勞動仲裁申請書示例

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正文

第一篇：勞動仲裁申請書示例

請人：xxxx，男，漢族，住廣西

被申請人：xxx集團

住所地：xxxx

法定代表人：xxx

電話：xxx

請求事項：

1、裁令自2014年6月28日至開始，申請人與被申請人存在勞動關係。

2、裁令被申請人依法為申請人補辦各種法定保險種類(即包括養老保險、失業保業、醫療保險及住房公積金)，費用由雙方按法律規定比例承擔，並由被申請人代扣代繳。

3、裁令被申請人支付從2014年6月28日至2014年6月1日在被申請人處工作期間每月的二倍工資共人民幣142014.27元(按廣西2014年廣西人身損害電力、煤氣及水的生產和供應業類賠償標準計算，即年收入36835元，以下皆按該標準計算)，以及工傷期間工資36835元，共計：178945.27元。

4、裁定被申請人支付申請人的醫療費共161970元，住院期間伙食補助費22200元，生活護理費18417.5元，交通食宿費3500元，共計：201487.5元。

5、裁令被申請人支付申請人殘疾器具費110000元，後續治療費250000萬元，精神撫慰金100000元。共計：460000元。

6、裁令被申請人支付申請人一次性傷殘補助金82878.75元，另外，在申請人享受工傷待遇期間，被申請人仍應按月支付申請人傷殘津貼為本人月工資的90%，即2762.63元/每月。

事實與理由

從2014年6月28日開始，申請人的表哥帶着申請人一起到xxx承包的“xxxx國税局住宅小區工地”和“xxxx大學城工程工地”工地工作，申請人的職務是電工。由於xxx是將工程掛靠被申請人名上，申請人與被申請人沒有簽訂勞動合同，但存在事實勞動關係(詳見證據二)。於2014年6月1日，申請人在工作過程中不慎從高處摔下來，頭部被嚴重摔傷，當場昏迷不醒，表哥xxxx立即將申請人送去祟左市人民醫院救治，由表哥向醫生陳述事故有關情況。經該院多次ct、超聲檢查，造成申請人左側額顳項部硬膜大量血腫並腦疝形成，蛛網膜下腔出血，腦積血等。在該院進行開臚手術後，申請人的傷情並未得到很有效治療。後又陸續到北海合浦中醫院、廣西醫科大學第一附屬醫院、北海市人民醫院、南寧市江濱醫院治療，花費醫療費共161970元(絕大多數由表哥及xxx等墊付)，但申請人仍沒有被治癒(詳見證據三)。後經中國殘疾人聯合會、北海市殘疾人聯合會、北海市海城區殘疾人聯合會的認定，申請人構成言語、肢體壹級傷殘的嚴重後果(詳見證據四)，生活完全無法自理，時刻需要家人的照顧，變成無民事行為能力人。

由於申請人失去了基本的語言能力和以前的記憶力。所以，今仍無法將具體的事故發生過程陳述。在表哥向醫院的陳述中：申請人喝酒到凌晨四五點，爬上樹摘芒果摔下所致。但是，表哥卻一方面既不帶家人到工地瞭解情況，也不允許讓家人與其他工人接觸，致使申請人一家至今完全被矇在鼓裏;而另一方面卻又為申請人的治療墊付絕大多數的鉅額醫療費用。因此，從種種跡象表明，表哥所述並非事實真相。因為申請人工作職務是電工，24小時隨時有任務，平時沒有酗酒的惡習。更何況5月31日是星期天，6月1日是星期一還要正常上班工作，申請人不可能喝酒那麼晚。顯然，表哥是刻意隱瞞了事實真相。

綜上所述，申請人正值幹事業、談愛情的黃金年齡，卻因工受傷而造成終身一級殘疾的嚴重後果，申請人一生的幸福將因此而葬送。同時，也給申請人與家人帶來無限的痛苦，這種痛苦將永遠無法消除抹去。申請人的家庭也因此，不僅把家裏所有的積畜都花光，還借出一大筆債，並且申請人日後還要面臨巨大的生活困難。申請人系因工受傷，應享受工傷待遇。申請人多次要求xxx和表哥xxx承擔責任，但均被拒絕。因此，為維護申請人的合法權益，現特具狀向貴委提出仲裁申請，懇請貴委裁定支持申請人的全部仲裁請求。

