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法治醫院建設基本標準

欄目: 衞生防疫公文 / 發佈於: / 人氣:2.97W

項目	具體事項	執業標準	相關依據
一、組織領導	組織建立	成立院長為組長的法治建設工作領導機構，並設立法治建設工作辦公室，負責制定推進法治建設的具體辦法和配套措施、落實階段性部署和年度工作任務，並對工作進行考核。按照法律法規規定成立相關醫院管理委員會。	《醫療機構管理條例》及其實施細則《執業醫師法》《護士條例》《傳染病防治法》《消毒管理辦法》《醫療事故處理條例》《醫療廢物管理條例》《人類輔助生殖技術管理辦法》《人體器官移植條例》《產前診斷管理辦法》及相關配套文件《醫療機構臨牀用血管理辦法（試行）》《全國醫院工作條例》《醫療機構基本標準》《醫院工作制度》《中醫醫院工作制度（試行）》《醫院工作制度的補充規定（試行）》《醫院工作人員職責》《中醫醫院工作人員職責（試行）》《婦幼保健專業機構各級管理人員和技術人員職責》《全國醫療機構衞生應急工作規範（試行）》
	組織建立	院長對法治建設工作全面負責；分管副院長負責分管部門的有關工作，並對院長負責；各業務科室負責科室具體的工作，並對院長和分管副院長負責；各崗位的工作人員承擔具體的工作，並對本部門的領導負責。
	組織運行	法治建設辦公室、委員會等按規定履行相應職責，有工作記錄。
二、法治宣傳教育	領導幹部學法	建立健全中心組學法培訓制度，並認真組織落實。
	工作人員培訓	有全年、專項培訓計劃，有組織實施部門，有課件、試卷、簽到簿等相關記錄。
	社會普法宣傳	結合各類衞生計生紀念日，開展衞生計生法規社會宣傳。
三、制度建立與落實	醫院管理制度建立	制定統一的工作制度，內容齊全，彙編成冊。
		工作制度內容符合現行法律法規要求。
		制定有相關方面的應急預案。
		醫院各崗位制定有人員崗位職責。
	科室管理制度建立	科室有符合需要的規章制度、技術操作規範、崗位職責。
	科室管理制度建立	科室規章制度內容符合法律法規要求，技術操作規範國家認可。
	管理制度落實	各有關部門能夠遵守醫院各項規章制度，按要求落實，人員執業行為符合相關崗位責任制要求。
	管理制度落實	醫院對制度落實有相關監督措施。
四、科學民主依法決策機制（公立醫療機構）	重大行政決策徵求羣眾意見	重大決策涉及相關行政機關職能，按規定徵求相關行政機關的意見；重大決策涉及面廣或者與公民、法人和其他組織密切相關的，按規定採取公示、調查、座談、聽證等方式公開徵求意見。	《全面推進依法行政實施綱要》《法治政府建設實施綱要（2015-2020）》《湖北省人民政府重大決策程序規定（試行）》
	重大行政決策合法性審查	重大決策事項全部經法制工作機構合法性審查。
	重大行政決策集體決定	重大決策事項經決策機關負責人集體討論決定。
	實行行政決策糾錯和過錯責任追究	無超越法定權限作出決策的事項；一旦發現，嚴格過錯責任追究。
五、執業登記與監督檔案管理	執業登記管理	《醫療機構執業許可證》懸掛在明顯處所。	《醫療機構管理條例》及其實施細則《醫療機構校驗管理辦法（試行）》《放射診療管理規定》《母嬰保健專項技術服務許可及人員資格管理辦法》《人類輔助生殖技術管理辦法》《關於統一使用醫療機構註冊聯網管理系統的通知》（衞辦醫政發[2010]166號）
		《醫療機構執業許可證》、《放射診療許可證》、《母嬰保健技術服務執業許可證》等執業登記證件副本專人管理，按期校驗、換證並及時變更。
		執業登記證件、醫療機構名稱不得轉讓、出借、買賣。
		配備《醫療機構註冊聯網系統》，內容上報及時準確。
	依法執業檔案	建立醫療機構依法執業檔案,每年一檔,每年兩次自查。
	依法執業檔案	依法執業檔案內容符合要求, 有自查存檔表，並填寫檢查結果和整改情況
	會診管理	嚴格執行醫院內部會診規定，會診時限符合要求；嚴格執行醫師外出會診規定，相關手續、程序齊全。	《醫師外出會診管理暫行規定》《執業醫師法》《護士條例》《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《廣告法》《醫療廣告管理辦法》
六、機構和人員執業資質管理	機構執業範圍	醫療機構實際開展診療科目、牀位數等與執業許可證登記項目一致。
