一、強化安全宣教。
九月份我們進取利用各種形式，在全隊開展崗位工種事故案例教育、手指口述、應急預案演練。還利用週一安全日活動組織員工觀看事故案例，使職工從事故中吸取教訓，舉一反三從思想上提高對安全工作的深刻認識，使安全警鐘長鳴。強化安全知識學習，着重對三大規程，煤礦安全法律法規、三違界定標準進行了系統的學習，使職工對安全工作有了深刻的認識，進一步提高了職工的整體安全素質。突出教育重點，異常是加強了“薄弱人員”排查，做到提前排查、超前預防，把事故消滅在萌芽之中。同時，加大了對“三違”人員的幫教措施，並由區隊和“三違”人員簽訂了安全協議使“三違”人員切實能夠從思想上提高認識，樹立安全第一的思想，從根本上消除了安全問題的出現，築牢了安全防線。
二、健全完善制度，規範幹部職工行為。
我隊嚴格執行副隊長跟班制和“三大員”跟班制，具體協調和監督現場各項安全生產工作。為促進員工在安全工作的主動性和自覺性，我隊先後制定和完善了《綜採預備隊交接班制度》、《管理人員跟班制度》、《隱患排查制度》、《三違幫教制度》，還根據工作面的實際情景制定了《工程質量驗收標準》，充實完善了員工學習培訓、安全生產管理等三十多項規則制度，並彙編成冊。其次，根據區隊發展實際，重新制定完善了新的《綜採預備隊安全質量獎罰制度》，充分調動員工學技術、學業務、自覺搞好安全質量的進取性。
三、落實安全質量職責，強化現場管理。
為確保區隊安全生產，力創精品工作面，我們及時落實各項安全質量職責制，使每個幹部職工明確自我工作的安全職責。對工作面整個區域進行分片、分班掛牌管理，重點加強對“四個薄弱”的排查，切實做到超前防範，有章可依，有章必依，區隊有章可循，執章必嚴。加大班組現場安全質量管理力度，要求班長同時出勤2人，全面負責現場安全質量生產管理，隱患整改；區隊幹部堅持跟班盯崗，與職工同上同下，嚴抓“三違”，細排隱患；強化監督檢查，認真落實各項規章制度和各級安全崗位職責制，分析安全重點，制定整改措施，處理安全問題，消除人的不安全因素和物的不安全狀態。
四、深入推進質量標準化建設，夯實安全基礎。
嚴格現場交接班制度，並要求安全質量驗收員把好驗收關，嚴格落實獎懲標準，確保不出事故。為迎接“精品現場會”的召開，預備隊結合工作面現場實際，對兩端頭支護，工作面“三直、兩平、兩暢通”、兩巷外圍禮貌生產進行了重點整治，嚴把“毫米關”真正做到“全方位、無死角”。不斷健全完善了質量標準化考核標準和獎懲制度，及時研究解決質量標準化建設中存在的問題，嚴格落實檢查考核和獎懲辦法。從嚴從細加強管理，上標準崗，幹標準活，嚴格安全質量流程控制。
一、事故起因
今年十月發生的一起書本脱膠質量事故，經過查勘可以看到這樣一幅畫面：我們生產的部分書本，脱膠、開裂、掉頁，質量事故給廣大讀者帶來了諸多不便。在生產過程中，更換了熱熔膠的供應品種。我們沒有要求供應商提供原料的各種技術指標，也沒有進行嚴瑾、科學、認真的材料性能測試，而大批量的投入生產，更是書背脱膠的一個重要因素。正確認識，使用熱熔膠。加強對原材料和輔料進行檢測，對保障產品質量具有重要意義。
二、事故分析
1、膠釘聯動線個別機長思想波動，我們沒有做好他們的思想工作，只歎留不住人。其實人是留不住的，你能留住他在企業，卻留不住他在人世。如何及時補充新鮮血液，通過培訓，提高員工的職業素養，使每個員工掌握必要的知識和操作技能。更好的幫助員工融入企業，構建和諧的工作氛圍，提高團隊精神，它是關係到企業能否順利發展的大事。
2、機長的技術水平直接關係到膠訂產品質量的穩定，機械出現故障後，由於維修與調節達不到標準，減弱了書脊的平服與牢固度。書背打槽深度達不到工藝要求，使熱熔膠粘結面積減少，粘結強度降低，是書背脱膠的一個重要因素。建立、健全設備使用規程和維護規程。
