強化醫藥服務管理。嚴格執行2022年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，推進藥品耗材招標採購和醫療服務、藥品價格改革，落實醫療服務價格動態調整機制。開展口腔種植價格專項治理工作，規範實施平台採購，引導口腔診所參照公立醫療機構單顆常規種植牙醫療服務價格。

（五）不斷鞏固脱貧攻堅成果與鄉村振興有效銜接。充分發揮醫療保障制度三重保障功能，用好用活户籍人口、常住人口、參保人員登記、未參保人員登記、特殊人羣參保登記五本台賬，聯合相關部門常態實施防止返貧動態監測預警，對監測户定期排查、動態管理，重點監測困難羣眾參保狀態、高額醫療費用支出情況，及時調增調減，確保確保脱貧人口不因病返貧致貧。