	機構執業範圍	醫療機構分支機構或醫療延伸點執業資質合法。
	執業規模	開展牀位數與登記牀位數基本一致。
	名稱使用	按規定使用醫療機構名稱，內設業務科室名稱規範。
	執業人員管理	執業人員按相關法規取得相應資質，並在註冊範圍內開展執業活動。
	醫療證明出具	醫師必須親自診查方能出具疾病診斷書、健康證明書、死亡證明文件，必須親自接產，方能出具出生證明、死產報告書。
	醫療廣告發布	發佈醫療廣告必須取得《醫療廣告審查證明》，廣告內容應符合相關規定。
七、病歷管理	規章制度	建立病歷管理制度，並抓好落實。	《醫療機構病歷管理規定》《病歷書寫基本規範》《手術安全核查制度》《醫療器械臨牀使用安全管理規範（試行）》《電子病歷基本規範（試行）》
	病歷書寫	病案首頁要按照《衞生部關於修訂下發住院病案首頁的通知》的規定書寫。
		病歷應由相應醫務人員簽名，無資質人員不得簽名。
		病歷書寫要文字工整，字跡清晰。病歷修改應符合要求，並由修改醫師簽名，註明修改日期。
		不得私自塗改病歷，不得偽造病歷。
		相關知情同意書齊全，並經符合條件人員（患者或家屬）簽字。
		手術病歷符合相關要求，按時書寫病程記錄。
		《手術安全核查表》的填寫、管理符合相關規定。
		臨牀使用的大型醫用設備、植入與介入類醫療器械名稱、關鍵性技術參數及唯一性標示信息應當記錄入病例中。
	電子病歷管理	電子病歷建立、管理、實施應符合《電子病歷基本規範（試行）》要求。
八、處方管理	印製書寫	處方應按照規定標準和格式印製。	《處方管理辦法》
	印製書寫	處方書寫應符合處方書寫基本規則。
	處方開具	處方由在本機構取得處方權的醫師開具。無相應處方權人員不得開具處方。
		試用期人員和進修醫師開具的處方應符合要求。
		醫療機構應制定藥品處方集。購進藥品應符合相應要求。
		醫師應按要求開具處方，使用藥品名稱和劑量應符合要求。
		利用計算機開具普通處方，必須打印紙質處方，格式應與手寫處方一致，並由相應醫師簽名。
	處方調劑	處方調劑藥學人員工作應取得相應資格。藥師和藥士分工符合要求。
		藥師應按照規定調劑處方，必須做到“四查十對”，並簽章。
		藥師應按要求對處方用藥適宜性進行審核，不得調劑不適宜或不合法的處方。
	監督管理	醫療機構應建立處方點評制度，填寫處方評價表。
		處方保存期限符合要求。
		醫療機構對取得處方權的醫師和處方調劑資格的藥師留樣備查。
九、麻醉和精神藥品管理	管理組織和人員	醫療機構應取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑑卡。	《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》《處方管理辦法》
		醫療機構應當建立麻醉、精神藥品管理組織，指定專職人員負責。
		建立健全並執行各類規章制度，制定崗位人員職責，定期組織檢查，做好檢查記錄。
		開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方的醫師、藥師，必須經過培訓、並考核合格，取得處方資格。
	採購、儲存	入庫驗收應雙人簽字，專簿記錄。
	採購、儲存	儲存實行專人負責、專庫（櫃）加鎖，建立專用帳冊，進出逐筆記錄。
	使用及安全管理	麻醉、精神藥品庫必須配備保險櫃，門、窗有防盜設施。其它使用存放麻醉藥品、第一類精神藥品處應當配備必要的防盜設施。
		建立麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑交回制度，要專人負責、監督銷燬，做好記錄。
		麻醉藥品、第一類精神藥品用法和用量符合相關要求。
	處方管理	對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記，專用帳冊的保存應當在藥品有效期滿後不少於2年。
		首診醫師應親診長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者，按要求建立相應病歷，簽署知情同意書。
		藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。
		麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。
		處方的調配人、核對人應當仔細核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名並進行登記。
十、含興奮劑藥品管理	管理組織	確定專門部門和專職人員負責含興奮劑藥品管理。	《反興奮劑條例》《衞生部辦公廳關於加強醫療機構含興奮劑藥品使用管理的通知（衞辦醫發[2008]61號）》
十、含興奮劑藥品管理	使用管理	含興奮劑藥品處方由執業醫師開具，處方應保存2年。運動員接受醫療診斷確需使用含此類禁用物質的藥品的，應當告知其藥品性質和使用後果。	《反興奮劑條例》《衞生部辦公廳關於加強醫療機構含興奮劑藥品使用管理的通知（衞辦醫發[2008]61號）》
十一、臨牀試驗室管理	機構和人員資質	按照核定科目設定臨牀檢驗項目，不得超範圍開展臨牀檢驗服務。	《病原微生物實驗室生物安全管理條例》《醫療機構臨牀試驗室管理辦法》《人間傳染的病原微生物名錄》《全國臨牀檢驗操作規程》（第四版）《湖北省病原微生物實驗室生物安全管理辦法》
		實驗室生物安全第一責任人明確，有專人負責監督檢查，二級以上醫療機構實驗室負責人經過省級培訓。
		有合法有效的“湖北省病原微生物實驗室及實驗活動備案證明”。
		成立實驗室生物安全管理委員會，有專門部門或人員負責實驗室感染預防控制工作，檢查實施情況。
		實驗室專業技術人員具有相應專業學歷和任職資格，並通過生物安全培訓且考核合格。
	科室設置和管理制度	實驗室應集中設置，統一管理。在入口處標示國際通用生物危險標示和生物安全實驗室級別標誌。
		人員、場所、設備、設施等條件應與其工作任務相適應。有門禁系統，功能分區明確，流程合理。
		規章制度完善，操作規程健全，相關質量保證、生物安全措施和應急預案齊全，並得到落實。
	執業和生物安全管理	嚴格按照《全國臨牀檢驗操作規程》（第四版）規定進行檢驗。
		檢驗報告內容符合要求，並有符合條件的執業醫師開具。
		按照要求開展室內質控、室間質評等質量控制措施。按要求建立質量管理記錄。
		按照要求加強實驗室生物安全管理，應達到相應防護級別，建築設計應與級別相適應。從事的病原微生物實驗活動與生物安全防護水平相適應，並符合《人間傳染的病原微生物名錄》的有關規定。
		實驗室工作人員應配備生物安全櫃、洗眼器、合法有效的消毒劑、空氣消毒設施、壓力蒸汽滅菌器等必要安全設備和防護用品，並進行崗前安全教育，每年進行生物安全防護知識培訓。
		菌（毒）種和樣本採集、保存、使用、運輸和銷燬符合要求並有記錄，有2名以上人員負責均（毒）種管理，有專櫃保藏菌（毒）種。
		使用的消毒劑、消毒器械符合要求，按規定開展消毒效果檢測並有記錄。
		廢棄的培養基、組織、體液、標本等廢棄物運出實驗室前就地進行消毒滅活，醫療廢物處置符合要求。
十二、臨牀用血管理	組織管理	制定臨牀用血安全管理制度。	《醫療機構臨牀用血管理辦法（試行）》《臨牀輸血技術規範》《湖北省醫療機構臨牀輸血科室建設與管理規範》
		二級以上醫院必須設立獨立的輸血科。房屋設施、儀器設備、人員配置、規章制度符合相關要求。
		二級以上醫院成立輸血管理委員會，二級以下成立輸血管理領導小組
	使用管理	血液交接登記完整規範，交叉配血進行復核並記錄完整。
		醫患雙方要簽署輸血治療同意書。
		按規定留取血樣和血袋並按規定條件進行保存，無擅自採血現象。
	血液貯存	有專用血庫、專用儲血冰箱，不同血型血液分別存放，血漿儲存符合規定。
	消毒及監測	儲血冰箱每週進行消毒一次。儲血冰箱每月進行一次空氣培養，結果合格。
	消毒及監測	儲血冰箱開展温度監測，並記錄。
十三、人類輔助生殖技術	技術准入	批准正式運行並在《醫療機構執業許可證》上登記。	《人類輔助生殖技術管理辦法》《人類精子庫管理辦法》《衞生部關於修訂人類輔助生殖技術與人類精子庫相關技術規範、基本標準和倫理原則的通知》（衞科教發〔2003〕176號
	技術准入	批准試運行並在有效期限內。
	人員資質	從業人員符合《人類輔助生殖技術規範》的要求，並在國家衞計委批准的培訓機構進行培訓。
		臨牀執業醫師為婦產科專業，同時配備泌尿男科專職醫師
		對實施人類輔助生殖技術的人員進行醫學業務和倫理學知識的培訓併到國家衞計委批准培訓機構進行培訓，並保留相應記錄。
