各位領導，各位老師：
由於本人在校參加晚自習並不能很好的利用，且在此期間還打擾了班上的別的同學，為了讓自己有一個獨立的自習空間和為了不打擾同學，特申請在家中自習。望老師批准。
xx：
本人_________，性別____，徐市中學_____年級____班學生，因_____________________________原因，經家長同意，特申請到校晚自習。在校晚自習期間，本人保證如下：
1、本人在校晚自習的時間從______年____月____日起開始。
2、本人保證在校晚自習期間，嚴格遵守學校的相關作息時間，按時上課，做到不曠課，不遲到，不早退。
3、本人保證嚴格遵守學校制度，並加強自身安全防範。如果在校晚自習期間，出現抽煙、喝酒、賭博、打架等不良現象（由本人主動引起），將取消到校晚自習的申請。
4、本人家長保證遵守學校的要求：承諾每一天晚自習必須接送孩子往返學校，並保證路上的安全。如有意外發生（包括所以產生的糾紛、人身安全、影響學習等）均由本人及本人家長負責，學校不承擔任何職責。
此致
敬禮
申請人：________
家長（監護人）
________年___月___日
尊敬的學校領導：
我是本校---年級--班學生---的家長，鄭重的向學校提出該生在校上晚自習這一申請。因從家到學校不用太長時間，因此不在學校住宿，但孩子在家晚上沒有良好的學習環境，學習時間又沒有足夠的保障，加之家長輔導學生所有學科又有一定的`困難，因此提出在校上晚自習的申請。
家長承諾：保證每晚按時接送孩子上下晚自習，若孩子自行上晚自習，但又沒到校，在校外出任何安全事故，一切事故由家長自已承擔；若孩子有事不能來上自習，家長會和班主任請假。如果未能履行接送孩子上下晚自習，孩子在路上發生意外情況，家長願承擔一切後果，和學校無關。
學生承諾：願服從學校的安排，遵守學校的一切規章制度，若違反，則自願放棄上晚自習的機會。
希望學校能夠批准為謝。(注：上晚自習時間：7：00---9：30)
此致
敬禮！
申請人：baihuawen
__年__月__日
____學政教處：
因本人為外宿生，晚自修上學有諸多不便，現申請晚自修在家自習。本人在家會做好預習、複習，認真完成老師佈置的作業，在家自覺接受監護人的監督，並做到遵紀守法、注意安全，懇請政教處領導批准本人晚自修在家自習！
申請人所在班級：________
申請人簽名：________
監護人意見：________監護人簽名：________
班主任意見：________班主任簽名：________
政教處領導意見：________政教處領導簽名：________
____年____月____日
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