此致

xxxx勞動爭議仲裁院

申請人：

申請日期：年 月 日

第二篇：勞動仲裁申請書

勞動仲裁申請書

申訴人：袁亮，男，漢族，住址：北京市青塔東里10號院；

身份證號碼：422424197310010015，原北京市大中電器有限公司員工。 被訴人：北京市大中電器有限公司

地址： 北京市海淀區遠大路西口39-1 青清商廈二、三層

法定代表人：張大中董事長

請求事項：

l、裁決被訴人立即支付申訴人元月份獎金4135元，2、3月份待崗工資1280元。

2、裁決被訴人立即支付申訴人相當於兩個月工資的（含獎金，月均5200元）經濟補償金10400元。

3、被訴人承擔本案全部仲裁費用。

事實和理由：

申訴人2014年2月16日入職被訴方，被訴人原為民營企業，公司名稱為北京市大中電器有限公司。2014年4月25日，申訴人與公司簽訂為期一年的《勞動合同》一份，2014年2月16日到期後雖然沒有續簽合同，但是已經構成事實上的勞動關係。由於大中電器進行減員增效，被訴人於2014年元月26日向申訴人下達了待崗通知書，並於當月31日雙方簽訂《待崗協議》。簽約的時間以及合同的相關內容見證據（附件一：《勞動合同》、附件二：《待崗通知》、附件三：《待崗協議》）

《待崗協議》有效期兩個月，於07年3月31日期滿。期滿前（3月31日）申訴人多次與大中電器人力資源總部聯繫，被告知公司無意與申訴人續簽勞動合同，要求申訴人儘快辦理離職手續，並於4月9日將申訴人社會保險等轉出（見附件四：《北京市社會保險關係轉移證明》），被訴人事實上已經解聘申訴人。此時，被訴人尚拖欠申訴人元月份獎金4315元，待崗期間待崗工資1280元未發放，而且拒不給與申訴人應得的經濟補償。

依據《勞動法》第九十八條、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》（勞部發〔１９９４〕４８１號）和《違反〈勞動法〉有關勞動合同規定的賠償辦法》（勞部發〔１９９５〕２２３號）的有關規定。請求裁令被訴人給申訴人：

l、裁決被訴人立即支付申訴人元月份獎金4135元，待崗工資1280元。

2、裁決被訴人支付申訴人相當於兩個月工資的（其中工資月均1200元，獎金月均4000元，合計月均5200元）經濟補償金10400元。

3、被訴人承擔本案仲裁費用。

此致

申訴人

2014年4月日

第三篇：勞動仲裁申請書範本

篇一：勞動仲裁申請書範本

申請人：***，男，漢族，1***年**月**日出生，現住***市***區***路***號。聯繫電話：******。

被申請人：**有限公司，住所地：**市**區***路***號。電話：***。

法定代表人：***職務：***

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元（月平均工資2600元*2）。

二、裁決被訴人向申請人支付20**年6月至201*年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元；。

以上二項合計：***元。

事實與理由：

申請人於****年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20**年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每週工作5天。但事實上，被申請人要求我除每週正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20**年6月至201*年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（20**年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元）為基數計算，20**年6月至201*年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年）未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我於**年**月**日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出瞭解除勞動合同關係，由於被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

***市勞動爭議仲裁委員會

申請人：***（簽名）

**年*月*日

篇二：勞動仲裁申請書

申請人：***，男，住丹江口市六裏坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼**********，聯繫電話。

被申請人：******有限公司******車身廠住所地：

法定代表人：****負責人：****電話：822*****

被申請人：十堰市**勞務有限公司，住所地

法定代表人：***電話：*******

申請仲裁事項：

1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人**年年――2014年社會保險金。

3、請求兩被申請人支付加班費元。

事實及理由：

申請人於**年年2月被十堰****勞務公司派遣到******車身廠工作，201*年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

***勞動仲裁委員會

申請人：***

篇三：勞動爭議仲裁申請書

申訴人：凱，男，漢族，1986年7月19日出生，

身份證號：

住住址：成都市武侯區

通訊方式：

代理人；**，**律師事務所律師

電話：

被訴人：四川建設勞務有限公司（勞務派遣單位）

法定代表人：**職務：總經理

住所地：成都市金牛區

通訊方式：

被訴人：四川**建設工程有限公司（用工單位）

法定代表人：**職務：總經理

住所地：成都市武侯區

電話：

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元（司法鑑定書確認）

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20**年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險）。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22014元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20**年2月致20**年11月的加班工資24000元