	硬件條件	場所、設備、設施符合相關要求
	組織制度建立	成立符合要求的生殖醫學倫理委員會，制定生殖醫學倫理委員會工作制度、倫理討論制度、隨訪制度，並有落實記錄。
	執業情況	在批准範圍內開展專項技術。
		建立健全技術檔案管理制度並抓好落實，醫療技術檔案和法律文書保存符合要求。
		遵循知情同意原則，並簽署知情同意書。
		對實施人類輔助生殖技術的人員進行醫學業務和倫理學知識的培訓。
		不得實施代孕技術，不得買賣配子、合子、胚胎。
		有專用輔助生殖技術病歷（人工授精病歷、體外助孕病歷），遵循知情同意原則，並簽署知情同意書、多胎妊娠減胎術同意書等。輔助生殖技術病歷內容完善、符合要求。
		嚴格掌握輔助生殖技術的適應症、禁忌症促排卵藥物使用得當（指徵、用量）各技術指標達到《人類輔助生殖技術規範》要求
		使用供精精液應與國家衞計委批准的人類精子庫簽訂供精協議並索取精子檢驗合格證明，無私自採精。
		不得進行性別選擇。
十四、母嬰保健技術	機構及人員資質	必須取得有效的《母嬰保健技術服務執業許可證》。	《母嬰保健法》《母嬰保健法實施辦法》《母嬰保健專項技術服務許可及人員資質管理辦法》《產前診斷技術管理辦法》
	機構及人員資質	從業人員取得有效的《母嬰保健技術考核合格證》。
	執業情況	不得使用技術手段進行非醫學需要的性別鑑定或終止妊娠手術。
		開展項目與許可項目相符。（婚前醫學檢查、產前診斷、遺傳病診斷、助產技術、結紮手術、終止妊娠手術）
		從事產前診斷的衞生技術人員必須符合《產前診斷技術管理辦法》的相關要求。
		母嬰保健機構和人員必須符合《母嬰保健專項技術服務基本標準》的有關規定。
	報告制度	制定並落實孕產婦死亡、嬰兒死亡和新生兒出生缺陷檢測、報告制度。
十五、性病診療	機構及人員資質	必須經衞生行政部門許可，並在《醫療機構執業許可證》核准登記。	《醫療機構管理條例》《性病防治管理辦法》《性病服務管理暫行辦法》
		從事性病診療的專業技術人員（包括醫療、檢驗人員）經過專業培訓並考核合格。
		主診醫生必須從事性病診療專業工作五年以上。
	科室設置	科室設置符合相關標準。
	執業情況	檢測方法符合相關要求。
		實驗室診斷試劑符合相關規定並在有效期內。
		檢驗結果必須真實可靠。
		疫情報告及時率、無瞞報、緩報、漏報，疫情報告卡完整率符合要求。
十六、器官移植技術	執業資質	取得專項技術批准文件，並在《醫療機構執業許可證》登記註冊。	《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例》《人體器官移植條例》《衞生部關於規範活體器官移植的若干規定》（衞醫管發〔2009〕126號）
	器官捐獻	不得以任何形式買賣人體器官，不得從事與買賣人體器官有關的活動。
		不得強迫、欺騙或者利誘他人捐獻人體器官。
		不得摘取未滿18週歲公民的活體器官用於移植。
		活體器官的接受人限於活體器官捐獻人的配偶、直系血親或者三代以內旁系血親，或者有證據證明與活體器官捐獻人存在因幫扶等形成親情關係的人員。
	器官移植	有與從事人體器官移植相適應的執業醫師和其他醫務人員。
		有滿足人體器官移植所需要的設備、設施。
		有由醫學、法學、倫理學等方面專家組成的人體器官移植技術臨牀應用與倫理委員會，該委員會中從事人體器官移植的醫學專家不超過委員人數的1/4。
		有完善的人體器官移植質量監控等管理制度。
		醫療機構及其醫務人員從事人體器官移植，應當遵守倫理原則和人體器官移植技術管理規範。
		實施人體器官移植手術的醫療機構及其醫務人員應當對人體器官捐獻人進行醫學檢查，對接受人因人體器官移植感染疾病的風險進行評估，並採取措施，降低風險。
		人體器官移植技術臨牀應用與倫理委員會不同意摘取人體器官的，醫療機構不得做出摘取人體器官的決定，醫務人員不得摘取人體器官。
		申請人體器官移植手術患者的排序，應當符合醫療需要，遵循公平、公正和公開的原則。
		從事人體器官移植的醫務人員應當對人體器官捐獻人、接受人和申請人體器官移植手術的患者的個人資料保密。
	其他	完成活體器官摘取和器官移植手術後，負責活體器官移植的醫務人員應當在72小時內向倫理委員會提交手術報告；按照要求向相應的移植數據中心上報人體器官移植數據。
