甲方：_________
乙方：_________
為規範居民養老服務，關愛老年人健康，提高社會化養老服務水平，構建和諧社區，根據協議方穩中有各自的權利與義務，經協商，甲、乙兩方就開展居民養老服務有關事項簽訂協議如下：
一、甲方的權利與義務：
1、按照約定的服務內容、服務時間和服務方式接受老人及家屬的工作安排，準時上崗，不得無故缺勤；遇到特殊情況不能及時履行服務時，應向服務對象説明原因；
2、自覺遵守國家的法律法規和職業道德，具有志願者無私奉獻精神，全心全意為老人服務；
3、自覺接受乙方的管理和監督，積極參與居家養老服務的各項活動；
4、甲方應對服務項目開具清單，寫明服務內容、數量、金額，並由服務對象簽字確認；不得向服務對象索要應付服務費用之外的任何額外財物。
二、乙方的權利與義務：
1、負責對服務機構工作人員進行專業培訓和職業道德教育，合理安排服務機構工作人員的工作時間和勞動強度；
2、根據服務對象的情況，無償服務對象由社區居家養老服務站全額購買服務項目的費用；低償服務對象由社區居家養老服務站承擔30%的費用，其餘費用由服務對象向服務機構支付；有償服務對象由社區居家養老服務站代為提供便捷方式（包括聯繫服務機構、提供諮詢服務等），費用由服務對象自行向服務機構支付；
3、根據實際情況調整居家養老服務機構，對服務不好的服務機構有權終止協議；
4、服務機構按月份在下月初向乙方領取上個月份的服務費用，乙方負責督促低償及有償服務對象按時足額向甲方支付服務費用，保護甲方的合法權利。
三、本協議期間自_____年____月____日至_____年____月____日止；協議期滿，雙方均可終止本協議，但應提前7天告知對方。若未提出異議，則本協議按照前期限自動延續。
四、本協議一式兩份，服務機構與社區居家養老服務站各執一份。
甲方（公章）：_________
乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
甲方（養老機構）：
乙方（入住老年人）
乙方監護人
通用條款
第一條服務地點及服務設施
1.1 甲方提供養老服務的地點為： （寫明養老機構的具體門牌號）。
1.2 乙方或乙方監護人選擇入住的房間類型為（在以下幾種情況中選擇一種）：
?單間 ②雙人間 ③三人間 ④多人間（四人以上，含四人）⑤其他 。
1.3 乙方或乙方監護人選擇的具體房間為： 。
乙方或乙方監護人基於正當理由要求調整房間的，甲方在條件許可的範圍內應儘量滿足。涉及房間變化，需要相應調整費用的，還應由各方協商一致書面確認後同時調整，如各方不能達成一致書面確認，則仍依本合同約定房間履行。
1.4 甲方提供的服務設施除了住宿的房屋，還包括房間內設施及公共設施，具體明細見本合同附件《設施設備清單》。
第二條服務內容
2.1 根據乙方提供的《體檢報告》（見本合同附件）及甲方對乙方進行護理等級的評價，經甲方與乙方或乙方監護人、丙方商定，甲方向乙方提供的護理等級和服務項目詳見本合同附件《護理等級與服務項目》。
2.2 在本合同履行過程中，乙方或乙方監護人如果選擇《護理等級與服務項目》以外的其他服務項目，經甲、乙（乙方監護人）、丙三方協商一致後另行簽署書面補充協議確定。
2.3 甲方向乙方提供的服務應當符合國家強制性標準，並積極適用行業或地方標準。
第三條收費標準及費用的支付
3.1 養老服務費用
3.1.1 甲方提供的各種服務項目的收費標準和收費依據應以 方式進行公示，並作為本合同附件。
3.1.2 根據本合同第一條、第二條乙方所選擇的房間及服務項目，乙方入住甲方的養老服務費為每月 元，其中包括 。
3.1.3 乙方接受甲方除本合同約定外的其他項目服務的，應根據甲方公示的收費標準或者補充合同的約定交納費用。甲方每月向乙方或乙方監護人、丙方提供《個人費用明細表》，乙方或乙方監護人、丙方應簽字確認。乙方或乙方監護人、丙方如有異議，可在收到《個人費用明細表》後7日內書面提出，甲方應做出書面説明。對於雙方無爭議費用金額應按照本合同約定時間支付，乙方或乙方監護人、丙方不得以異議費用拒絕支付其他費用，否則按本合同第9.2.2條約定處理。
