企業員工健康承諾表
姓名 | 性別 | 年齡 | ||||
身份證號 | 手機號 | |||||
出發地 | 省 市 縣(區) 鄉鎮(街道) 村 | |||||
入縣居住地 | 省 市 縣(區) 鄉鎮(街道) 村 | |||||
聯繫人 | 手機號 | |||||
出發時間 | 到達時間 | |||||
交通出行方式 | 汽車□ 火車□ 飛機□ 自駕□ | 車次/班次/航班號 中轉信息及座位號 | ||||
過去14天您是否曾經到過重點地區,或在其他有病例報告社區的居住史? | 是□ | 否□ | ||||
過去14天內您是否接觸過確診病例或疑似病例? | 是□ | 否□ | ||||
過去14天內您是否接觸來自重點地區,或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道症狀患者? | 是□ | 否□ | ||||
過去14天內您是否出現過發熱、乏力、乾咳、腹瀉等症狀? | 發熱□ 乏力□ 乾咳□ 腹瀉□ | |||||
本人是否在集中隔離醫學觀察場所留觀過? | 是□ | 否□ | ||||
如存在上述任意一種情況,請詳細説明:
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本人對提供的健康相關信息的真實性負責。如因不實信息引起疫情傳播和擴散,本人願意承擔由此帶來的全部法律責任。 本人簽名: 時間: 年 月 日 | ||||||
説明:根據《刑法》第三百三十條規定:拒絕執行衞生防疫機構依照傳染病防治法提出的預防、控制措施的,引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴重危險的,處三年以下有期徒刑或者拘役;後果特別嚴重的,處三年以上七年以下有期徒刑。
企業返崗人員健康管理卡
序號 | 員工姓名 | 工種崗位 | 體温檢測 | 出行方式 | 本人及親屬有無密切接觸史 | 備註 | |
第1次 | 弟2次 | ||||||