	其他	從事活體器官移植的醫療機構應當保存活體器官捐獻人的醫學資料，並定期對其隨訪。
十七、醫療美容科	執業資質	必須經衞生行政部門許可，並在《醫療機構執業許可證》核准登記。	《醫療美容服務管理辦法》《美容醫療機構、醫療美容科（室）基本標準（試行）》
		主診醫師符合《執業醫師法》、《醫療美容服務管理辦法》相關要求，並取得主診醫師資格。
		護理工作人員符合《護士條例》、《醫療美容服務管理辦法》相關要求。
	科室設置	科室設置符合《美容醫療機構、醫療美容科（室）基本標準（試行）》，各室獨立，遠離傳染病診療區。
	執業情況	開展的醫療美容項目必須與許可項目相符，符合分級管理原則。
		按要求制定各種規章制度和技術規範。
		實行主診醫師負責制，主診醫師執業範圍與許可二級科目相一致。
		實施治療前實行書面告知並簽字。
十八、病理科	執業資質	必須經衞生行政部門許可，並在《醫療機構執業許可證》核准登記。	《病理科建設與管理指南（試行）》
	科室管理	獨立設科，科室負責人符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求。
		科室規章制度、技術操作規程、各類人員職責健全並落實到位，工作室整潔。
		人員配備比例符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求。
	從業人員任職資格	發病理診斷報告（包括細胞學、骨髓活檢、腎活檢、皮膚病理等）者必須取得執業醫師資格並具備初級以上病理學專業技術職務任職資格。經過病理診斷專業知識培訓或專科進修學習。
	從業人員任職資格	技術人員：中專以上學歷。
	執業條件	應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。
	質量控制	資料（包括病理標本、送檢單、切片、臘塊）完整，管理有序。
		應當對開展的各種技術或檢測項目進行室內質量控制。
		有必要的借片制度和手續。
十九、急診科	執業資質	必須經衞生行政部門許可，並在《醫療機構執業許可證》核准登記。	《急診科建設與管理指南（試行）》
	科室設置	場所、設施、設備、佈局等符合《急診科建設與管理指南（試行）》設置要求。
	人員配備	應當有固定的急診醫師、急診護士，且不少於在崗醫師、護士的75%，梯隊結構合理。
		急診醫師、護士應當具有3年以上臨牀工作經驗，經規範化培訓合格
		科室主任、護士長條件符合《急診科建設與管理指南（試行）》要求。
	科室管理	符合《急診科建設與管理指南（試行）》要求。
二十、重症醫學科	執業資質	必須經衞生行政部門許可，並在《醫療機構執業許可證》核准登記。	《重症醫學科建設與管理指南（試行）》《衞生部關於在<醫療機構診療科目名錄>中增加“重症醫學科”診療科目的通知》（衞醫政發[2009]9號）
	科室設置	場所設施設備、佈局等符合《重症醫學科建設與管理指南（試行）》設置要求。
	人員配備	應當有固定的醫師、護士，醫師、護士與牀位比符合規定，梯隊結構合理。
		重症醫學科醫師執業範圍符合規定，科室主任、護士長任職條件符合要求。
		醫護人員基本技能掌握與考核、規範化培訓符合規定。
	科室管理	質量管理、醫院感染管理符合《重症醫學科建設與管理指南（試行）》要求。
二十一、血液透析室	執業資質	必須經衞生行政部門許可，並在《醫療機構執業許可證》核准登記。	《血液透析室管理規範》《醫療機構血液透析室基本標準（試行）》
	科室設置	場所、設施、設備、佈局等符合《醫療機構血液透析室基本標準（試行）》設置要求。
	人員配備	血液透析室的負責人和護士長（護理組長）必須符合《血液透析室管理規範》要求。
		衞生技術人員的配備應符合《醫療機構血液透析室基本標準（試行）》要求。
		血液透析室的工作人員的職業安全防護和健康管理
	科室管理	符合《醫療機構血液透析室管理規範》要求。
	規章制度	建立質量管理體系、制定各項規章制度、人員崗位職責、相關診療技術規範和操作流程
二十二、戒毒科	規章制度	制定相關的各項規章制度、人員崗位職責、操作規程，併成冊可用。	《戒毒醫療服務管理暫行辦法》《醫療機構戒毒治療科基本標準（試行）》《戒毒醫院基本標準（試行）》
	機構資質	未經省級衞生行政部門批准取得戒毒醫療服務資質，不得開展戒毒醫療服務。
