1.科學、規範藥事管理工作。藥事工作是醫療工作的重要組成部分。要將醫、藥、護三個方面有機的結合起來，建立醫師—藥師—護士、藥庫—藥房—病區的立方體空間體系，建立藥劑科與醫務科、護理部等管理部門的溝通機制，制定包括藥品採購、儲存保管、調配及使用等每一個環節的相關管理制度。全面保證用藥安全。
2.執行《藥品採購管理制度》和《新藥採用管理制度》,執行“新藥遴選程序”,堅持“質量第一，按需進貨，擇優採購”的原則，確保藥品質量和購進的合法性。
3.執行《藥品儲存、保管管理制度》、《效期藥品管理制度》、《高危藥品管理制度》、《相似藥品管理制度》等，遵守藥品儲存管理規範，執行各項工作程序，按照藥品性能，對藥品實行分區、分類管理。對高危藥品做好醒目標示，避免差錯事故的發生。根據藥品儲存條件的要求，將藥品分別存放於常温環境(0~30℃)、陰涼環境(≦20℃)、冷櫃(2~10℃)中，並保持相對温度達標。
4.嚴格執行《麻醉藥品、精神藥品管理制度》,按照有關規
定購進麻醉藥品、第一類精神藥品，保持合理庫存。入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。藥庫、藥房要做到“五專”。
5.醫師要嚴格按照《處方管理辦法》的要求，根據醫療、預防、保健需要，按照診療規範、藥品説明書中的藥品適應症、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和請注意事項等開具處方。並使用級藥品通用名稱和複方製劑藥品名稱。按照衞生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨牀應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。
6.醫師必須尊重患者對應用藥物進行預防、診斷和治療的知情權。醫務人員發現可能與用藥有關的嚴重不良反應，在做好觀察記錄的同時，必須按規定及時上報。
7.藥師必須嚴格執行各項操作規程和《處方管理制度》,認真審查和核對，必須做到“四查十對”,確保發現藥品的準確、無誤。並進行安全用藥指導。
8.按照《藥師對違反治療原則的處方或醫囑拒絕調配的制度》,對有配伍禁忌、超劑量等嚴重不合理處方，應拒絕調配，以保證藥品安全。
9.藥師應利用自己所掌握的藥學知識和藥品信息，承接醫師、護士、患者及公眾對藥物治療和合理用藥的諮詢服務。執行《用藥諮詢制度》。
10.為保證患者用藥安全，藥品一經發出，除醫方責任外，不得退換。
11.建立以病人為中心的藥學保健工作模式，開展以合理用
藥為核心的臨牀藥學工作，臨牀藥師要深入臨牀科室，積極參加查房、會診和病例討論等工作，合理用藥，提高用藥水平，確保病人用藥安全有效。
12.加強護士執行醫囑時的管理，嚴格執行醫囑，執行《輸注藥物安全管理制度》及相關規程，保證用藥安全。
13.所有醫務人員均有責任監測和報告藥品不良反應/事件。根據《重點藥物觀察制度》、《用藥後觀察制度》、《藥品不良反應監測和報告制度》及有關程序，對臨牀所使用的藥品進行不良反應監測。一經發現藥品不良反應/事件的，要執行《藥品不良反應/事件處理程序》,立即逐級報告，並進行詳細記錄、調查，按要求填寫報告表。同時開展醫療救護、將藥害降到最低。
14.各藥庫、藥房藥品安全管理責任人及其負責人；各病房用藥安全責任人為科主任及護士長。
為保障患者用藥安全，保障醫療質量 ,特制定安全用藥管理制度。
一、藥庫
1、藥庫應設普通藥品庫、毒麻藥品庫、冷藏藥品庫、易串味藥品庫。並設專人負責，建立賬本。藥品入庫前保管員應按《藥品質量驗收管理制度》仔細驗收，檢查品種、規格、批號、效期、供貨商、生產商、數量是否與要求相符，如有不符應報採購員進一步核實情況，必要是應立即退貨處理。以保證藥庫中無假、劣藥品、失效藥品及有質量問題的藥品。
2、藥庫要保證室內“温濕度”達規定要求，以防藥物變質和自燃。
3、特殊藥品、危險藥品建立嚴格的採購、領取、使用審批手續，專人管理，確保安全。
4、易燃易爆藥品及化學試劑與一般藥品不得混放，由專人管理。
二、製劑室
1、製劑室使用的大量乙醇等易燃品應分類儲存，並注意遠離熱源。
2、嚴格執行各種設備的操作規程。
3、化學試劑專人保管，經常檢查，發現滲漏及其他問題應及時處理。
4、生產設備、檢驗設備必須保持清潔乾淨，定期維修保養，做好記錄。
5、醫院自制製劑嚴格按《醫療機構製劑配製質量管理規範》和本院製劑相關制度生產，嚴格按國家認定的標準檢驗，全檢合格方能進入臨牀，以保障臨牀用藥的安全。
三、藥房
1、根據《藥品儲存管理制度》，應將，藥物規範化擺放(按劑型或藥理作用)，貨櫃(架)上應懸掛醒目標示；高濃度電解質製劑、肌肉鬆馳劑及細胞毒化等高危藥品必須單獨存放在專門區域或專用藥櫃(架)，並在該區域或該藥櫃(架)醒目位置懸掛標示牌；一般按劑型分區存放的藥品用“綠底白字”標示劑型，高危藥品區用“黑底白字”標明“高危藥品”。
