xxx衞生局:
本人姓名xxx,性別男。現年xxx歲,身份證號碼xxxxxx,xx年xx月畢業xxxxxx(學校)xxx(系專業),xxx文化程度。於xxx年xx月xx日取得xxx醫師資格。
本人擬於xxx(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所,為進一不滿足設置區域內人民羣眾求醫問診需要,申請設置xx科個體診所,自籌資金總額xx萬元,其中註冊資金xx萬元;設置診所執業地址位於xxxxxx,佔地面積xx平方米,建築面積xx平方米,其中業務用房面積xx平方米,併購置了xxxxxxx等診療儀器設備,除本人外現有從業人員xx名,具備xxx專業技術資格。本醫療機構在申請批准設立後,將自覺遵守法律法規,規章和有關診療技術規範;嚴格依法從事各項診療活動,服從上級衞生行政主管部分的監督管理。以上申請,請衞生行政主管部門審查批准。
xxx
20xx年xx月xx日
申請單位: (章)
法定代表人: (章)(主要負責人)
登記號: (醫療機構代碼)
申請日期: 年 月 日
國家衞生和計劃生育委員會制
附表14—1—1
填表説明
一、總體要求:
1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》校驗時專用。
2、使用A4規格紙張反正面打印(中文使用宋體4號字,英文使用12號字,標題使用小2號黑體字),手寫無效,簽字需用黑色或藍黑色墨水。
3、使用中國法定計量單位和符號。
4、規範填寫,文字簡練,不得塗改。
二、封面填寫要求:
5、申請單位:申請校驗的醫療機構,填寫名稱需與印章一致。
6、法定代表人:填寫醫療機構登記的法定代表人。
7、登記號(醫療機構代碼):填寫《醫療機構執業許可證》登記號。
8、申請日期:指申請書上交衞生行政部門的日期。
三、附表14—2醫療機構簡況填寫要求:
10、醫療機構名稱:指衞生行政部門核准的醫療機構全稱。
11、所有制形式:在後面的括號中填寫應選項目的號碼,只能填一個。
12、隸屬關係:在後面的括號中填寫應選項目的號碼,只能填一個,所選項目需根據設置單位確定。
13、主管單位名稱:指設置單位或系統內衞生計生主管部門的名稱。
14、服務對象:填寫要求同11。
15、醫療機構地址:與設置批准地址一致,行政區、路、牌、號應填寫完整。
16、法定代表人:醫療機構為獨立法人機構,只填寫其法定代表人姓名;醫療機構為非獨立法人機構的,則填寫具有法人地位的'主管單位的法定代表人姓名及本機構主要負責人情況。
17、佔地面積:按土地使用證面積填寫,如無土地使用證,按實際佔用數填寫。
18、建築面積:按醫院總辦公建築面積填寫,不包括宿舍建築面積。
19、資金總計:固定資金加流動資金,應與月報表中的資金佔用額一致。
20、固定資金:月報表中的固定資產加待處理固定資產盤虧。
四、附表14—3診療科目填寫要求:
21、在診療科目代碼前的口前用劃“√”方式填報。
22、醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科(專業組)的,應填報到所列二級科目:
未劃分二級學科的(專業組),只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的,應在備註欄註明“門診”字樣。
23、只開展專科病診療的機構,應填報專科病診療所屬的科目,並在備註欄註明專科病名稱,如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”並於備註欄註明“頸椎病專科”。
24、診療科目註釋:
①預防保健科:含社區保健、兒童計劃免疫、健康教育等;
②全科醫療科:由醫務人員向病人提供綜合(不分科)診療服務和家庭醫療服務的均屬此科目,如社區衞生服務站、基層診所、衞生所(室)等提供的服務;
③小兒外科:醫療機構僅在外科提供部分兒童手術,未獨立設立本專業的,不填報本科目;
④職業病科:二級科目只供職業病防治機構使用。綜合醫院經批准設職業病科的,不需再填二級科目;
⑤特種醫學與軍事醫學科:含航天醫學、航空醫學、航海醫學、潛水醫學、野戰外科學、軍隊各類預防和防護學科等;
⑥介入放射學:在各臨牀科室開展介入放射學檢查和治療的,均應申報本科目。
五、附表14—4人員情況填寫要求:
25、在每項空格中填寫相應項目的人數。