3.1.4 乙方或乙方監護人支付養老服務費的時間為 ，支付方式為 。
3.1.5 甲方在收到款項後應向付款人開具等額收費憑證。
3.2 押金（合同中有押金約定的適用本條，無押金約定的不適用本條）
3.2.1 本合同簽署生效後 日內，乙方或乙方監護人應向甲方支付押金，押金金額為： 。該押金可用於抵扣欠付的養老服務費用、違約金、賠償金以及出現突發情況救治時需支付給醫院的押金及相關費用等。
3.2.2 合同期限內因3.2.1情形出現押金不足時，乙方或乙方監護人應在接到甲方通知之日起 日內補足。
3.2.3 押金不計利息 □押金計利息 □ 計息標準為： 。
3.2.4 甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止、解除時，扣除應結清的相關費用後應於返還乙方或乙方監護人。
第四條合同期限及合同期滿的處理
4.1 經協商，確定本合同期限為 年（月），自 年 月 日起，至 年 月 日（該日為合同到期日）止。
4.2 合同期滿前30日，乙方或乙方監護人可申請續簽合同，也可由丙方代為申請續簽。
4.3 續簽的養老服務合同內容應當由甲方、乙方或乙方監護人、丙方協商確定。
4.4 如果乙方或乙方監護人未在合同期限屆滿前30日提出續簽合同，或者乙方或乙方監護人雖在合同期限屆滿前30日提出續簽合同申請，但各方未就合同續簽達成一致，乙方應於合同到期日搬離甲方，辦理離院手續並結清所有費用。
第八條陳述與保證
8.1 甲方保證為依照法律、行政法規設立並依法登記的養老機構，具有提供本合同約定的養老服務的資格和能力。
8.2 乙方或乙方監護人保證乙方不屬於患有精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養老機構疾病的老年人。
8.3 乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供乙方在本協議簽署前一個月內在甲方所在地二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》（體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾病及養老機構要求的其他體檢項目等）（作為本合同附件）。
8.4 乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供的乙、丙方共同簽字的《健康狀況自我陳述書》（作為本協議附件）是真實的，沒有任何虛假或隱瞞。
第九條合同的變更和解除
9.1 合同的變更
9.1.1 根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案，並以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方，經甲、乙或乙方監護人、丙三方協商一致，簽署補充協議。
乙方或乙方監護人、丙方收到甲方變更服務方案的書面通知後 日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙或乙方監護人、丙三方就合同約定的服務項目的變更達成了一致，乙方或乙方監護人有義務按照新的服務項目支付相應的服務費用。
如果根據乙方健康狀況的變化，不調整服務項目將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案後，乙方或乙方監護人既不同意，也不接受實際服務，甲方和乙方或乙方監護人均有權解除本合同。
9.1.2 當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數變動幅度超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，並將價格調整的通知在調價前30日內以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方。