2、毒性藥品應執行國家《醫療用毒性藥品管理辦法》，麻-醉-藥品、第一類精神藥品應嚴格按照《醫療機構麻-醉-藥品、第一類精神藥品管理規定》執行。
3、對所有藥品應嚴格按照《藥品效期管理制度》加強效期管理，做到先進先出；落實近效期掛牌警示制度。各藥房、藥品庫房及各病房在發放藥品時，應將效期較近的藥品放在易於拿取的外側；每個月至少兩次檢查所有在庫或在架藥品的效期，各藥房效期在三個月內的、庫房效期在六個月內的應掛“近效期”警示牌，並記錄；庫房內存貨效期在三個月內的藥品，應視藥品使用情況安排退貨事宜；因特殊原因造成藥品到期，應及時上報主管院長，經同意後進行報廢處理，並做好銷燬記錄。
4、落實《藥品養護的管理制度》，嚴格控制藥品存放條件，嚴格按國家批准的藥品説明書所列貯存條件存放，嚴防藥品破損、黴變、失效。藥品庫房、各藥房及時查看温濕度表，並記錄，如超出規定水平應進行調整；藥品存放區域不得存放其它無關物品
5.藥房藥師應在充分尊重醫師的處方權的前提下，重視並堅持合理行使藥師的審方權。各藥房應嚴格執行《處方管理辦法》、《院藥品調配使用管理制度》等相關法規、制度，嚴格執行“四查十對”，力爭準確率達100%，出門差錯<0.01‰。
⑴.配方人員收到處方後應先查看患科別、姓名、年齡、臨牀診斷及核對醫師簽名，內容不全、表述不清、醫師簽名不可辯認及其它不規範或不能判定其合法性的處方應退回；
⑵.藥師應當對處方用藥適宜性進行審核。包括下列內容：
1) 對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否註明過敏試驗及結果的判定；
2) 處方用藥與臨牀診斷的相符性；
3) 劑量、用法；
4) 劑型與給藥途徑；
5) 是否有重複給藥現象；
6) 是否有潛在臨牀意義的藥物相互作用和配伍禁忌。
經處方審核後，認為存在用藥安全問題時，應告知處方醫師，請其確認或重新開具處方，並記錄在處方調劑問題專用記錄表上，經辦藥師應當簽名，同時註明時間。藥師發現藥品濫用和用藥失誤，應拒絕調劑，並及時告知處方醫師，但不得擅自更改或者配發代用藥品。嚴格執行特殊藥品專用處方制度，非專用處方不得調配，並與醫師聯繫請其使用專用處方紙重新處方。
⑶.發放藥品前應查對藥品的名稱、規格、數量與處方是否一致，檢查藥品外觀性狀、標籤，看有無變質，是否過效期；發出的藥品應註明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。
⑷.配方、核方人員均應在處方上簽字。
⑸.根據《指導合理用藥工作制度》，藥師應及時向患者及醫師提供準確的藥物使用幫助，保障用藥安全。
1).門診、急診藥房窗口藥師在發放藥品時應清晰、簡要地，按藥品説明書或處方醫囑，向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。並保證自己的語氣、語調易於使患者或其家屬接受。
2) .門診藥房常設臨牀藥師一至二名，根據我院《藥物諮詢窗口管理制度》，解答醫師、患者及其家屬用藥諮詢、提供藥品信息。
四、臨牀科室
1.各科護士長應指定專人負責本科室藥品管理及養護事宜：保持藥品存放區乾燥、潔淨、温度適宜。藥品存放區域不得存放其它無關物品。藥品(特別是大輸液)存放條件要適宜，大輸液與其他藥物要分區存放、不同品種輸液不可混放、取用大輸液時藥做到先進先出。
2.醫師開具處方選藥要合理，要仔細閲讀藥品説明書，並按藥品説明書的適應症和用法用量給藥。
3. 臨牀各科室要嚴格執行 “液操作規範與輸液安全管理制度”、“輸注藥物配伍禁忌管理制度” 、“用藥後觀察制度”等：要保持配藥間(室)環境的整潔，嚴把藥物及輸液器具質量關，嚴格輸液操作規程，遵守無菌操作原則，注意藥物的配伍禁忌，以確保患者用藥安全，減少藥物不良反應的發生。患者用藥過程中如有不適或發生藥品不良反應，應立即停止用藥，及時報告當班醫生，進行相應處理。患者發生藥品不良反應時，臨牀醫師和護士要及時上報和通知臨牀藥學科。
五、臨牀藥學科
1.臨牀藥師應定期深入病房，參與查房，查看患者病歷和用藥記錄，一旦發現不合理用藥，及時與臨牀醫師溝通，修改用藥方案，減少藥療損害；同時接受臨牀醫師用藥諮詢、必要時參與制定藥療方案；檢查我院處方、運行病歷，發現問題及時告知臨牀醫師；以保障用藥合理、安全、有效、經濟。
2.做好我院臨牀科室發生藥物不良反應的監測工作，對所發生的藥品不良反應進行登記，分析不良反應發生的'原因，並及時向上級單位及“全國不良反應監測網站”報告。並將不良反應發生的原因及相關信息反饋至臨牀一線，以減少或避免不良反應的發生。
