一、醫療機構校驗申請書怎麼寫
醫療機構校驗申請書（範文）
申請單位 XX醫院 蓋章
法定代表人 王XX 蓋章
（主要負責人）
登記號：XXXXXXX
（醫療機構代碼）
申請日期：
二、醫療機構校驗申請書中的表格要怎麼填寫
（1）該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發證件內容一致；
（2）“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
（3）機構類型為：醫院、衞生院、村衞生室、藥店、其它。
（4）“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衞生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。
（5）醫療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫療機構執業許可證副本及複印件；
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及複印件；
2、醫療收費許可證副本及複印件；
3、大型設備使用登記（許可）證及複印件；
4、醫務人員花名冊、資格證書、執業註冊證書及複印件；
5、上年度醫療機構基本情況書面材料一份及電子文檔（包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、牀位使用率、平均住院日、每牀日費用、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況、人員編制、定編牀位數和實際開設牀位數、各類專業技術人才配置情況、專科技術特色等情況）；
6、衞生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料；
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單（醫院提供電子文檔）；
8、內部管理各項主要規章制度；
9、房契或租房協議及複印件（公立醫院除外）。
上級領導：
設置單位（人）：xxxxxxxx（章）
xx年xx月xx日
填寫説明：
1、被申請機關：填寫設置審批機關；
2、設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；
3、地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4、類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5、名稱：填寫申請的醫療機構名稱；
6、選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；
7、所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；
8、經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9、牀位（牙椅）：填寫擬建牀位數、牙椅數以及觀察牀位數；
10、服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；
11、診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12、提交文件目錄：按照省級衞生行政部門規定填寫。
申請：xxx
20xx年xx月xx日
阿克蘇市衞生局：
隨着我國衞生事業的快速發和人羣生活質量的不斷提高，衞生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衞生不可缺少的基層衞生組織，要能對廣大市民的疾病進行規範化管理、分類、統計、並將傳染性疾病上報防疫部門，並對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規範化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衞生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批准為盼！
此致
敬禮！
申請人：xxx
二○xx年四月十六日
一、醫療機構校驗申請書怎麼寫
申請單位 XX醫院 蓋章
法定代表人 王XX 蓋章
（主要負責人）
登記號：XXXXXXX
（醫療機構代碼）
申請日期：
二、醫療機構校驗申請書中的表格要怎麼填寫
（1）該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實，其中涉及到的內容必須與相關部門頒發證件內容一致；
（2）“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。
（3）機構類型為：醫院、衞生院、村衞生室、藥店、其它。
（4）“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫萬元以上設備件數，鄉鎮衞生院填寫20xx元以上設備件數，其他醫療機構填寫500元以上設備件數。
（5）醫療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫療機構執業許可證副本及複印件；
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執業許可證副本及複印件；
2、醫療收費許可證副本及複印件；
3、大型設備使用登記（許可）證及複印件；
4、醫務人員花名冊、資格證書、執業註冊證書及複印件；
5、上年度醫療機構基本情況書面材料一份及電子文檔（包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、牀位使用率、平均住院日、每牀日費用、大型醫療設備檢查項目陽性率等醫療機構運營基本情況、人員編制、定編牀位數和實際開設牀位數、各類專業技術人才配置情況、專科技術特色等情況）；