事實與理由：

20**年2月*凱應聘到四川**建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2014元，公司承諾一個月後與其簽訂書面勞動合同，入職後公司以種種藉口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20**年3月凱被四川**建設勞務有限公司勞務派遣到四川**建設工程有限公司的項目工地上工作，20**年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，後被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，201*年6月8日被成都市勞動能力鑑定委員會（成勞鑑字[201*]2457號）評定為工傷傷殘9級。201*年5月3日經四川西南司法鑑定中心鑑定確認“被鑑定人*凱後續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關於貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月）。

2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得22014元的賠償（即11月的工資賠償）。

3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

成都市勞動仲裁委員會

申訴人：

201*年7月26日

第四篇：勞動仲裁申請書

勞動仲裁申請書

申 請 人：xxx，女，漢族，1986年6月4日出生，

住址：深圳市橫崗鎮大康村。

電話：13510640286

被申請人：丁豔職務：嘉聯學校園長

住址：深圳市龍崗區橫崗鎮四聯村三嘉聯學校

郵編：518115

電話：0755-28691158 （園長室）

手機：13417526645

e-mail：

傳真：0755-28691012

仲裁請求：

1、請求裁決被申請人向申請人支付9月份拖欠的工資（校外值班補貼50元整+績效工資100元整）以及10月份工資（10月1日-10月27日）

2、請求裁決由被申請人支付所有仲裁費用。

3、請求裁決被申請人向申請人支付違法約定試用期的賠償金。（約定兩次試用期）

4、請求裁決被申請人向申請人支付高於申請人正常工作時間工資的工資報酬：

事實與理由：

2014年9月15日，申請人經錄用進入深圳市龍崗區橫崗鎮四聯村嘉聯學校上班，工作崗位為幼兒教師（配班老師）。當時雙方口頭約定試用期為一個月，（2014年10月中旬簽訂的勞動合同中試用期卻是兩個月），在職期間申請人負責協同主班老師做好學前班一c班的配班工作，可就(本站隆重推薦好範 文網)在申請人上班不到一個星期時，被申請人丁園長卻又安排申請人負責一c與一d兩個班的配班工作。申請人詢問時，丁園長卻聲稱她當時只是説暫時負責一個班……並且申請人在職期間工作的時間遠遠超過勞動法中規定的8個小時，從早晨7:00簽到上班到下午5：30吃飯，之後大多時候開會，經常是8:20左右才下班，況且中間還沒午休時間。作為領導，説話出爾反爾，不按勞動法的規章制度辦事，試問，這樣的領導怎能讓員工信服？

2014年10月20日，（合同中規定是每月15號按時發工資）嘉聯學校發9月份教師工資，當申請人領到工資後發現少發了她的績效工資與值班補貼，丁園長的解釋是下個月補發，可直到現在還沒補發。

2014年10月26日下午四點多，幼兒園放學的時候，申請人韓老師在看班的時候，兩個小孩排隊打鬧，其中一個小孩頭破了，韓老師發現及時，孩子傷口很快就包好了。事發後申請人覺得是自己失職，沒看好孩子，深感自責，開始商議怎樣解決此事，可園長不是冷靜的想辦法解決問題，而是對申請人不依不饒的進行語言攻擊，全盤否定，從事發起她只要見到申請人就是批評，冷言冷語相對，甚至謾罵，……申請人實在承受不了如此重負，就多次找園長談辭職，並且説她願意接受學校的處理，可園長就是找各種藉口不批。

事發的第三天，申請人因精神上受到嚴重的刺激，回家後就病了，一直到11月5日病情好些，去學校協商結算工資的問題，被申請人丁園長卻説學校領導商議的結果是這種情況屬於自動離職，沒工資領。

綜上所述，申訴人根據有關規定，享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。

此致：

廣州省深圳市龍崗區橫崗鎮勞動仲裁委

員會

申請人：xxx

2014年11月9日

附：（《中華人民共和國勞動法》節錄）

（1）：第十九條關於【試用期】期限的規定： 第十九條勞動合同法規定同一用人單位與同一勞動者只能約定一次試用期，如同一用人單位與勞動者約定兩次或兩次以上試用期的，視為違法約定試用期，勞動行政部門可責令改正，違法約定的試用期已經履行的，由用人單位以勞動者試用期滿月工資為標準，按已經履行的超過法定試用期的期間向勞動者支付賠償金。