一、為加強藥事管理工作，促進臨牀合理用藥，保障臨牀用藥的安全性、經濟性、有效性，避免各減少藥物的不良反應及細菌耐藥性的產生，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》、《江西省醫療機構臨牀合理用藥管理辦法》等規定製定本細則。
二、成立“臨牀合理用藥監督小組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。
(一)、“臨牀合理用藥監督小組”組成人員名單：略
(二)、“臨牀合理用藥監督小組”每半年至少召開一次會議，提出本院合理用藥的目標和要求；組織對全院臨牀藥物使用情況進行檢查和評價；對藥物使用中存在的問題進行分析並及時提出改進措施；定期組織醫務人員進行合理用藥知識宣教，切實推進全院臨牀合理用藥。
(三)各職能科應履行全院合理用藥監督管理職責，醫務科、質控科應經常深入科室檢查臨牀用藥情況，及時反饋臨牀用藥中存在的問題，提出整改意見並提交“臨牀合理用藥監督小組”討論決策。藥劑科應定期公佈全院抗菌藥品和新特藥品的使用情況。
(四)各臨牀科成員負責對本科醫生合理用藥的監督管理職責，及時糾正本科室醫生臨牀用藥中存在的問題。
三 醫生在臨牀診療過程中要按照藥品説明書所列的適應症、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用説明書範圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據必要的指標和檢驗數據及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得超出藥品使用説明書規定的範圍。
四 醫生不得隨意擴大藥品説明書規定的適應症等，因醫療創新確需擴展藥品使用規定的，應報醫院藥事委員會審批並簽署患者知情同意書；使用中藥(含中藥飲片、中成藥)時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。
五 醫生在使用毒性藥品時要嚴格掌握適應症、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監測肝、腎功能的變化情況，並根據其變化情況及時調整用藥。
六 醫生制定用藥方案時應根據藥物作用特點，結合患者病情和藥敏情況，強調用藥個體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同時考慮藥物的'成本與療效比。可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，儘量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預期的目的，對較易導致嚴重耐藥性或不良反應較大以及價格昂貴的藥物實行審批制度。
(一)嚴格控制藥品收入佔業務總收入的比例，醫院每年根據藥品和診療價格的調整情況確定各臨牀科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，改變醫院以藥養醫的局面。
(二)使用貴重藥品、醫療保障患者使用自費藥品必須徵得患者或家屬的同意並簽署知情同意書，因未取得患者同意引發用藥糾紛的，其經濟賠償由責任醫生承擔。
(三)除搶救病人和搶救藥品外，單劑型價格30元以上藥品、單種藥品日用量價80元以上的必須經科主任審批，並在病程記錄中有使用目的記錄，如無科主任審批，無使用目的記錄或依據不充分的按不合理用藥總價的20%處罰責任醫師。
(四)落實科室用藥公示制度、單品種用藥總量監控公示制度、醫師用藥情況監控制度、醫師合理用藥評價通報制度，定期在本院局域網公佈以上監控情況。
(五)對臨牀用藥情況，醫院將常規監督檢查，並定期和不定期組織人員檢查，對無充分依據使用貴重、滋補藥品和濫用其它藥品的，由醫院“臨牀合理用藥監督小組”進行評價，確屬不合理用藥的，按藥品總價的20%處罰責任醫師。
七 嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指徵、療程。
(一)單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯合用藥。下列情況時可聯合用藥：
1 病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。
2 單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種以上病原菌感染。
3 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎、敗血症等嚴重感染。
4 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。