26、職工總數:按支付工資的職工(固定工、合同工)統計。包括醫院等衞生機構中的幼兒園、託兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工、計劃外用工,離、退休人員;也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。醫學院校教育編制主要工作在附屬醫院的人員也統計在職工總數中。“職工總數”應為“衞生技術人員數”,“其他技術人員數”和“行政後勤人員數”之和。
27、人員分類:醫療機構的人員按現任職務劃分(通過考核及晉升,技術職稱與職務應一致,如有不一致的情況應以職務為準),不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衞生技術人員計入“行政後勤人員”中。
28、“其中衞生技術人員數”應為“中醫醫生”、“西醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”、及“其他衞技人員”之和。
29、具有醫療、教學或科研多職稱的衞生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衞生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、
接生員等初級衞生技術人員和中醫學徒。
30、管理人員;醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中,財會人員除外。
31、其他人員;指原在大專院校,中專學過數學、物理、化學等非衞生專業、現從事科研、教學、醫療器械修配、衞生宣傳等技術工作人員、不包括原學這些專業,現從事管理工作的人員。
32、康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。
六、附表14—5儀器設備情況填寫要求:
33、普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。
七、附表14—6上一年度業務工作概況填寫要求:
34、出院人數;指所有住院後出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術後正常出院等非病人數。
35、平均開放病牀數,以“實際開放總牀日數”被本年日曆日數(365天或366天)除所得的商數。
36、實際佔用的總牀日數;指各院各科每日夜晚12點鐘實際佔用病牀數 (即每日夜晚12點鐘的住院人數)的總和。包括實際佔用的臨時牀在內。病人入院後於當晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人,亦應作為“實際佔用總牀日數”一天進行統計,同時亦應統計“出院者佔用總牀日數”一天,入院及出院人數各一人。
37、實際開放總牀日數;指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病牀數總和,不論該牀是否被病人佔用,都應計算在內。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病牀,不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病牀,以及臨時增設的病牀。
38、出院者佔用總牀日數;指出院者住院日數的總和。
39、出院者平均住院日計算公式:
出院者佔用總牀日數
出院人數
40、牀位週轉次數計算公式:
出院人數
平均開放病牀數
41、牀位使用率(%)計算公式:
實際佔用總牀日數
實際開放總牀日數
42、平均每一門診診療人次醫療費(元)計算公式:
上一年全年門診醫療費用總數(元)
上一年全年門診診療人次總數
門診醫療費用包括:掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。
43、平均每一出院者住院醫療費(元)計算公式:
上一年全年出院者住院醫療費用總數(元) 上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括:牀位費、藥費、手術費、檢查費等費用。
44、出院者平均每天住院醫療費(元)計算公式:
平均每一出院者住院醫療費(元)
住院者平均住院日
八、附表14-7提交文件、證件和上級主管部門意見填寫要求:
45、申請執業登記提交文件、證件表內只填寫“見目錄”,具體內容另附。
46、按下列順序填寫:
1、《醫療機構執業許可證》副本及複印件;
2、校驗期內年度工作總結;
3、診療科目、牀位(牙椅)等執業登記項目以及衞生技術人員、業務科室和大型醫用設備變更情況;