	人員配備	人員的配備必須符合《醫療機構戒毒治療科基本標準（試行）》設置要求。
	人員配備	業務負責人必須取得相應資質。
	醫療用房	每牀建築面積、淨使用面積等應符合《醫療機構戒毒治療科基本標準（試行）》要求。
	設備設施	必須按照《醫療機構戒毒治療科基本標準（試行）》標準配置。
	科室設置	科室設置必須符合《醫療機構戒毒治療科基本標準（試行）》設置要求。
	醫療服務	按照規定建立戒毒人員醫療檔案。
二十三、新生兒病室管理	設置條件	二級以上綜合醫院應當在兒科病房內設置新生兒病室。	《新生兒病室建設與管理指南（試行）》
		佈局、流程合理。
		設施、設備符合要求。
		設置在相對獨立的區域，接近新生兒重症監護病房。
	單元牀面積	無陪護病室每牀淨使用面積不少於3平方米，牀間距不小於1米。
	單元牀面積	有陪護病室應當一患一房，淨使用面積不低於12平方米。
	人員要求	醫師人數與牀位數之比應當為0.3:1以上。
		護士人數與牀位數之比應當為0.6:1以上。
		新生兒病室可根據實際需要配置其他輔助人員，經過培訓並考核合格
		配奶間工作人員應當經過消毒技術培訓且符合國家相關規定。
	消毒隔離措施	器械、器具及物品需達到相應感染學標準要求。
二十四、心血管疾病介入診療管理	執業資質	取得心血管介入專項技術批准文件，並在《醫療機構執業許可證》登記註冊。	《心血管疾病介入診療技術管理規範（2011年版）》
	基本要求	醫療機構開展心血管疾病介入診療技術應當與其功能、任務相適應。
	基本要求	有衞生行政部門核准登記的心血管內科、心臟大血管外科或者胸外科的診療科目,有血管造影室和重症監護室，並符合放射工作相關要求（見二十五）。
	人員要求	心血管疾病介入診療醫師需取得《醫師資格證書》、《醫師執業證書》,執業範圍為內科專業或者外科專業；有5年以上心血管疾病臨牀診療工作經驗,具有主治醫師以上專業技術職務任職資格；經過衞生部認定的心血管疾病介入診療技術培訓基地系統培訓並考核合格；經2名以上具有心血管疾病介入診療技術資質且具有主任醫師專業技術職務任職資格的醫師推薦,其中至少1名為外院醫師。
	人員要求	專業護士及其他技術人員需經過心血管疾病介入診療技術相關專業系統培訓並考核合格。
	技術管理要求	嚴格遵守心血管疾病介入診療技術操作規範和診療指南。
	培訓	擬從事心血管疾病介入診療的醫師應當接受至少1年的系統培訓。
	培訓	培訓內容及教材符合要求。
二十五、放射工作	機構資質	必須取得《放射診療許可證》及相應的醫學影像科診療科目。	《職業病防治法》《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》《放射診療管理規定》《放射工作人員職業健康管理辦法》
	執業管理	《放射診療許可證》必須與《醫療機構執業許可證》同時校驗，並在許可範圍內開展業務工作。
		必須具有符合國家相關標準和規定的放射診療場所和配套設施。
		必須成立自主管理機構，具有質量控制與安全防護專（兼）職管理人員和管理制度，並配備必要的防護用品和檢測儀器。
		產生放射性廢氣、廢液、固體廢物的，必須具有確保放射性廢氣、廢物、固體廢物達標排放的處理能力或者可行的處理方案。
		具有放射事件應急處理預案。
		從事放射治療、核醫學、介入放射學、X射線影像診斷的人員必須符合《放射診療管理規定》的要求。
		放射診療人員應進行個人劑量監測、職業健康檢查，參加專業級防護知識培訓，辦理放射《工作人員證》，並建立個人劑量、職業健康教育培訓檔案。
		必須配備符合要求的工作人員、受檢者個人防護用品。
	工作場所情況	放射診療工作場所的入口處及控制區入口處，設有電離輻射警告標志，裝有放射性同位素和放射性廢物的設備、容器，設有電離輻射標誌，放射機房需設置機械通風裝置。新建、擴建、改建放射診療建設項目需經衞生計生行政部門衞生審查。
	工作場所情況	對工作場所及相關設備必須按照國家規定經有資質的放射衞生技術服務機構進行放射防護及狀態檢測，檢測報告完整規範。
二十六、醫療器械臨牀使用安全管理	制度體系	二級以上醫院須設立醫療器械臨牀使用安全管理委員會。	《醫療器械臨牀使用安全管理規範（試行）》
		建立醫療器械臨牀使用安全管理制度。