乙方或乙方監護人對價格調整有異議的，可在收到通知後15日內以書面形式提出解除合同；乙方或乙方監護人雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。
乙方或乙方監護人收到通知後15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整後的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同並按照原收費標準收取已提供服務的費用。
9.2 合同的解除
9.2.1 除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或乙方監護人可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
（1） 甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方或乙方監護人提出， 日內不改正的；
（2） 因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身或重大財產損害的；
（3） 乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方或乙方監護人不提出解除本合同而要求保留牀位或房間的除外；
（4）乙方首次入住 日內不適應居住環境或管理方式的；
（5）本合同履行過程中，乙方或乙方監護人提前30日書面通知甲方並結清服務費用的。
9.2.2 除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除本合同，並無需承擔違約責任：
（1）付款人無故拖欠各項費用超過 日，經甲方催告後 日內仍不交納的，甲方有權解除合同，書面通知乙方搬出養老機構。乙方或乙方監護人在甲方發出書面解除合同通知後 日內仍不搬出的，甲方有權提起訴訟，請求法院確認合同解除。付款人除應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養老服務費用以外，還應每逾期一天按逾期支付費用金額萬分之 向甲方支付違約金。
（2）乙方嚴重違反甲方的規章制度，造成甲方難以履行對乙方的養老服務，或造成其他入住老人傷害或現實性傷害危險的。
（3）乙方或乙方監護人隱瞞重要乙方健康狀況、患有須隔離治療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機構內集中生活的。
（4）發生不可抗力致甲方不能履行合同的。
（5）甲方因喪失養老機構執業資格等原因暫停、終止服務的。甲方應當於暫停或者終止服務60日前向實施許可的民政部門提交老年人安置方案，經批准後方可解除養老機構服務合同。
（6）乙方連續請假外出超過 天（不得少於30 天）。
第十條特別約定
10.1 突發疾病或出現事故等緊急情況的處理
10.1.1 乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知乙方監護人、丙方，及時聯繫120等醫療急救機構；如需到醫療機構急救，甲方應派人陪送至醫療機構。甲方不能及時聯繫上乙方監護人、丙方的，應儘早與本合同附件確定的其他聯繫人取得聯繫，通報情況。
甲方具有醫療資質的，在乙方生命垂危等緊急情況下應盡到合理診療義務，費用由乙方或乙方監護人、丙方承擔。
10.1.2 因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方或乙方監護人負擔。甲方因此墊付費用的，乙方或乙方監護人應及時清償。
10.2 乙方去世的善後服務及相關費用
乙方在甲方服務期間去世的，甲方應及時與乙方監護人或丙方取得聯繫，乙方監護人或丙方負責善後處理並承擔相關費用。無法與乙方監護人或丙方取得聯繫的，應及時聯繫殯儀館，妥善保存遺體，發生的費用由乙方監護人或丙方承擔。
10.3 甲方與乙方監護人或丙方聯繫中斷