5 由於和為利用藥物協同抗菌作用，同時為減少其中毒性較大的抗菌藥物的劑量和毒性反應使用聯合用藥。
6 聯合用藥原則上只能採用二種藥物聯合，三種及三種以上藥物聯合必須有科以上的集體會診確定(結核病除外)。
7 門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴格控制聯合用藥。
(二)預防性抗菌藥物使用原則：
1 內兒科以下情況通常不宜常規預防性應用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。
2 外科的清潔性手術，手術野為人體無菌部位，局部無炎症和損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，手術野無污染，通常不需預防應用抗菌藥物。
3 下列情況時可考慮預防性用藥：
① 手術範圍大、手術時間長，污染機會增加；
② 手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重後果者，如頭顱手術、眼內手術等；
③ 異物植入性手術；
④ 高齡或免疫缺陷等高危人羣；
4 清潔工--污染手術，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術或經以上器官的手術，以及開放性骨折或創傷等手術需預防性應用抗菌藥物。
(三)抗菌藥物使用療程：
1 門診使用抗菌藥物，原則上不超過三日量，最多不超過七日量(結核病除外)，特殊情況需要較長療程的，經治醫生必須在病歷上予以記載。
2 住院患者抗菌藥物的應用，一般感染性疾病宜用至體温正常、症狀消退後72--96小時，特殊情況妥善處理。但是，敗血症、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程治療，以防復發。
八 抗菌藥物的分線管理規定
為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費用，根據其抗菌藥物的特點、臨牀療效、細菌耐藥性、使用安全性、毒性反應以及價格將其分為三線。
(一)抗菌藥物分線原則：
1 第一線抗菌藥物，療效肯定，不良反應少的藥物，依臨牀需要使用，處方不受限制。
2 第二線抗菌藥物，療效好，但價格較貴，或不良反應較明顯，應控制使用。
3 第三線抗菌藥物，療效好，但易致菌羣失調，價格昂貴，不良反應大或新研製上市的抗菌藥物應嚴格控制使用。
(二)抗菌藥物的三線分類(見附表)。
(三)抗菌藥物分線使用規定
1 臨牀選用抗菌藥物應根據感染部位、感染嚴重程度、致病菌以及細菌耐藥情況、藥品價格等因素加於綜合分析考慮，參照“各類細
菌感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用一線抗菌藥物治療；嚴重感染、免疫功能低下者合併感染或病原菌只對第二線抗菌藥物敏感時，可選用第二線抗菌藥物；第三線抗菌藥物的選用必須從嚴掌握。
2 臨牀醫生可根據診斷和患者病情使用一線抗菌藥物；患者需要應用第二線抗菌藥物治療時，必須填寫《貴重藥品及二線以上抗菌藥品審批表》，經科主任審批同意方可使用。需要應用第三線抗菌藥物，應具有嚴格臨牀用藥指徵，經院內會診並經業務副院長同意後方能使用。
3 緊急情況下臨牀醫生經請示科主任可以超級使用高於權限的抗菌藥物，但僅限於一天用量，第2天用藥按前一條程序審批後使用。
(四)選用二線、三線抗菌藥物原則
1 感染病情嚴重者，如菌血症、膿毒血癥、中樞神經系統感染、臟器穿孔、重度燒傷等。
2 免疫功能低下併發感染者。
3 細菌培養藥敏試驗對某些藥物敏感者。
(五)違反以上抗菌藥物分線使用規定和原則，經“臨牀合理用藥監督小組”和其他專項檢查、評價、確定為不合理使用抗菌藥物的，按不合理用藥總價的20%處罰責任醫師。
九 抗菌藥物合理應用的評價標準(表)
十 檢驗科應加強和重視病原微生物的檢測工作，切實提高病原學的診斷水平。掌握規範的病原微生物培養、分離、鑑定技術，提高細菌藥物敏感試驗結果準確率，為臨牀醫生選用抗菌藥物提供依據。臨牀醫生對住院患者在使用或更改抗菌藥物前要採集標本作病原學檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必採。
十一 各藥房藥劑人員必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配並向醫院合理用藥監督小組報告。
十二 加強藥物不良反應監控工作，臨牀用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科及其他相關科室，按規定填寫“藥物不良反應監測表”報縣食品藥品監督管理局。
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