（2）第三十六條 國家實行勞動者每日工作時間不超過八小時、平均每週工作時間不超過四十四小時的工時制度。

（3）第四十四條 有下列情形之一的，用人單位應當按照下列標準支付高於勞動者正常工作時間工資的工資報酬：

（一）安排勞動者延長工作時間的，支付不低於工資的百分之一百五十的工資報酬；

（4）第八十五條 用人單位有下列情形之一的，由勞動行政部門責令限期支付勞動報酬、加班費或者經濟補償；勞動報酬低於當地最低工資標準的，應當支付其差額部分；逾期不支付的，責令用人單位按應付金額百分之五十以上百分之一百以下的標準向勞動者加付賠償金：

（一）未按照勞動合同的約定或者國家規定及時足額支付勞動者勞動報酬的；

（二）安排加班不支付加班費的；

第五篇：勞動爭議仲裁申請書

勞動爭議仲裁申請書

申訴人：

姓 名

性 別

年 齡

被訴人：

法定代表人：

地址：

請求事項：

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事實和理由：（包括證據和證據來源，證人姓名和住址等情況）：

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此致

勞動爭議仲裁委員會 申訴人（單位）：___________（簽名或蓋章） __________年_______月_________日附：1.副本__________ 份 2.物證__________ 份 3.書證 _________ 份 （第 頁）

説 明

勞動爭議仲裁申訴申請書是當事人向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁時提交的法律文書。填寫此類法律文書時所依據的法律法規主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關於貫徹執行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國企業勞動爭議處理條例》、《勞動仲裁委員會組織規則》等。填寫勞動爭議仲裁申訴申請書文書時應當注意的問題是：

第一，填寫勞動爭議仲裁申訴申請書前應當對有關勞動爭議仲裁的基本知識有所瞭解。根據《中華人民共和國勞動爭議處一條例》規定，勞動爭議是指：

（1）因企業開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動離職發生爭議；

（2）因執行國家有關工資、保險、福利、培訓、勞動保護的規定發生的爭議；

（3）因履行勞動合同發生的爭議，比如勞動合同的變更、解除等；

（4）法律法規規定的其他勞動爭議。

只有在上列幾種情形下，爭議雙方當事人方可填寫勞動爭議仲裁申訴申請書提起仲裁程序如果發生勞動爭議的一方當事人在3人以上，並且有共同理由的，應當推薦代表人進行勞動調解或者仲裁活動。同時，勞動爭議發生後，當事人既可以協商解決，也可以直接申請仲裁。

第二，關於仲裁時效的問題。當事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁，必須在法律規定的期限內提出。但在這個問題上，《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動爭議處理條例》有不同的規定，勞動法規這為勞動爭議發生之日起60日內，而《條例》則規定為6個月。根據勞動部的有關解釋：1995年1月1日前發生的勞動爭議的申訴時效按照《條例》執行；1995年1月1日以後發生的勞動爭議仲裁委員會將不再受理，但是當事人能夠舉出是因為不可抗力或者其他正當的理由除外。

第三，當事人必須向有管轄權的仲裁委員會提起申訴。根據《勞動爭議處理條例》的規定，縣、市、市轄區仲裁區仲裁委員會負責本行政區域內發生的勞動爭議。因此，當事人應當向勞動爭議發生地的仲裁委員會提交申請書。如果發生勞動爭議的企業與職工不在同一個仲裁委員會轄區的，由職工當事人工資關係所在地的仲裁委員會處理。

第四，爭議當事人向仲裁委員會提出申請書時，應當有正本和副本兩份，正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發送給被申訴人，當事人應當按照被申訴人的人數提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達被申訴人。

勞動爭議仲裁申訴申請書應當寫明下列事項：

（1）當事人的姓名、職業、住址、工作單位，企業名稱、地址和法定代表人姓名、職務；申訴人是職工的，"姓名"一欄應寫明本人的姓名，申訴人是單位的，"姓名"一欄可以不填。

（2）申請仲裁的事實和理由。填寫此項時要做到簡明扼要，一目瞭然。

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