4、校驗期內接受衞生行政部門檢查、指導結果及整改情況;
5、校驗期內發生的醫療民事賠償(補償)情況(包括醫療事故)以及衞生技術人員違法違規執業及其處理情況;
6、特殊醫療技術項目開展情況;
7、醫療機構業務科室與診療科目、牀位、執業人員數(醫師、護士)關係對應表;
8、各科室衞生技術人員名錄;
9、新購進大型醫用設備的《大型醫用設備配置許可證》和《大型醫用設備上崗人員技術合格證》複印件;
10、特殊醫療技術項目執業許可證書或批准文件,如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術服務執業許可證》、人類輔助生殖技術批准證書等;
11、資信證明;
12、衞生計生行政部門規定提交的其他材料。
47、上級主管部門簽署意見:由醫療機構的設置單位或系統內衞生計生主管部門填寫。
九、附表14-8、14-9、14-10均由登記機關填寫。
醫療機構名稱申請書(章)
法定代表人(章)
(校長官)
註冊號,
(醫療機構代碼)
申請日期、年份及日期
中華人民共和國衞生部
填寫表格的説明
1、本表供醫療機構向醫療機構登記機關申請核驗。
2、表1《醫療機構代碼》按照衞生部衞生部關於簽發《醫療機構(組織)代碼分類證書》的第117號通知的有關規定填寫。
3、表1中的成員關係只能用括號中的一個數字填充。
4、表1所有權表單的分類性質只能用括號中的一項填寫。
5、表1與表4相同。
6、表一法定代表人醫療機構為法人的,填寫法定代表人姓名;非法人的,填寫主要負責人的姓名。
7、表格2須於診斷及治療科目編號前以“”號填妥。
8、表2某一級學科設置二級學科(專科組)的醫療機構,應當填寫所列二級學科;未劃分二級學科(專科組)的,只填寫一級診斷治療學科。如只就某一科目提供門診服務,則須在備註欄內註明“門診”字樣。
9、表2中,只有開展專科疾病診療的機構才應填寫專科疾病診療科目,並在備註欄中註明專科名稱。例如,頸椎病專科醫生應填寫“骨科”,並在備註欄中註明“頸椎病專科醫生”。
10、表3中每個空白處填寫相應項目的人數。
11、表3:經理;各級醫療機構負責人、職能部門經理除會計人員外,按職稱劃分為“經理”。
12、表3康復治療師是指從事運動治療、職業治療、言語治療、物理因素治療和傳統康復治療的康復治療師。
13、表4一般設備按《醫療機構基本標準》中醫療設備標準逐項填寫。
14、出院患者平均住院日計算公式見表5:
出院人士所佔用的天數
出院病人人數
15、表5:換牀次數計算公式:
出院病人人數
平均開放牀位數
16、表5牀位數計算公式:
實際佔用總卧牀天數
實際開放牀位天數
17、表5:門診平均醫療費用計算公式(元):
上一年度門診醫療費用合計(元)
上一年度的總門診量
門診醫療費用包括:掛號費、藥費、檢查費和治療費等門診收入。
18 。 。表5:出院人均住院費(元)計算公式:
出院患者上一年度住院總費用(元)
上一年的總排放量
住院醫療費用包括住院費、藥費、手術費、檢查費等。
19、出院患者日均住院費(元)計算公式見表5:
平均每輸出
住院醫療費用(元)
出院病人的平均住院時間
xx衞生局:
茲證明同志具備完全民事行為能力,符合《醫療機構管理條例》及《醫療機構管理條例實施細則》規定的條件,經正式任命(選舉、選聘)擬在擔任職務,是該醫療機構的法定代表人,按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬(屬)黨和國家機關、事業單位、社會團體幹部或離退休幹部兼職。
兼任其他職務情況:xxxxxxxx。
特此證明
人事主管部門(章)xxx
上級主管部門(章)xxx
xx年xx月xx日
尊敬的澠池縣衞生局領導:
您好!
本人姓名:XX性別:XX現年:XX歲,身份證號:XX
XX年XX月畢業於XX學校,XX系專業
XX文化程度xxxxx,於XX年XX月XX日取得醫師資格。曾在醫療機構從事本專業工作,基本能掌握本專業的臨牀診療工作,有一定的診療水平和獨立工作能力。
本人擬於在xx鄉xx村(xx俱樂部對面)申請設置個體口腔診所。該區域常住人口xx萬人,外來人口x萬人,常住人口多、人流量大、現存口腔科診所較少。為進一步滿足設置區域內人民羣眾求醫問診需要,申請設置口腔科個體診所,自籌資金總額XX萬元,其中註冊資金XX萬元。設置診所執業地址位於佔地面積XX平方米,建築面積XX平方米,其中業務用房面積XX平方米。併購置等診療儀器設備。除本人外現有從業人員XX名,具備:口腔醫學執業助理醫師專業技術資格。
申請人:xxx
20xx年xx月xx日