因乙方監護人或丙方提供的聯繫地址、方式不準確或不詳細或變更後未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護人或丙方及時聯繫，連續達一個月則視為聯繫中斷。甲方與乙方或乙方監護人協商後，可以重新確定聯繫人。
10.4 非因甲方原因造成乙方人身、財產損害的，甲方不承擔責任。
10.5 乙方具有完全民事行為能力，但拒絕接收甲方提供服務，造成其自身人身、財產損害的，由乙方自行承擔後果。
10.6 本合同關於乙方、乙方監護人或丙方權利義務的約定，並不免除對乙方有法定贍養義務的其他人的法定責任。
10.7 因不可抗力導致本合同無法繼續履行的，受到不可抗力影響的一方應在不可抗力情形發生後及時通知合同其他相關方，本合同可依法解除，合同各方不承擔解除合同的責任。乙方監護人或丙方應及時接回並妥善安置乙方。
甲方應提示乙方、乙方監護人或丙方重點注意上述特別約定內容，按照乙方、乙方監護人或丙方的要求，對上述特別約定內容進行説明，並請乙方、乙方監護人或丙方簽字確認：
以上特別約定內容，在甲方提示下，乙方、乙方監護人或丙方均已認真閲讀，充分知曉與瞭解。特此簽名確認： 。
第十一條 違約責任
11.1 因甲方及其工作人員的過錯，損害乙方人身或財產權利的，由甲方承擔賠償責任。
11.2 甲方服務人員資質不合格、沒有按約定提供服務或者提供的服務不合格，甲方應承擔的違約責任為： 。由此造成乙方人身或財產損失的，甲方還應承擔賠償責任。
11.3 甲方或其工作人員侵犯乙方、乙方監護人及丙方對甲方提供的養老服務的知情權的，乙方、乙方監護人和丙方有權要求甲方改正，造成損失的甲方應承擔賠償責任。
11.4 本合同因 項解除的，甲方應向乙方或乙方監護人支付違約金 元。
11.5 本合同因 項解除的，乙方或乙方監護人應向甲方支付違約金 元。
11.6 因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方、乙方監護人應承擔賠償責任。
11.7 因乙方原因造成其自身損害的，由乙方、乙方監護人自行承擔全部後果和責任。
第十二條糾紛的解決方式及管轄
與本合同有關的或者因本合同引發的糾紛應儘量協商解決，協商解決不成的，應向甲方住所地人民法院提起訴訟解決。
第十三條通知與送達
13.1 在本合同首頁中所標明的甲方、乙方、乙方監護人和丙方的地址和聯繫方式為各方各自有效的通訊地址和聯繫方式。一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方。
13.2 以下情形，視為送達，但受送達人有證據證明其因客觀原因未實際接收到通知的除外：
13.2.1 以特快專遞形式發送的，已經簽收的，以簽收日為送達日；未簽收的，同城自發送之日起2日視為文件已經送達，異地5日視為送達，境外15日視為送達。
13.2.2 手機短信發送的，發出之時即視為送達。
13.2.3 電子郵件自發出進入收件方郵箱服務器視為送達。
13.2.4 傳真發送自發出對方傳真機接收視為送達。
13.3 因受送達人通訊地址或其他相關信息錯誤、不詳或發生變更未及時通知其他各方造成無法送達的，由受送達人自行承擔相關後果。
13.4 乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應以書面或數據電文形式通知乙方或乙方監護人、丙方，由乙方或乙方監護人、丙方確認簽收；乙方或乙方監護人、丙方拒籤的，書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為已通知或已送達，數據電文進入收件人接收系統的視為已通知或已送達。
第十四條當事人協商一致的其他內容
（約定內容可以另行附頁）
第十五條合同生效及附件
15.1 本合同一式 份，甲、乙或乙方監護人丙方各執一份，自各方簽字或蓋章之日生效。
15.2 下列文件為本合同附件：
（1）加蓋甲方公章的甲方合法註冊登記文件複印件
（2）乙方、乙方監護人、丙方（個人）身份證及户口本複印件，丙方（單位）加蓋公章的丙方合法註冊登記文件複印件及聯繫人信息
（3）二級甲等以上醫院出具的《體檢報告》（體檢時間在一個月以內）
