醫保辦2021年上半年主要完成的工作如下：
一、日常工作
1、醫保政策諮詢、醫保信息查詢、康復備案、規定病種審批備案等工作。
2、智能審核扣款反饋：整理2020年10月至2021年4月份扣款反饋資料，完成2020年9月至2021年4月份扣款反饋。
3、整理2020年4月至2021年3月智能審核終審扣款數據，扣款清單由各主管醫師簽字確認，扣款明細上報財務科。
4、住院醫囑審核。
5、完成2021年1至6月份門診次均費用的對比統計，並彙報分管領導。
二、重點工作及存在問題
1、整理2020年智能審核新規則以及各類限定適應症的扣款原因，並將相關學習材料發送在院內醫保交流羣，指導解釋相關問題，提醒每個醫生認真學習，儘量避免發生扣款。
2、針對冒卡就診問題：門診巡查工作常態化開展，主要發現冒卡情況有不同性別的冒卡就診，有年齡差距很大的冒卡就診，有農保病人冒用職工醫保卡就診等。冒卡就診除了違反相關醫保基金管理規定以外，主要存在的問題是安全醫療問題，通過一段時間的巡查以及多次組織醫務人員學習醫保相關政策規定，冒卡現象明顯減少。要徹底杜絕冒卡騙保現象，還需要加強日常監管，同時需要各個科室的全面配合，以及對患者做好醫保政策宣傳。
3、總額預算清算工作：整理並提交2020年度總額增長的因素分析材料，包括數據的採集、文字材料的整理與提交等，與醫保中心交流溝通總額預算的申訴要點。
4、對門診次均費用做好整理、統計、對比工作，每月對比數據及時向分管領導彙報，次均費用明顯超出去年同比的及時提醒，告知注意調整費用結構及控費。
5、DRGs相關工作：
5.1組織全院醫生參加浙江省DRG遠程視頻培訓學習，根據會議安排，組織臨牀各科室和病歷質控員提供病例反饋材料，整理彙總反饋資料並上傳提交，順利完成省市DRG項目病例信息反饋工作。
5.2完成2021年1至4月份DRGS病例按點數付費和按牀日付費分析，對存在的問題提出整改措施。
5.3在各個臨牀科室的配合協作下，完成DRG病例反饋工作。
6、根據浙江省醫療保障局、浙江省衞生健康委關於開展全省定點醫療機構規範使用醫保基金自查自糾工作的通知，組織開展自查自糾工作，並對存在的問題認真梳理，分析存在問題的深層次原因，分類施策，完善制度，補齊短板，整改到位。
7、根據杭州市醫療保障管理服務中心關於做好國家醫保信息業務貫標工作的要求，在各個臨牀科室的配合協作下，完成醫療機構、醫保醫師、醫保護士代碼數據庫信息維護工作，根據醫保中心反饋情況完善醫保醫師、護士數據核對、更新後提交，並完成醫療機構信息系統國家編碼的映射，三目錄匹配及貫標工作驗收等相關工作。
三、其他工作
1、積極參加院內組織的各類會議；積極配合完成領導分配的各項工作任務。
2、智能審核反饋過程中發現材料、藥品對應錯誤的及時與相關科室溝通並重新對應。
3、配合完成醫療服務價格改革的相關工作。
下半年工作計劃：
一、完成日常工作。
二、重點工作：
1、總額預算清算進一步反饋申訴工作。
2、冒卡騙保行為的監督管理。
3、智能審核扣款整理、反饋、整改、規範。
4、進一步理解DRGs的政策解讀，普及全院醫保政策的知曉率，加強醫保政策的執行情況監督及指導。
5、配合做好醫療服務價格改革工作。
三、完成領導分配的其他工作。
醫務科醫保管理
2021年7月1日
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