本人XX為XX國小畢業學生，入學時間為X年X月。入學時層交納XX費用，學校開有收據（編號可以看學校的底聯）。現由於本人疏忽將收據遺失，特此聲明。
聲明人：
日期：
XXX公司：
我公司由於×××原因，將XX金收據不慎遺失，收據編號：XXX，收據金額XXX萬元（大寫金額）。
特此證明
XXX公司（壓蓋公司章）
20xx年x月x日
本人/公司___________（證件號：____________）因自身原因將貴公司開具的收據遺失，收據號為___________，金額小寫￥___________元（大寫）___________，開具內容為___________，因該收據已遺失，在此本人聲明作廢並以此遺失聲明辦理相關業務。日後此收據原件出現，貴公司有權拒絕辦理相關業務，由此造成的經濟糾紛與貴公司無關，由本人負責。特此證明！
聲明人簽字並按手印：
電話：
聲明日期：
銷售/售後顧問：
定金三級帳簽字：
銷售/售後經理：
財務經理：
注：將收據記賬聯複印至此頁背面
業主___________房號___________的裝修押金收據條已丟失，票號為___________，金額___________元，交款時間___________年___________月___________日，現已收到退還押金___________元，以後如有收據原件找回，所產生的`經濟糾紛將與___________有限公司無關，特此聲明！
姓名
20xx年x月x日
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