根據上級相關文件精神和規定，我院立即進行醫療質量大檢查並作出如下總結：
一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全
1、嚴格按照流程和診治指南開展臨牀工作，確保醫療質量和醫療安全。
2、嚴格執行醫生查房制度，並需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實執業醫師管理制度。
4、嚴格執行醫生值班制度。
5、做好晚查房的工作。晚查房包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理後的結果跟進、驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通(特別是將要進行手術或者有創檢查患者)、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。並跟值班醫師進行交接班工作。
6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須牀邊交班。每天值班的醫師在接班後必須把本科的患者的驗單詳細查閲一次，並對異常結果進行處理和複查。
7、落實會診制度的執行。
8、科室設立專門的病歷質控檢查負責醫師，隨機抽查病歷並做好質量控制工作，及時修改錯漏地方。
9、針對查房的各項回饋信息，並提出的意見，發現的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。
10、每月由科主任牽頭，進行業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。
11、對科進行不定期、不提前通知的質量檢查，發現問題，限期整改、幫助落實
12、設立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學術水平並同時對醫師進行培訓和提高他們的臨牀業務能力和水平。
二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解
1、溝通是非常重要的環節。
(1)做好入院時的溝通：讓患者及其家屬瞭解患者目前的病情，危重患者要醫師詳細交代病情，必要時簽署病(危)重通知書。要讓患者和家屬瞭解醫師和護士的名字，並知道病情溝通的時間。
(2)住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案;特別是診斷和治療出現重大更變化時，更要及時溝通。對於白天不能及時來院瞭解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師瞭解病情。
(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要複查的檢查項目等。
(4)門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。
(5)醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。
1、認真落實知情同意書的簽署。對於有關治療，必須由經治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應症、可能出現的風險和併發症、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬説明，並簽署知情同意書。
2、對於存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，並取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，並做好交接班工作。
3、合理調配科室加牀，在提高醫療質量和保證醫療安全的前提下，對科室的可持續發展必須有明確的目標和方向。
中醫院醫療質量安全自查自糾報告
根據x衞[20xx]222號《關於進一步加強醫療安全管理工作的通知》精神，為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立'以病人為中心'的醫療服務理念，結合開展新一輪'三好一滿意'，深入開展'醫療質量萬里行'、'抗菌藥物臨牀應用專項整治'等活動，我院開展了一次醫療安全隱患排查整治活動，現將自查情況報告如下：
一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全
1、嚴格落實了各項醫療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨牀工作，確保了醫療質量和醫療安全。
2、嚴格執行了三級醫生查房制度，並在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實了執業醫師管理制度，無出租、承包科室、超範圍行醫現象，有效杜絕了非法行醫現象。
4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到牀邊交班。
5、落實會診制度的執行，對疑難或重大疾病及時進行會診，有效保障了醫療安全。
6、各科室質控醫師加強質控力度，提高病案質量。
7、加強醫師外出會診及外科手術、介入和各類腔鏡等侵入性醫療的管理。
8、落實疑難病例會診討論制度，解決疑難病例診療的同時，提高醫院整體學術水平並同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨牀業務能力和水平。
9、每個月由業務院長帶領醫務、護理、藥劑、院感等人員對全院的藥事管理、院感管理及醫療文書和各核心制度的落實等情況進行檢查，對發現的問題向全院通報並及時整改，不斷的提高了醫療安全管理。
二、加強醫患溝通，增進醫患理解
1、注重對患者的人文關懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫護之間的溝通。
2、認真落實知情同意書的簽署。對於專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應症、可能出現的風險和併發症、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬説明，並簽署知情同意書。
3、對於有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。
4、對於存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，並取得患者家屬的配合和理解，並做好交接班工作。
5、對醫患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，並由患者或其家屬簽字確認。
6、加強醫院投訴管理工作，實行'首診負責制'，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。
三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對
1、嚴格按照《醫療質量安全事件報告暫行規定》，及時、完整、準確報告醫療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，造成嚴重後果的，依法處理相關責任人並予以通報。
2、不斷完善醫療安全事件的應急處理預案，做到積極有效應對，儘可能的消除醫療安全事件的不良影響。
四、存在的不足
通過此次自查，我們也發現了一些不足：
1、在醫患溝通方面，個別醫務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今後我們經進一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務人員的溝通技能。
2、在醫療文書書寫方面，個別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過於簡單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風險。
醫療質量安全的自查自糾報告
醫療質量安全的自查自糾報告
為了進一步加強醫療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫療服務理念，創建“平安醫院”，深入開展“醫療質量萬里行”，我院開展了醫療質量安全自查自糾活動，執行領導班子的管理理念和要求，強調醫療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫療質量關，保證醫療安全，此理念是我院今後工作和發展的重中之重，我們必須要重視，並且具體落實到臨牀的每項工作中。
一、嚴抓醫療質量，確保醫療安全
1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨牀工作，確保醫療質量和醫療安全。
2、嚴格執行三級醫生查房制度，並需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實執業醫師管理制度。
4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到牀邊交班
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫療處理後的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，並跟值班醫師進行交接班工作。
6、落實會診制度的執行。
7、各科室質控醫師要加強指控力度，提高病案質量。
8、專科的有創檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的醫師把關，嚴格掌握該類治療的適應症。
9、針對醫院查房的各項回饋信息，業務辦要進行總結，提出意見，發現問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。
10、每月由科主任牽頭，進行專科的業務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，並檢查上季度學習計劃落實情況。
11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的'整體學術水平並同時對下級醫師進行培訓和提高他們的臨牀業務能力和水平。
二、落實各項制度，加強醫患溝通增進醫患理解
1、溝通是非常重要的環節。
（1）做好入院時的溝通：讓患者及家屬瞭解患者目前的病情，危重患者要由經治醫師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，並簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬瞭解主管醫師和主管護士的名字，並知道病情溝通的時間。
（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現重大變化時，更要及時溝通。對於白天不能及時來院瞭解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師瞭解病情。
（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時的處理方法，需要復
查的檢查項目等。
（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。
（5）醫護之間的溝通：落實醫療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。
2、認真落實知情同意書的簽署。對於專科的有創檢查和治療，必須由經治醫與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應症、可能出現的風險和併發症、醫療費用、醫療需要觀察或者治療的時間向患者家屬説明，並簽署知情同意書。
3、對於有創性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。
4、進行有創性或介入性操作和治療後，必須設立嚴格的操作規程，做好交接班工作。
5、對於存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，並取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，並做好交接班工作。
現將醫療質量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫療安全。
20xx年11月30日
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