（4）乙方、乙方監護人及丙方簽章的乙方《健康狀況自我陳述書》及《入住登記表》
（5）甲方出具的、經乙方、乙方監護人、丙方簽章認可的《老年人能力評估報告》
（6）房間、設備物品表
（7）公共設施、設備表
（8）甲方服務範圍表
（9）乙方、乙方監護人、丙方選擇的《護理等級與服務項目》
（10）甲方提供養老服務的各種服務項目的收費標準表
（11）經簽署的《 養老機構入住須知》
（12）甲方制定並公示的規章制度：
（13）其它聯繫人表
（14）其他附件：
15.3 本合同附件系本合同組成部分，與合同具有同等法律效力。
甲方（公章）：
法定代表人或授權代表（簽字）：
日期：
乙方（簽字、蓋章、按手印）：
日期：
乙方監護人（簽字、蓋章、按手印）：
日期：
丙方（簽字、蓋章）：
簽署日期：
簽署地點：
説明
1、本合同文本為玄武區開展家庭養老牀位服務的標準文本，由玄武區民政局制定。
2、家庭養老牀位服務機構應當就合同重大事項對老年人及其家屬或其他付款人、保證人、聯繫人等盡到提示義務。老年人及其家屬或其他付款人、保證人、聯繫人等應當審慎簽訂合同，在簽訂本合同前，要仔細閲讀合同條款，特別是審閲其中具有選擇性、補充性、修改性的內容，注意防範潛在的風險。
3、本合同文本“□”中選擇內容、空格部位填寫內容及其他需要刪除或添加的內容，雙方當事人應當協商確定。“□”中選擇內容，以劃√方式選定；對於實際情況未發生或雙方當事人不作約定時，應當在空格部位打×，以示刪除。
4、在簽訂本合同時，當事人應根據老年人的民事行為能力、付款義務人、保證人、聯繫人的不同情況，將“專用條款”增加或替用至“通用條款”中。
5、養老服務組織、老年人及其家屬或其他付款人、保證人、聯繫人等可以針對本合同文本中沒有約定或者約定不明確的內容，根據養老服務的具體情況在相關條款後的空白行中進行補充約定，也可以另行簽訂補充協議。
6、當事人可以根據實際情況決定本合同原件的份數，並在簽訂合同時認真核對，以確保各份合同內容一致；在任何情況下，當事人都應當至少持有一份合同原件。
甲方（家庭養老牀位服務機構）
法定代表人：職務：
住所：郵政編碼：
聯繫電話：電子郵箱：
乙方（入住老年人）
姓名：性別：年齡：
居民身份證號：
家庭住址：
聯繫電話：電子郵箱：
乙方監護人
（屬於限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監護人簽字確認）
姓名：與乙方關係：
居民身份號碼：
家庭住址：
聯繫電話：電子郵箱：
丙方
丙方作為入住老人的：
□付款義務人□連帶責任保證人□聯繫人□代理人□其他
丙方為個人的：
姓名：與乙方關係：
居民身份號碼：聯繫電話：
經常居住地地址：
通訊地址：郵政編碼：
工作單位：電子郵箱：
丙方為單位的：
單位名稱：
法定代表人（或負責人）：
通訊地址：郵政編碼：
聯繫人：聯繫電話：
傳真號碼：電子郵箱：
通用條款
鑑於：
1、甲方是依法成立的養老服務組織，能夠按照《南京市家庭養老牀位試點實施辦法（暫行）》（寧民規〔20xx〕01號）文件要求提供個人生活照料、康復護理、醫療護理、精神慰藉、文化娛樂等養老服務；
2、乙方或乙方監護人經與甲方充分溝通、考察，自願入住甲方提供的家庭養老牀位（養老服務組織名稱），接受甲方提供的專業養老服務，並向甲方支付相應費用；
3、乙方或乙方監護人授權丙方作為乙方在緊急情況下的代理人、聯繫人，代為處理乙方或乙方監護人在本合同項下的相關事務，丙方同意接受乙方或乙方監護人授權。
為了營造温馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的需要，切實保障老年人的合法權益，同時明確各自的權利義務，甲、乙、丙三方依據《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國老年人權益保障法》《養老服務組織管理辦法》等法律規範，本着誠實信用的原則，經過友好協商，就甲方向乙方提供養老服務事宜，自願達成以下合同條款，供各方遵照履行。
甲方：(服務機構)
乙方：(服務對象)