3、嚴格裝訂的工藝操作，對重要工序加以控制，是能獲得滿意的產品的一個重要因素。膠訂聯動線開機生產後，我們放鬆了對大批量產品的檢驗，沒有隨時掌握生產過程中的質量狀態，終於造成了一個悲劇。我們必須真正認識錯誤，汲取教訓。加強力量，完善質量流程管理，使質量問題得到有效遏制。
三、吸取教訓及整改措施
質量事故發生後，公司迅速啟動了一系列應急措施。大量的人員披星戴月、早起晚眠，付出了巨大的艱辛和努力，適時做好了補救工作。此次質量事故給公司造成了很大的損失。作為—個主管人員，我感到深深的慚愧，向受此次事故影響的各方表示歉意。
質量事故充分暴露了我們存在的工作不實、監管不力、管理不嚴和失職等問題。反映了我們職工隊伍在思想、工作作風、技術水平等方面存在的多種不良現象。精益生產的課題！我們要學習它，精通它，精通的目的全在於應用。要學到知識，頓悟智慧，回去以道御術，幹事業。真正做到提高管理水平、增加企業抗風險能力！
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2011年1月19日9時24分9秒，某石化重油催化裝置穩定單元發生閃爆事故，事故造成3人死亡、4人輕傷，事故未造成環境污染。
2、事故原因
（1）直接原因
重油催化裝置穩定單元E312重沸器殼程下部入口管線上的低點排凝閥，因固定閥杆螺母壓蓋的焊點開裂，閥門閘板失去固定，閥門失效，脱乙烷汽油泄漏（解吸塔操作壓力為1.45MPa，温度124℃）、揮發，與空氣形成爆炸性混合物，因噴射產生靜電發生爆炸。
（2）間接原因
物資採購管理有漏洞，產品質量把關不嚴。
進貨檢驗、打壓試驗等檢驗環節把關不嚴。
（二）基本情況
重油催化裂化裝置於2000年8月建成並投產。2003年10月末開始汽油降烯烴改造，採用了輔助提升管反應器加牀層的專利技術，主要改造內容有：增加一套汽油反應系統，單獨設分餾塔及配套機泵、冷換設備。2004年、2007年、2010年進行了三次計劃檢修。
重油催化裝置穩定單元：油氣分離器D-2301出來的凝縮油經泵(P-2301/1，2)加壓後分為兩路，一路作為冷進料進入解析塔C-2302第29層，另一路與穩定汽油換熱(E-2305/1，2)至65℃，進入C2302第25層。中間凝縮油自第18層自流抽出後，經解吸塔中間重沸器(E2316)升温後，返回第17層。來自解吸塔底液封盤的凝縮油經解吸塔底部隔板收集，經解吸塔底重沸器E2312（以下簡稱E312）被輕柴油加熱後，返回解吸塔底。解吸塔底重沸器E2303由分餾塔一中迴流供熱。脱吸塔氣體至E2313/1～4前與壓縮富氣混合。
（三）事故發生時間序列
（四）事故損失情況
本次事故損失工作日總數18400天，直接經濟損失486.67萬元。
（五）事故原因分析
（1）排凝閥失效原因分析。
事故閥門位於重催裝置脱吸塔底殼體入口DN500管線下部，是管線低點排凝。閥門型式為楔式閘板閥，型號Z41H-25 DN80，銘牌標註製造廠家為某閥門有限公司，製造日期2010年4月。某石化電子商務部於11月18日和21日分別進行了打壓試驗，試驗合格後，由安裝單位領出，11月22日，安裝於重油催化裝置。11月26日該閥門所屬管線進行了整體水壓試驗，結果合格。12月3日閥門隨裝置開工投入使用。使用期間生產工況正常。
由於焊點只有一處，小且薄，因此認定該閥門有缺陷，在使用過程中焊點斷裂。
（2）點火源確定