		建立採購論證、技術評估、採購管理制度、評價制度、日常管理監測制度、制定安裝、驗收、使用中的制度與規範、預防性維護方案、風險評估、重要設備的應急備用方案。
	人員配備	相關技術人員應具備相應資質，並定期進行考核，建立培訓檔案。
	使用管理	對醫療器械進行唯一性標識，並保存標籤、説明書等原始資料。
	使用管理	醫療器械保障全過程及其結果應記錄並存入醫療器械信息檔案。
二十七、病原微生物實驗室管理	實驗資格	三級、四級實驗室通過國家認可取得相應級別的生物安全實驗室證書，從事高致病性病原微生物實驗活動，按規定取得從事高致病性病原微生物實驗活動資格證書。	《病原微生物實驗室生物安全管理條例》《中華人民共和國環境影響評價法》
	實驗資格	實驗室根據級別不同，向相關部門予以備案。
	工作制度	按規定建立健全規章制度、應急預案，感染應急處置預案向相關部門備案。
	實驗活動管理	申報或者接受與高致病性病原微生物有關的科研項目，符合科研需要和生物安全要求，具有相應的生物安全防護水平，並經國務院衞生主管部門同意。
		不同級別的實驗室開展相應的實驗活動並具備相應條件，需要從事某種高致病性病原微生物或者疑似高致病性病原微生物實驗活動的，應當經有關部門批准。實驗活動結果以及工作情況應當向原批准部門報告。
		使用新技術、新方法從事高致病性病原微生物相關實驗活動，符合防止高致病性病原微生物擴散、保證生物安全和操作者人身安全的要求，並經國家病原微生物實驗室生物安全專家委員會論證。
		實驗室的設立單位負責實驗室的生物安全管理，並符合條例要求。
		實驗室建立實驗檔案，從事高致病性病原微生物相關實驗活動的實驗檔案保存期，不少於20年。
		三級、四級實驗室在明顯位置標示生物危險標識和生物安全實驗室級別標誌。
	人員培訓及管理	實驗室負責人為實驗室生物安全的第一責任人。
		實驗室或者實驗室的設立單位每年定期對工作人員進行培訓及考核。
		從事高致病性病原微生物相關實驗活動的實驗室，每半年將培訓、考核其工作人員的情況和實驗室運行情況向有關部門報告。
		從事高致病性病原微生物相關實驗活動應當有2名以上的工作人員共同進行。
		從事高致病性病原微生物相關實驗活動的實驗室，對實驗室工作人員健康監護符合要求。
	感染控制	指定專門的機構或者人員承擔實驗室感染控制工作，定期檢查實驗室的生物安全防護、病原微生物菌（毒）種和樣本保存與使用、安全操作、實驗室排放的廢水和廢氣以及其他廢物處置等規章制度的實施情況。
		實驗室發生高致病性病原微生物泄漏時，實驗室工作人員能按規定採取控制措施並報告。
		發現由於實驗室感染而引起的與高致病性病原微生物相關的傳染病病人、疑似傳染病病人，應當在2小時內報告所在地的縣級人民政府衞生主管部門。
	採集	採集病原微生物樣本應當具備相應的條件。
	採集	採集高致病性病原微生物樣本的工作人員在採集過程中應當防止病原微生物擴散和感染，並對樣本的來源、採集過程和方法等作詳細記錄。
	運輸	運輸高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本，應當具備相應的條件，並由相應部門批准。
	運輸	運輸高致病性病原微生物菌（毒）種或者樣本，應當由不少於2人的專人護送，並採取相應的防護措施。
	儲存	制定嚴格的安全保管制度，建立檔案制度，病原微生物菌（毒）種和樣本儲存專人負責，程序與記錄符合要求。
	儲存	相關實驗活動結束後，應當依照國務院衞生主管部門的規定，及時將病原微生物菌（毒）種和樣本就地銷燬或者送交保藏機構保管。
二十八、傳染病防治管理	工作制度	建立並執行疫情報告管理制度、人員培訓制度、消毒隔離制度、傳染病預檢分診管理制度、醫療廢物處理管理制度、工作人員職業防護管理制度、院內感染管理制度、預防性生物製品管理制度、血液安全管理制度。	《傳染病防治法》《疫情信息報告管理規範》
	疫情報告	有專門部門或者人員承擔傳染病疫情報告。
		門診日誌、傳染病登記本記錄規範、完整。
		傳染病報告卡填寫規範、完整、按規定保存。
		疫情網絡直報系統運轉正常。
		疫情報告及時無漏報、瞞報、緩報。
二十九、醫院感染管理	預防控制措施	執行預檢分診制度，設立感染性疾病科或設立傳染病分診點、標識明確，設置合理，具有消毒隔離條件和必要的防護用品。	《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》《醫院感染管理辦法》《消毒管理辦法》《突發公共衞生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規範》《內鏡清洗消毒技術操作規範》