為營造温馨、舒適、安全的居家環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的生活需求，明確相關各方的權利義務，保障各自的合法權益，依據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《中華人民共和國合同法》等法律規定、以及行業及地方規範，本着誠實信用原則，經過友好協商，就向丙方提供養老服務事宜，自願達成以下協議條款，供各方遵照履行：
一、服務內容和標準
參照《長春市民政局居家養老護理服務基本標準》中的相關內容。
服務地點：乙方户籍所在地
協議期限：自 年 月 日至乙方不再需要或政府不再提供補助或甲方不再從事服務。”
二、服務費用支付方式：
(一)結算方式
1、乙方被確認為符合政府補貼標準的，按《長春市居家養老服務卷試行辦法》進行服務，按照政府與企業簽訂的
2、居家老人是自費服務的人員，根據服務情況交納服務費。
(二)結款日期
1、結算方式為第二條第(一)款第1項的，結款日期為每月5日前由政府將上月發生服務費劃轉到甲方賬户。
2、結算方式為第二條第(一)款第2項的，根據服務情況按次結算。
(三)服務價格
不同服務項目由甲方根據市場指導價或平均價進行核定。
(四)結算系統
1、結算方式為第二條第(一)款第1項的暫用現“長白系統”為結算系統，如甲方開發出相對更完善的結算系統，可改用甲方相關係統進行結算。
2、結算方式為第二條第(一)款第2項的，按照甲方結算系統結算。
三、服務流程 甲方根據服務需求制定服務計劃甲方進行服務乙方按規定結款。
四、甲方的權利和義務：
1、甲方負責日常管理工作，並保證工作人員身份清楚、手續完備、身體健康、無不良社會記錄。
2、甲方負責對員工期進行職業道德和職業培訓，取得護理職業資格方可上崗。
3、甲方可根據乙方需求提供護理人員，建立護理人員檔案。
4、甲方應與乙方保持經常聯繫。每月通過電話或者派員走訪、徵求乙方意見、及時處理乙方提出的合理問題，改進服務，必要時調換相關服務人員。
5、甲方保證對乙方的服務不因自身原因而中斷。
6、甲方有權確定乙方是否為民政服務對象;並有權依本協議約定向乙方(自費服務人員)收取服務費。
7、甲方有權拒絕乙方提出一切不合理、不合法的要求，維護自己的人格尊嚴和財產權利不受侵犯。
五、乙方的權利和義務：
1、乙方依本協議接受養老服務和繳納服務費。
2、乙方有權要求更換相應的服務人員。
3、乙方及時提供服務所需各種證件。若因乙方原因致使甲方無法服務，由甲、乙雙方協調處理。
4、乙方對甲方服務人員要做到平等待人、不歧視、不虐
5、甲方為乙方提供養老服務期間，正常所需生活支出的費用由乙方來承擔;乙方如需就醫，其產生的醫療、生活等費用由乙方自行承擔;非因甲方的過失所造成的事故(如乙方自行外出活動時所發生人身傷害等)其賠償費用應由責任人來承擔。
6、乙方不得強迫護理人員從事協議以外的工作，不得私自將護理人員轉讓給他人服務。不得將護理人員帶往其他省市。
7、乙方有權拒絕護理人員將同鄉、親友帶入家中，有權拒絕護理人員使用家中長途電話、電腦。
8、乙方家中手飾、珠寶、現金等貴重物品應自行妥善保管。對服務人員因工作失誤造成的經濟損失，應與甲方協商解決或求助法律幫助，不得侵犯護理人員的人身權益。
9、甲方服務人員在服務期間，突發急病或其他事故傷害時，乙方應採取必要措施，治病救人。因從事協議規定的工作致傷，應適當負擔護理人員醫療、醫藥費用。
10、乙方應如實告知甲方身體狀況，如高血壓、心臟病、腦梗塞、過敏史等有危險性或容易突發性疾病，並告知相應的注意事項。因隱瞞病情而發生的意外甲方不承擔責任。
六、協議的終止、解除和續簽：
1. 如其中一方需終止此協議，需提前15日告知對方。如發生糾紛，應先協商解決，協商不成可向法院提起民事訴訟。
2. 如乙方屬自費人員，沒有按照約定繳納服務費，甲方有權停止服務。
七、法律責任：
任何一方不得以暴力或者其他方法侮辱、誹謗或者虐待對方，任何一方合法權益受到侵害的，被侵害人或者其代理人有權依法向人民法院提起訴訟。