6、衞生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料；
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單（醫院提供電子文檔）；
8、內部管理各項主要規章制度；
9、房契或租房協議及複印件（公立醫院除外）。
一、封面的填寫
1、此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構校驗時專用。
2、申請單位，即醫療機構第一名稱。
3、登記號:即《醫療機構執業許可證》上的登記號。
4、申請日期:指此表填寫完畢報登記機關校驗的日期。
二、醫療機構簡況及診療科目申請表的填寫
1、醫療機構名稱:指經由衞生行政主管部門核准的醫療機構全稱。醫療機構的名稱應由識別名稱和通用名稱依次組成。（請參照衞生部第35號令《醫療機構管理條例實施細則》第四十條）。
2、所有制形式:在後面括號中填寫應選項的號碼，只能填一個。
3、隸屬關係:在後面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據設置單位確定。例:該醫療機構的設置單位是省屬，那麼它的隸屬關係填省屬(2)；若該醫療機構的設置單位是地區屬，它的隸屬關係填地區屬(3)；企事業單位下設醫療機構按此確定，不能籠統地劃歸其他類(9)中。
4、主管單位名稱:即設置單位或系統內衞生主管部門的名稱。
5、服務對象:只選擇一項填在括號中。
6、法定代表人（主要負責人）:醫療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的情況；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人情況及本醫療機構主要負責人情況。其中出生年月日欄，應將日期也填報上，專業欄填寫所修專業，不要填工作科室專業名稱。
7、佔地面積:按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際佔用數填寫。
8、資金總計:固定資金加流動資金，應與月報表中的資金佔用額一致。
9、固定資金:月報表中的固定資產加待處理固定資產盤虧。
10、診療科目申報表的填寫:按原醫療機構執業許可證上核准的診療科目在申報表中一、二級科目前打“√”或“×”，如原醫療機構執業許可證上核准的診療科目只有一級科目的，二級科目按實際開設的科目填寫。
三、人員情況的填寫
在每項空格中填寫相應項目的人數。各科人員數填寫完後，認真核對，合計準確。
1、職工人數:按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衞生機構中的幼兒園、託兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司職工。醫學院校教育編制主要工作在附屬醫院的人員也統計在職工總數中。“職工總數”應為“衞生技術人員數”、“其他技術人員數”和“行政後勤人員數”之和。
2、人員分類:醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。
3、“人員情況”第一行“其中衞生技術人員數”應為“中醫醫生”、“西醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”及“其他衞技人員”之和。“人員情況”第一行“其他技術人員數”應為“工程技術人員”和“財會人員”之和。“行政後勤人員數”應為“管理人員”和“其他人員”之和。農村醫療機構需填上鄉村醫生、村衞生員數。
4、具有醫療、教學或科研多職稱的衞生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。但其人員數不統計在職工總數中。
5、“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衞生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、理療員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衞生技術人員和中醫學徒。
6、“管理人員”指醫療機構的負責人（正副院長、正副書記）和職能科室（包括院辦公室、人保科、醫教科、護理部、總務科）的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，設備科的工程技術人員和財務人員除外。
7、“其他人員”指除“管理人員”以外的其他行政後勤人員。
8、“康復治療人員”指從事運動治療、作業治療、語言治療、物理因子治療和傳統康復治療人員。
四、儀器設備的填寫
“普通設備”按醫療機構基本標準的醫療設備標準逐項填寫名稱及實際的數量。
五、業務工作概況的填寫
1、出院人數:指所有住院後出院的人數。
2、平均開放病牀數:以“實際開放總牀日數”被本年日曆日數（365天或是366天）除所得的商數。
3、實際佔用總牀日數:指各院各科每日夜晚12點鐘實際佔用病牀數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際佔用的臨時牀在內。病人入院後於當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際佔用總牀日數”一天進行統計，同時亦應統計“出院者佔用總牀日數”一天，入院及出院人數各一人。
4、實際開放總牀日數:指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病牀數之總和，不論該牀是否被病人佔用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病牀，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病牀。
