申請人：XXX
性別：女
年齡： 歲
單位：
職業：
住址：XXXXX市XXX區XXX小區 120 幢 35號
被申請人：XXXXX市勞動和社會保障局
地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號
法定代表人：XXX
職務：
申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷認定結論通知書》（20xx勞工傷認326號）具體行政行為，向XX市xx提出複議申請，要求撤銷該具體行政行為。
事實及理由：
我丈夫王XX系XX市XX公司職工，X年X月被借調至XX市XX區XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在XXXX單位辦公室突發病，同事當即撥打120急求電話，XX市人民醫院現場搶救，並以“呼吸心跳驟停”收住院，住院後診斷為：多發腦幹出血、蛛網膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本着人道主義精神積極採取措施救，最終王XX於20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦幹大量出血。
XX公司於20xx年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王XX在工作中突發疾病，經搶救155小時後死亡的。情形，不屬於視同 認定工傷範圍。
我認為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結論不正確。
理由：
一是王XX系在XXXX單位工作崗位發病，屬於工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言為證；
二、王XX突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院後，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。後經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過為證。
因此我認為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。
王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮据的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王XX沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王XX發病155小時之後死亡，不屬於因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。
勞動法律規範所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王XX的妻子，我申請XX市撤銷XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書》，以保障我的合法權益。
XX市xx
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
附：證據10份。
需準備的材料：
一、申請複議書一式3份。
二、附件材料：10份（全部複印2份）
1、工傷認定申請書（1份）
2、工傷認定結論通知書（1份）
3、死亡醫學證明書（1份）
4、診斷書（1份）
5、醫院搶救經過（1份）（需準備）
6、證人證言（4份）
7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）
另需準備：
申請人XXX的身份證複印件及與王XX夫妻關係證明（結婚證複印件）
申請人：
住所：
負責人：
被申請人：
負責人：
申請人因不服被申請人要求申請人對編號的土地（以下簡稱“該宗土地”）重新評估並繳納土地出讓金的行政決定（以下簡稱“行政決定”），現提出行政複議申請。
申請請求：
依法撤銷申請人對該宗土地重新評估繳納土地出讓金的行政決定，並按照申請人購買該宗土地的價款為標準繳納土地出讓金。
申請理由：
20__年__月__日，申請人以方式，向購買了位於的土地平方米（國土證編號為：，土地性質為：劃撥）。20__年月日，仁壽縣規劃局發文（詳見本行政複議申請書證據），確定了對該宗土地的相關情況。20__年月日，申請人以方式向被申請人申請拍賣時的評估價為標準補繳該宗土地出讓金、變更該宗土地性質為建設用地，被申請人卻要求申請人對該宗土地予以重新評估並以重新評估的價格為標準繳納土地出讓金。申請人認為，被申請人的這種決定既不合法、也不合理，原因如下：
第一、被申請人作出的決定沒有法律法規的具體規定，若被申請人是依據相應的法律法規作出的上述決定，則應向申請人明示。
第二、被申請人的任何行政決定應當以合法的書面形式向申請人作出，而非在申請人屢次要求繳納土地出讓金後，被申請人僅以電話或口頭的形式告知申請人。
三、據申請人瞭解，在被申請人轄區內另一地塊與該宗土地存在一樣的情況，即購買時系劃撥性質的土地。而另一地塊所有人在補繳出讓金時被申請人是以拍賣時的評估價作為補繳出讓金的標準。
申請人認為，被申請人對於情況相同的兩宗土地所作出的決定差別巨大，申請人作出的行政決定既沒有法律法規的具體規定，也沒有以合法的書面形式作出上述行政決定。綜上，申請人不服被申請人對於編號為的土地重新評估並繳納土地出讓金的行政決定，請求撤銷上述行政決定。