八、違約責任：甲方應在服務期限內，根據乙方需求為乙方提供服務，如乙方對甲方提供的服務提出異議，甲方應及時做出調整和改進。
九、其它約定：
本協議一式二份，甲乙兩方各執一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
甲方（服務機構）：乙方（服務對象）：丙方（擔保人）：
根據《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、法規的規
定，甲、乙、丙三方本着平等、自願、誠實守信的原則，經協商一致，簽訂本合同。
第一條服務內容與要求
1、根據老年照護等級評估要求確定的乙方照護等級，甲方
為乙方提供約定服務，見《首次服務項目確認表》（附件1）。
2、服務要求：各方同意養老服務標準按照以下第
（1）《上海市養老機構設施與服務要求》。
第二條服務期限
1、服務期限自 ___年___月 ___日至___年___月___ 日。
第三條服務費用
1、乙方支付甲方服務費用：人民幣______，其中牀位（託管）費：______，人民幣護理費：人民幣______元/ 。
2、
第四條支付方式
1、服務費用支付方式選擇以下第項執行。
（1）按月支付（每月___日前支付當月費用）。
（2）其它。
2、結算方式選擇以下第項執行。
（1）現金結算（2）支票轉賬
第五條保證金
1、乙方支付甲方入院保證金：人民幣訂之日起本合同終止時根據實際使用情況結清。
第六條甲方權利義務
1、取得上海市養老機構執業證書和法人資格證書。
2、在乙方入住期間對其身體狀況進行持續評估，如需變更照護等級的，應經乙方或丙方同意，並調整相應的服務內容和服務費用，見《變更事項確認表》（1—3）（附件3）。
3、按約定對乙方進行照護，如有下列情形之一的，甲方應做出相應處臵：
（1）乙方需要外出就醫的，甲方應及時告知丙方，並由丙方攜乙方就診。緊急情況下，可送急診處臵，由此產生的費用由乙方承擔。
（2）乙方外出就診後所配藥品，甲方按衞生行政部門的相關規定及醫囑執行。如乙方為中度、重度照護者，甲方還應提供外配藥品管理服務，並辦理相關藥物交接手續。
（3）乙方出現下列情況之一的，甲方應告知丙方攜乙方外出就醫。在徵得丙方同意後，甲方可採取必要的安全保護措施。否則，甲方可按本合同第十條執行。
a）乙方因機能進行性衰退，坐、立困難，危及自身或他人安全的；
b）乙方因認知能力下降，行為不能自主，危及自身或他人安全的；
c）乙方因疾病或其他原因出現精神異常，危及自身或他人安全的。
第七條乙方權利義務
1、如實告知健康狀況和藥品使用情況，並填寫《首次入住健康狀況介紹》（附件2）。
2、配合甲方做好持續評估，確認照護等級。
3、入住期間配合甲方管理，並遵守下列規定：
（1）貴重物品不宜帶入院內，如有帶入自行保管。
（2）未經甲方許可，不得使用自帶家用電器。
（3）吸煙者應在指定地點吸煙。
（4）照護等級評估為中度、重度的，外出就醫所配藥品應委託甲方管理，並與甲方明確約定（約定內容見本合同第十二條）。
（5）出院時，應及時清理物品，結清相關費用。
第八條丙方權利義務
1、有權瞭解乙方的生活情況，並可對甲方的照護工作提出意見和建議。
2、當乙方無法履行告知義務時，應向甲方如實告知乙方的健康狀況和用藥情況，並填寫《首次入住健康狀況介紹》（附件
2）。
3、對乙方入住期間的費用及造成的經濟損失等承擔連帶保證責任。
4、在乙方入住期間配合甲方管理：
（1）對甲方反映的有關乙方事宜，應配合甲方共同處理。
（2）乙方需外出就醫的，應及時攜乙方到醫院就診，根據醫囑執行，並向甲方如實告知乙方的就醫情況。
（3）聯繫方式如有變動，應及時以書面方式告知甲方。
（4）當乙方不能自行處理時，辦理乙方相應的費用結算，物品清理等事宜。
第九條保險
1、甲、乙、丙三方可協商一致辦理相關保險事宜。
2、甲方打√無效）投保“養老機構責任險”。
3、乙方打√無效）投保“入住老人意外險”。
第十條合同的解除
1、有下列情形之一的，甲方可書面通知乙方或丙方解除本合同：
（1）乙方出現精神障礙，已經危及自身或他人人身、財產安全的。
（2）乙方患有必須隔離治療的傳染病。