5、出院者佔用總牀日數:指出院者住院日數的總和。
6、牀位週轉次數計算公式:
出院人數 /平均開放病牀數
7、出院者平均住院日計算公式:
出院者佔用牀日數 / 出院人數
8、牀位使用率(%)計算公式:
實際佔用總牀日數 / 實際開放總牀日數
9、國家撥款中:經常性撥款指財政撥給醫院的差額補助；專款指財政專項撥款。
10、業務收入:指醫院的收入合計，含醫療、藥品、試劑和其它收入。
11、業務補助和專項補助:指工業及其它部門舉辦的醫療機構中，由主辦單位撥給的業務性補助和專項補助經費。
12、集資:指醫療機構以各種名義集資款。
13、貸款:指醫院向銀行或向財政貸、借入的資金。
14、收入來源的其它收入包括專用基金中的藥品優惠價收入。
15、檢查費:包括檢查收入、放射收入、化驗收入。
16、門診收入分類中各欄相加應等於決算報表中門診藥品收入之和，未單獨立項的收入均列入其它欄。
17、住院收入分類中各欄相加應等於年終決算報表中住院收入加住院藥品收入之和。未單獨立項的收入均列入其它欄。
18、診療費:指新醫療收費標準中的門診、住院診療費收入。
19、基本工資:工資目開支的工資。
20、獎金補貼:指各類獎金支出及業餘醫療補貼。
21、藥品購置:指藥品費支出。 22、設備購置:在專用基金、專項撥款中列支的各種設備購置費。
23、消耗品購置:指衞生材料、其它材料、低值易耗品支出。
24、維修:指在專用基金、專項撥款中列支的各種維修費。
25、其他:指補助工資-業餘醫療提成 職工福利 公務費 原材料 業務費 租賃費 其他費用 院長基金支出 集體福利基金支出。
26、平均每一門診診療人次醫療費(元)計算公式:
上一年全年門診醫療費用總數（元) / (上一年全年門診診療人次總數 急診診療人次總數）
門診醫療費用包括:掛號費、藥費、手術費檢查治療費等收入。
27、平均每一出院者住院醫療費(元)計算公式:
上一年全年出院者住院醫療費用總數(元) / 上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括:牀位費、藥費、手術費、檢查治療費等收入。
28、出院者平均每天住院醫療費(元)計算公式:
平均每一出院者住院醫療費(元) / 出院者平均住院日
申請單位： （章）
法定代表人： （章）（主要負責人）
登記號： （醫療機構代碼）
申請日期： 年 月 日
國家衞生和計劃生育委員會制
附表14—1—1
填表説明
一、總體要求：
1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》校驗時專用。
2、使用A4規格紙張反正面打印（中文使用宋體4號字，英文使用12號字，標題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。
3、使用中國法定計量單位和符號。
4、規範填寫，文字簡練，不得塗改。
二、封面填寫要求：
5、申請單位：申請校驗的醫療機構，填寫名稱需與印章一致。
6、法定代表人：填寫醫療機構登記的法定代表人。
7、登記號（醫療機構代碼）：填寫《醫療機構執業許可證》登記號。
8、申請日期：指申請書上交衞生行政部門的日期。
三、附表14—2醫療機構簡況填寫要求：
10、醫療機構名稱：指衞生行政部門核准的醫療機構全稱。
11、所有制形式：在後面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。
12、隸屬關係：在後面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據設置單位確定。
13、主管單位名稱：指設置單位或系統內衞生計生主管部門的名稱。
14、服務對象：填寫要求同11。
15、醫療機構地址：與設置批准地址一致，行政區、路、牌、號應填寫完整。
16、法定代表人：醫療機構為獨立法人機構，只填寫其法定代表人姓名；醫療機構為非獨立法人機構的，則填寫具有法人地位的'主管單位的法定代表人姓名及本機構主要負責人情況。
17、佔地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際佔用數填寫。
18、建築面積：按醫院總辦公建築面積填寫，不包括宿舍建築面積。
19、資金總計：固定資金加流動資金，應與月報表中的資金佔用額一致。
20、固定資金：月報表中的固定資產加待處理固定資產盤虧。
四、附表14—3診療科目填寫要求：
21、在診療科目代碼前的口前用劃“√”方式填報。
22、醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目：
未劃分二級學科的（專業組），只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備註欄註明“門診”字樣。
23、只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，並在備註欄註明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”並於備註欄註明“頸椎病專科”。
24、診療科目註釋：
①預防保健科：含社區保健、兒童計劃免疫、健康教育等；
②全科醫療科：由醫務人員向病人提供綜合（不分科）診療服務和家庭醫療服務的均屬此科目，如社區衞生服務站、基層診所、衞生所（室）等提供的服務；
③小兒外科：醫療機構僅在外科提供部分兒童手術，未獨立設立本專業的，不填報本科目；
④職業病科：二級科目只供職業病防治機構使用。綜合醫院經批准設職業病科的，不需再填二級科目；
⑤特種醫學與軍事醫學科：含航天醫學、航空醫學、航海醫學、潛水醫學、野戰外科學、軍隊各類預防和防護學科等；
⑥介入放射學：在各臨牀科室開展介入放射學檢查和治療的，均應申報本科目。
五、附表14—4人員情況填寫要求：
25、在每項空格中填寫相應項目的人數。