經對事故現場勘察及對現場人員調查，現場無動火作業、用電作業，可以排除明火及用電作業引發爆炸的可能性。現場員工均按公司要求穿防靜電工作服，未攜帶任何工具，可排除現場人員引發靜電或火花的可能性。
據此分析，為脱乙烷汽油在高速噴出時產生的靜電放電作為點火源的可能性最大。
二、事故應急處置
（一）事故救援
2011年1月19日9時24分9秒，脱乙烷汽油泄漏發生閃爆後，該裝置內操工作人員立即切斷物料、打開放空。某石化立即啟動應急預案，並調集消防力量組織滅火施救，加強現場環境監測，及時啟動三級防控設施，調整污水廠各單元的操作，避免了環境污染。按預案，切斷與重催裝置有聯繫的裝置相連管線調整生產量，防止事故擴大。
事故發生後，事故所在地緊急調動消防力量，進行增援。政府和企業聯動，控制了火勢，避免了事故擴大，截止到1月20日4時15分，明火被完全撲滅。
（二）人員施救
在事故發生後，在消防官兵滅火的同時，傷者被送往醫院救治，並由重油催化車間對當班人員情況進行核實。經生產車間反覆核查，發現三名員工始終未報到，在得知三名員工下落不明後，馬上通知消防戰士，告知在滅火作戰的同時，要注意搜救、搜索事故火場是否有人員存在。同時，某石化保衞部迅速展開救援、搜索、保衞工作。當地醫院增派醫療救護人員及醫療救護車到現場待命。
當日下午16時30分，火勢得到有效控制，在17時左右，通過事故火場消防戰士提供的信息，在裝置穩定區地面發現了一名遇難者遺體。在火尚未被撲滅的情況下，在消防官兵的掩護下，某石化保衞部幹事進入事故火場，將遇難者謝某某遺體抬出，送到殯儀館。
1月20日4時15分，殘餘明火被全部撲滅。除發現一名遇難者外，尚有兩名失蹤者趙某、馬某某未找到。
在現場火點全部熄滅後，在確保安全的情況下，保衞部保衞幹部每4人一組，分三組立即進入事故現場，連續24小時的不間斷對失蹤人員進行搜索。
1月20日天亮後，事故搶險指揮部立即制定了搶險救援安全保障措施，組織近500人施工人員、一台機鎬，以“事故爆炸點”為中心，從裝置西側檢修通道入口開始，在確保安全的前提下，清理地面積冰，仔細進行失蹤人員搜索。全體參戰人員克服天氣寒冷、事故現場環境複雜的困難，經過160餘個小時的不懈努力，於1月26日9時23分，在距泄漏點—E2312換熱器殼層入口排凝閥西南方向直線距離3.7米的換熱器南封頭西側處，發現第一名失蹤者，經辨認是操作員趙某。於10時42分，在距泄漏點—E2312換熱器殼層入口排凝閥正南方向直線距離2.8米的換熱器南封頭正下方，發現另一名失蹤者，經辨認是設備員馬某某。至此，爆炸事故搜救結束。
三、反思與建議
（一）各企業應定期開展針對各生產裝置在用閥門使用情況，包括型號、完好狀況、與生產設備設施是否匹配、是否能夠滿足生產工藝要求的排查、清理、整改、提高工作，要落實責任，確保清查質量，徹底解決一批安全隱患。
（二）加強物資採購管理。從物資採購及到貨設備檢驗等關鍵環節入手，進一步完善相關規章制度，在壓力容器、壓力管線、閥門、承壓元件等入廠質量檢驗上嚴格把關，從源頭控制不安全的因素，確保實現本質安全。
（三）完善涉及閥門操作作業的所有安全管理制度和操作規程及檢查內容和標準，保證在用閥門處於完好狀態。
（四）強化各項生產管理制度，組織嚴密的安全風險評估、制定周密的具體實施方案、嚴格的責任保證體系。加強職工責任意識的教育與培養，重新審定事故預案，明確生產與安全的關係。同時組織技術、設備人員和生產一線員工對生產裝置進一步開展全面的風險識別，提高對通用設備設施性能與完好狀態的辯識能力，正確處理生產過程中的異常情況或事故苗頭。
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