（3）逾期月未支付費用（不得少於2個月）。
（4）乙方連續請假外出超過天（不得少於30天）。
2、有下列情形之一的，乙方可書面通知甲方解除本合同：
（1）甲方喪失養老機構執業資格的。
（2）不符合消防安全、衞生防疫、食藥監等相關行政主管部門的規定要求，受到行政處罰的。
（3）因甲方原因造成乙方人身傷害的。
第十一條違約責任
1、甲方未按合同約定提供服務，給乙方造成損失的，應予以賠償。
2、乙方逾期支付服務費用的，每逾期一天應按逾期支付部分費用的%向甲方支付違約金。
3、其他違約責任：。
第十二條其他約定
1、
2、
3、
第十三條爭議解決方式
合同各方發生爭議的，可協商解決，或向有關部門申請調解；也可提請上海仲裁委員會仲裁（不願意仲裁而選擇向法院提起訴訟的，請雙方在簽署合同時將此仲裁條款劃去）。
第十四條附則
1、本合同未盡事宜，可另行協商簽訂補充協議。
2、本合同附件是本合同的組成部分，具有同等法律效力。
3、本合同自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
本合同附件：
1、《首次服務項目確認表》
2、《首次入住健康狀況介紹》
3、《變更事項確認表》（1—3）
甲方（服務機構）：
名稱住所（址）郵編法定代表人聯繫電話簽字/蓋章
乙方（服務對象）：
姓名_________
性別______
出生年月______
身份證號_______________
住所（址）_________
户籍所在地____________
郵編_________
簽字/蓋章
丙方（擔保人）：
姓名_________
性別_________
出生年月_________
身份證號_________
住所地____________
户籍所在地_________
郵編____________
與乙方關係____________
聯繫電話____________
簽字/蓋章
簽約日期 年 月 日
甲方(用户)姓名：
乙方：
一、甲方的權利、義務
l、甲方要求乙方提供居家養老服務，自 年 月 日開始，每週工作 天，每天工作 小時，自 點至 點。服務內容為： 。
2、合同簽訂時，明確付款方式：甲方需向乙方出示《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》編號 ，或甲方向乙方交納月服務費 元。
3、甲方待服務員每次工作結束後應在服務員工作手冊及《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》上簽字，並於每月20日如實填寫《服務員考勤·反饋表》，同優惠卡一併由服務員交回乙方，作為工資發放的依據。
4、甲方有權監督乙方服務員履行合同規定，要求服務員完成服務項目。對服務員的工作情況可以通過電話或書面意見反饋給乙方。若不滿意乙方服務員的工作，必須提前通知乙方主管，適時調整服務人員。
5、甲方要尊重乙方服務員人格，平等待人。甲方必須嚴格履行服務合同，不得擅自改變服務時間或內容。
6、甲方有義務為乙方服務員提供安全保障，保證乙方服務員人身安全。若發生意外傷殘事故，屬甲方責任則由甲方負責，屬乙方服務員責任則由乙方服務員負責。
二、乙方的權利、義務
1、乙方在為甲方服務期間服務人員必須守時守信、忠誠本分、積極主動、履行職責，不遲到、必須在協議約定範圍內保質保量完成工作。
2、乙方對甲方使用《千佛山辦事處“康乃馨”行動居家養老優惠卡》提供服務保證服務質量。每次服務結束時乙方服務人員按要求籤字，並於每月20日將簽字、考勤、優惠卡一併收回交付乙方總部。
3、乙方服務員不得擅自向甲方索要交通費，不得接受甲方饋贈的物品。
4、乙方服務人員因自身原因造成甲方財產損失或意外傷殘，責任由乙方服務員負責。
5、乙方有權對服務員的工作進行檢查、監督，並負責協調處理服務中產生的糾紛。
本合同一式兩份。甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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