ｘｘ人民政府：
我叫潘傑和，現住ｘｘ路ｘｘ巷。我家現有人口3人，我和愛人柯玉霞，原為懷寧縣飼料廠職工，於20ｘｘ年改制下崗，女兒潘柯，現就讀於合肥師範學院大三級。
20ｘｘ年元月22日，我因身感不適，到懷寧縣石牌分院就診，隨即在急診室吊鹽水，後因病情加劇。經B超檢測:肝硬化，伴肝昏迷，遂即轉安慶市立醫院。經市立醫院確診，肝硬化、胃潰瘍。經市立醫院多方治療，病情初步得到控制。因迫於自身經濟困難，遂向院方領導提出回石牌分院繼續治療，院方領導十分同情我的家庭情況，同意我回石牌治療；可是我因身體極度虛弱，7月份，又患肺炎及糖尿病，再度在石牌分院治療。
從市立醫院到石牌分院前後三次住院治療，花去醫藥費42424.40元，門診治療費1024.10元，加上在市場上購買人血白蛋白（無單據）4860元，共計48308.50元，除去醫療保險基金統籌支付33971.68元，個人支付14336.82元。以前，身體能行的時候，到外面打打工，還能湊合養家餬口，供孩子讀書；如今我每天要靠藥物來維持生命，還要供女兒讀書，實在是難以承付。
為此，本人特向ｘｘ寶鎮人民政府民政辦申請大病醫療救助，懇請政府領導，基於我的實際情況，給予大病救助為盼！
申請人：
日期：
各市、縣（市、區）人民政府，省政府直屬各單位：
為深入貫徹省委十三屆四次全會關於進一步完善醫療保險制度的要求，切實提高人民羣眾的基本醫療保障水平，在前期開展城鄉居民大病保險試點工作的基礎上，進一步完善大病保險制度建設，加快實現制度全覆蓋。經省政府同意，現就加快建立和完善大病保險制度有關問題通知如下：
一、參保範圍
將參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮（城鄉）居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的參保人員統一納入大病保險制度範圍。
二、統籌層次
大病保險實行市級統籌，以設區市為單位統一組織實施，實行統一政策體系、統一籌資標準、統一待遇水平，基金實行統收統支。目前暫不具備條件的地區，可以縣（市、區）為單位進行過渡，到2017年底前全面實現市級統籌。
三、籌資機制
按照公平、可持續的原則，建立政府、單位、個人合理分擔的多渠道籌資機制，所需資金暫按政府或單位70%、個人30%的比例，年七年級次性從職工基本醫療保險、城鎮（城鄉）居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金中整體劃撥，其中職工個人繳費部分從個人賬户中劃轉，沒有建立個人賬户的由參保人員個人繳納。政府、單位、個人的總籌資標準原則上為人均25元，具體由各設區市人民政府確定。大病保險基金實行專賬管理、獨立核算。
四、待遇水平
大病保險按照自然年度進行結算，參保人員在一個結算年度內發生的、經基本醫療保險報銷後超過起付標準的合規醫療費用，納入大病保險支付範圍。大病保險的起付標準參照各設區市上一年度城鄉居民人均收入水平確定，最高補償限額按起付標準的10―15倍設定，支付比例不低於50%，費用越高支付比例越高。
大病保險統一執行浙江省基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫療服務設施目錄。對部分大病治療必需且療效明確的高值藥品，通過談判逐步納入大病保險支付範圍，具體方案和目錄由省人力社保廳會同有關部門制訂。
五、經辦管理
鼓勵委託商業保險公司承辦大病保險，委託商業保險公司承辦的。地區要以設區市為單位進行統一招標。進一步加強大病保險招標管理，規範大病保險招標行為，具體招標管理指引由省人力社保廳會同有關部門制訂。加大對承辦大病保險商業保險公司的日常監督，建立完善以績效和參保人員滿意度為主要內容的考核制度。進一步完善醫療費用即時結報制度，儘快實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式”結算。
六、政策銜接
按照構建基本醫保為主體、大病保險為延伸、醫療救助為託底、社會慈善和商業保險為補充的醫療保障體系的要求，加強制度整合銜接，尤其要做好大病保險制度與職工重大疾病醫療補助、新農合重特大疾病救助制度的整合，實現制度的平穩銜接。鼓勵有條件的參保人員參加各類商業健康保險。
七、組織領導
各地要切實加強對大病保險工作的組織領導，按照收支平衡的原則，科學測算，合理確定具體籌資標準、起付線和封頂線，並於2014年底前制訂出台具體的實施方案，報省人力社保廳備案。各級人力社保部門要切實履行牽頭部門職責，會同有關部門認真做好政策制訂、組織協調、指導監督等工作；財政部門要做好財政專户資金撥付和對大病保險開展財政監督等工作；衞生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為的監管；保險監管部門要加強對商業保險公司承辦行為和服務質量的監管；社會保險經辦機構要做好大病保險會計記賬、財務核算和協議執行情況監督等工作。
XXXX民政局領導：
本人是某村村民XXX（身份證號），今年XX歲，長期患有XXX疾病，需要長期服藥，完全喪失勞動力，無任何經濟收入來源，屬於特困羣眾。
本人於二零一四年XX月XX日，不慎摔傷導致XXXXXX（傷情説明），傷情嚴重，且住院治療期間共花費大量醫療費，共計XXXX元，有相關票據為證。由於本人年邁無收入，難以承擔鉅額醫療費用，特申請特困羣眾重大疾病醫療救助，望批准。
特此申請
申請人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
XX街道（社區）：
我叫XXX，男（女)XX年XX月出生。原系XXX公司職工，XX年XX月退休後移交到XX街道XX社區。XX年XX月患尿毒症，每週透析XX次，愛人、子女工作生活情況(略），由於尿毒症需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。
如下是一個下崗職工在縣政府官網諮詢有大病如何申請困難補助的民政局的回覆：
根據我縣城鄉醫療救助文件規定，低保對象可申請醫療救助。
一、救助標準為：按個人自付部分的30%給予救助。
二、申請和審批程序：
1、個人提出書面申請，填寫《城鄉醫療救助申請表》，並提供本人户口，身份證及相關證件，並提交醫院正式醫療收費收據，疾病證明等相關資料；
2、送交居委會評議；
3、街道辦審核；
4、縣民政部門審批。
申請人：xx
日期：xx年xx月xx日
尊敬的各級領導：
本人叫XXX，男，漢族，現年57歲，家住XX鎮XX村七巷8號。
本人因罹患心臟病失去勞動能力，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種症狀明顯加重，經醫院檢查為XXXXXXXXXX等病症，後到XX縣人民醫院住院治療。醫生建議，藥物治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊癒。在醫生的建議下，本人遂於20xx年5月份到XX醫院安裝了心臟起搏器。
本人和愛人已經下崗多年，靠平時打點零工艱難度日，家庭主要收入很不穩定，現在又失去勞動能力，無力承擔十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用。其中大部分治療費用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家裏的全部積蓄，而且債台高築。
因此，本人特向貴單位申請大病醫療救助，懇請給予本人大病救助為謝！本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！
此致
敬禮！
申請人：XXX
申請日期：XXXX年XX月XX日
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