26、職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衞生機構中的幼兒園、託兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。醫學院校教育編制主要工作在附屬醫院的人員也統計在職工總數中。“職工總數”應為“衞生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政後勤人員數”之和。
27、人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衞生技術人員計入“行政後勤人員”中。
28、“其中衞生技術人員數”應為“中醫醫生”、“西醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”、及“其他衞技人員”之和。
29、具有醫療、教學或科研多職稱的衞生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衞生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、
接生員等初級衞生技術人員和中醫學徒。
30、管理人員；醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。
31、其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衞生專業、現從事科研、教學、醫療器械修配、衞生宣傳等技術工作人員、不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。
32、康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。
六、附表14—5儀器設備情況填寫要求：
33、普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。
七、附表14—6上一年度業務工作概況填寫要求：
34、出院人數；指所有住院後出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術後正常出院等非病人數。
35、平均開放病牀數，以“實際開放總牀日數”被本年日曆日數（365天或366天）除所得的商數。
36、實際佔用的總牀日數；指各院各科每日夜晚12點鐘實際佔用病牀數 （即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際佔用的臨時牀在內。病人入院後於當晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際佔用總牀日數”一天進行統計，同時亦應統計“出院者佔用總牀日數”一天，入院及出院人數各一人。
37、實際開放總牀日數；指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病牀數總和，不論該牀是否被病人佔用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病牀，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病牀，以及臨時增設的病牀。
38、出院者佔用總牀日數；指出院者住院日數的總和。
39、出院者平均住院日計算公式：
出院者佔用總牀日數
出院人數
40、牀位週轉次數計算公式：
出院人數
平均開放病牀數
41、牀位使用率（%）計算公式：
實際佔用總牀日數
實際開放總牀日數
42、平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：
上一年全年門診醫療費用總數（元）
上一年全年門診診療人次總數
門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。
43、平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數（元） 上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：牀位費、藥費、手術費、檢查費等費用。
44、出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫療費（元）
住院者平均住院日
八、附表14－7提交文件、證件和上級主管部門意見填寫要求：
45、申請執業登記提交文件、證件表內只填寫“見目錄”，具體內容另附。
46、按下列順序填寫：
1、《醫療機構執業許可證》副本及複印件；
2、校驗期內年度工作總結；
3、診療科目、牀位（牙椅）等執業登記項目以及衞生技術人員、業務科室和大型醫用設備變更情況；
4、校驗期內接受衞生行政部門檢查、指導結果及整改情況；
5、校驗期內發生的醫療民事賠償（補償）情況（包括醫療事故）以及衞生技術人員違法違規執業及其處理情況；
6、特殊醫療技術項目開展情況；
7、醫療機構業務科室與診療科目、牀位、執業人員數（醫師、護士）關係對應表；
8、各科室衞生技術人員名錄；
9、新購進大型醫用設備的《大型醫用設備配置許可證》和《大型醫用設備上崗人員技術合格證》複印件；
10、特殊醫療技術項目執業許可證書或批准文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術服務執業許可證》、人類輔助生殖技術批准證書等；
11、資信證明；
12、衞生計生行政部門規定提交的其他材料。
47、上級主管部門簽署意見：由醫療機構的設置單位或系統內衞生計生主管部門填寫。
九、附表14－8、14－9、14－10均由登記機關填寫。
申請醫療機構名稱 (章)
法 定 代 表 人 (章)
（主要負責人）
登 記 號
（醫療機構代碼）
申請日期 年 月 日
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