		有傳染病病例處置工作制度、對不具備收治能力的患者及時轉診。
		成立醫院感染委員會，人員組成符合要求，並按要求履行相應的職責。
		設立獨立的感染管理部門，負責感染預防與控制的管理和業務工作。
		加強醫院感染及相關危險因素監測、感染事件調查。
		加強高危科室消毒隔離措施和各項消毒技術操作規範落實力度。
		開展醫療器械、用品消毒與滅菌效果監測、醫務人員手衞生監測。
		使用的消毒產品、一次性醫療器械進行索證、驗收、登記。
	人員培訓	工作人員接受傳染病防治法律知識、傳染病防治知識和技能、醫院感染、醫療廢物處置相關知識、消毒隔離相關知識培訓。
三十、醫療廢物管理	醫療廢物管理	設置負責醫療廢物管理的監控部門或者專（兼）職人員。	《醫療廢物管理條例》《醫療衞生機構醫療廢物管理辦法》
		按規定分類收集、包裝醫療廢物。
		職業安全防護符合相關要求。
		按要求對醫療廢物進行登記、運輸。
		按要求對醫療廢物進行暫存，醫療廢物暫存處選址合理，設施、設備應達到相關要求要求，警示標識明顯。
		索取集中處置單位經營許可證。
		無非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物。
	污水處理	有污水處理設施(或站)且運轉正常。污水處理應進行消毒效果監測並記錄。
三十一、傳染性嬰兒、胎兒遺體處理	制度建立	醫院有嬰兒、胎兒遺體處置各環節工作規則、崗位職責和工作流程。	《殯葬管理條例》《湖北省殯葬管理辦法》《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》
	制度建立	是否把胎兒遺體、嬰兒遺體納入遺體管理範圍。
	制度落實	婦產科、兒科、手術室、太平間有登記、交接、轉運、存放、處理記錄。
		與家屬有簽訂知情同意書或協議書。
		有暫時存放設備。
		與殯儀館有嬰兒、胎兒遺體處理協議。
		醫療機構和醫務人員未從事以營利性為目的的病亡嬰幼兒屍體處置工作。
	處理措施	對屍體收集、存放、運送全過程進行無害化處理。
	人員防護	工作人員有相應的防護措施。
三十二、醫院設置基本標準符合情況	牀位設置	設置牀位符合標準要求。	《醫療機構基本標準》（試行）》《眼科醫院基本標準（試行）》《婦產醫院基本標準（試行）》《耳鼻喉醫院基本標準（試行）》《骨科醫院基本標準（試行）》《美容醫療機構、醫療美容科（室）基本標準（試行）》《醫院基本標準（試行）》
	科室設置	臨牀科室、醫技科室設置能夠達到最低要求。
	人員配備	衞生技術人員總體配備、醫護與牀位配比等能夠達到標準要求。
		醫師職稱符合標準要求。
		其它人員配備符合要求。
	佈局面積	門診建築面積符合標準要求。
	佈局面積	牀位建築面積和使用面積符合要求。
	設備配備	有符合標準的基本設備、牀單元設備及其他與診療科目相應的設備。
三十三、醫療事故	醫療事故處置	無醫療事故，醫療事故處置規範合理。	《侵權責任法》《醫療事故處理條例》
三十四、出租承包科室及類似違法違規事項	公立醫療機構將科室出租、承包	無合作租賃或變相承包醫院醫技科室、非獨立法人營利性合作項目、大型醫用設備合作分成等違法違規行為	《醫療機構管理條例》及其實施細則衞生部等4部委印發《關於城鎮醫療機構分類管理的實施意見》（衞醫發［2000］233號）衞生部《關於印發嚴厲打擊非法行醫專項整治工作方案的通知》（衞監督發〔2004〕149號）衞生部等7部委印發《關於進一步加強全國打擊非法行醫專項行動的通知》（衞監督發〔2006〕140號）衞生部《關於印發2013—2015年全國高端放射治療設備和內窺鏡手術器械控制系統的配置規劃的通知》（衞規財發〔2013〕12號）國家衞生計生委等六部委印發《進一步整頓醫療秩序打擊非法行醫專項行動方案》（國衞辦監督發〔2013〕25號）國務院辦公廳印發《關於促進社會辦醫加快發展若干政策措施的通知》（國辦發〔2015〕45號）

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