此致
申請人：
申請人:，男，19年月日出生，漢族，住址：身份證號
被申請人:牡丹江市交通指揮中心
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的第號《道路交通事故認定書》；
2、依法認定申請人無責。
事實與理由
申請人不服被申請人__x年2月日作出的第號《道路交通事故認定書》，申請重新對責任進行認定，事實與理由如下：
申請人與之間不屬交通事故，申請人無責：
1、被申請人作出的《道路交通事故認定書》事故成因與事實不符。經《痕檢鑑定書》的確認，申請人的出租車___據年月日時許當時出事現場的事實部分，申請人的車輛順着東條路直行，由於天冷路滑，申請人行駛緩慢，這時，準備自西向東橫穿東條路，由於年事已高，申請人特別注意與__保持一定的距離，待申請人從身邊駛過，發現不見了，然後下車查看。申請人馬上就將扶起，__便側卧在申請人車輛的後側右部，這就是《痕檢》的真正形成原因。
2、《痕檢》的塵土刮擦，並不能確認就是申請人的車輛撞擊__所致。塵土刮擦的部位在車輛的後部，根據申請人與的行走方向而論，就是申請人刮撞到的話，也應該是在車輛的右側，而不是在車輛的後部，只有在追尾的情況下才能出現這樣的後果。根據《道路交通事故處理辦法》第十七條“當事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關係的，不負交通事故責任”的規定，申請人與__受傷沒有因果關係。因此，被申請人作出的《交通事故認定書》所認定的事故成因不合常理，對申請人應負全責的認定不能成立。
3、__摔倒，是自己所為。是故意造成交通事故的行為。據現場目擊者稱，__在__x年6月時，也發生了同樣的撞車事件，並且結合本案的案情，__的行為就是惡意“碰瓷”，是故意製造交通事故的行為，根據《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條的規定：交通事故的損失是由非機動車駕駛人、行人故意碰撞機動車造成的，機動車一方不承擔賠償責任。
綜上所述，申請人與之間不屬交通事故，申請人無責。為保護申請人合法權益，維護正常安全的交通秩序，特提出重新認定申請，請查明事實，依法支持申請人的請求！
此致
黑龍江省交通廳
申請人：
__x年二月二十三日
申請人：喬xx
性別：男
身份證號：
出生年月：1991年6月22日
通信地址址：吉林省長春市東北師範大xxx
聯繫方式：187440xxxxx
被申請人：麻城市人民政府
地址：黃岡市麻城市金橋大道特1號
法定代表人：蔡緒安
職務：市長
行政複議請求：
麻城市人民政府不作為，對我的信息公開申請置若罔聞；請求黃岡市人民政府責令麻城市人民政府對我的申請作出明確的書面回覆並向我道歉。
事實和理由：
20xx年9月26日，本人向麻城市人民政府郵寄了信息公開申請書，據郵局短信可知麻城市政府在9月30日就收到了我的申請書，但直到20xx年10月22日才電話通知我收到了我的郵件 ，同時我告知對方儘快書面回覆我的申請，但時至今日麻城市政府沒有任何回覆。實際上，我在書面郵件上明確註明希望通過書面郵寄的方式獲取相關信息，事後我還給麻城市政府打電話，但依舊無果，望貴政府能給我一個説法！
根據《中華人民共和國政府信息公開條例》第十條、第十二條和第十三條，我的信息公開申請完全合法；根據《中華人民共和國行政複議法》第六條第十一款，麻城市此種不作為的行政行為已然侵犯到我的合法權益，我向貴政府申請行政複議又是完全合法的，希望貴政府能儘快給予我回復！
為保護申請人的合法權益，鼓勵更多的公民監督政府，請查明有關事實，依法支持申請人的請求！
此致
黃岡市人民政府
申請人：
申請人：________，性別，____年出生，X族，個體工商户，住_______省_______縣_____鎮_____號。
申請人因不服______省_______縣工商管理局吊銷營業執照決定一案，於____年__月__日向_______市工商局申請複議，現請求撤回複議申請。
撤回複議申請的理由
__X年__月__日，______縣工商局以銷售假電錶為理由，以____工字第____號決定書對申請人作出吊銷營業執照的行政處罰。申請人不服，向______市工商局申請行政複議。在申請人提出複議申請後，_______縣工商局委託______縣質量技術監督局對該批電錶作了抽樣鑑定，鑑定結果證明該批電錶為質量合格的真表。______縣工商局認識到自己的行政處罰決定是錯誤的，遂於____年__月__日向申請人作出道歉説明，並於當天將營業執照返還該申請人。鑑於被申請人已正式撤銷了原處罰決定，並已將營業執照返還給申請人，因此特申請撤回複議申請。以上請求，請予以審查決定。
此致
________省______市工商局
申請人：____________
______年_____月_____日
申請人：李xx
性別：男，
民族：漢族，
出生年月日：1952年xx月13日
住址：山西省xx縣xx鎮三元村；
身份證號：xxxxxx
被申請人山西省婁煩縣國土資源管理局，
住所地：婁煩縣城南大街
法定代表人陰建軍，
職務：局長。
複議請求：
撤銷被申請人作出的婁國土資監罰〔20xx〕號土地行政處罰決定書的具體行政行為。
事實和理由：
一、被申請人於20xx年6月5日作出的處罰決定書相對人錯誤。
李某已於1999年3月與離婚，所有夫妻共同財產全部歸韓秀珍所有，處罰決定書相對人應是韓秀珍而不是李某。
二、被申請人作出的處罰決定書，認定申請人佔用林地錯誤。
20xx年縣政府批准申請人取得0。3畝集體建設用地，批准用地之前此地早已沒有林木（政府修路時已將林木全部砍伐完），不屬林地。政府批准申請人取得建設用地，處罰決定書卻認定佔林地，不符合事實。
三、被申請人作出的處罰決定書認定申請人非法佔地不符合事實。
處罰決定書認定申請人於1995年在位於三元村濱河北路邊，澗河一號橋北建房，現實際佔地面積為1003.08平方米（佔地時地類，其中三元村集體建設用地375.62平方米，三元村林地627.46平方米），建築面積355.6平方米，20xx年縣政府批准佔用0.3畝，超佔面積為803.08平方米（佔地時地類，其中三元村集體建設用地175.62平方米，三元村林地627.46平方米），屬非法佔用地，此認定不符合事實。而事實上八十年代初李貴堂和李景生就建了予制板廠，申請人於1997年8月10日購買了此予制板廠，當時訂了契約，並有李建峯代筆，李存懷作證（見證據5、6）。此予制板廠長27米寬21米，共計567平方米。20xx年縣政府批准申請人另取得0。3畝集體建設用地使用證（見證據7），申請人在此建造了房屋（見證據8）。購買予制板廠房屋佔地和批准的0.3畝用地面積已達767平方米，還沒有包括院子佔地，處罰決定書卻認定申請人違法佔地達803.08平方米，違背事實，認定錯誤，依法應予撤銷。
綜上，申請人為維護自己合法權益，依法向貴局申請行政複議，請求貴局支持申請人的複議請求。
此致
申請人
年月日
申請人:__縣__中板廠，住所地:__縣__鎮__號。
負責人:__x,職務:廠長。
被申請人:__縣人事勞動和社會保障局，住所地:
負責人:，職務:局長
申請人因不服被申請人__年12月2日作出的__字[__]__號關於認定__x為因工負傷的決定，現依法提出複議申請。
複議請求:
一、請求複議機關撤銷被申請人作出的x人勞社字[__]__號關於認定__x為因工負傷的決定；
二、請求複議機關依法作出__x的受傷不屬於工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:
一、__x的受傷不符合認定為工傷的條件。
(一)__x並非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時間是不確定的，開機才能開工，開機時間就是生產組工人的工作時間，不開機就不是工作時間。__年10月8日上午__x受傷當時，__x所在的生產組因為機長__x去維修機器，完全關閉了旋切機，並未開工，__x住在廠內，尚處於休息狀態，並不是在工作時間受傷。
(二)__x在廠內受傷並不等同於《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。__x吃住均在廠內，只要他呆在廠內，他的任何受傷都是在廠內，如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學的。
(三)__x受傷並不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動並能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工，任何人不得越崗操作，__x的工作崗位是鋸木，而不是切板，__x剛到申請人廠裏工作20多天，根本就不會操作旋切機，申請人更不會安排__x操作旋切機，__x擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為，其行為不是為了工作，不能創造勞動價值，反而是破壞申請人生產的行為。
2、__x開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的，特別是機長不開機時，生產組根本無法工作，__x在沒有工作安排的情況下，擅自開機的目的顯然不是為了工作，不是為老闆加工木材，完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。
二、被申請人認定__x為因工負傷證據不足，程序嚴重違法，沒有任何事實依據和法律依據。
（一）被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據申請人調查均與__x存在親屬等利害關係，完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據使用。
（二）被申請人未向申請人作任何調查，甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯繫，直到看到被申請人的認定書，申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程序，被申請人僅憑__x等人的一面之詞就輕率認定，是嚴重違反法律規定的。
（三）被申請人在向__x等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行，嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。
綜上所述，__x的受傷並不符合認定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會是自己的過錯造成的，應當自行承擔全部責任，被申請人認定__x為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據，程序嚴重違法，嚴重偏袒__x一方，應當予以撤銷，請求複議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定，支持申請人的全部複議請求。
此致
__縣人民政府
申請人:__縣__中板廠
二oo年月日
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